針刺結(jié)合現(xiàn)代康復醫(yī)學治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展

王桂碧

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院(重慶 400037)，E-mail：2271928794@qq.com

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針刺結(jié)合現(xiàn)代康復醫(yī)學治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展

王桂碧

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院(重慶 400037)，E-mail：2271928794@qq.com

摘要：腦卒中后有14%(大腦半球)～71%(腦干)病人伴發(fā)吞咽困難，吞咽障礙是腦卒中最常見而嚴重的并發(fā)癥之一，是一組老年常見病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點，給個人、家庭和社會帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔。大量臨床研究表明，將針刺療法與現(xiàn)代康復醫(yī)學(包括藥物、冰刺激療法、高壓氧干預、康復訓練、電刺激等)相結(jié)合綜合治療腦卒中后吞咽障礙，臨床療效顯著，且明顯優(yōu)于單一的治療方式。目前，在臨床研究上，仍存在不足之處亟待解決。進一步探討規(guī)范化、標準化的治療程序，根據(jù)吞咽障礙特點選擇個體化治療方案，以提高治療腦卒中后吞咽功能障礙的水平，提高生存質(zhì)量和早日回歸社會。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；針刺；現(xiàn)代康復醫(yī)學

吞咽障礙是腦卒中最常見而嚴重的并發(fā)癥之一，腦卒中后有14%(大腦半球)～71%(腦干)[1]病人伴發(fā)吞咽困難，可造成營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂、脫水、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥，嚴重影響了病人的營養(yǎng)攝取、疾病康復及生活質(zhì)量[2]。腦卒中后吞咽障礙已成為臨床研究治療的難點。近幾年來，大量臨床研究表明，采用傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代康復技術(shù)相結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙，取得突破性進展，明顯改善了腦卒中后吞咽障礙，減少合并癥發(fā)生率，降低致殘率、提高其生活能力和質(zhì)量，且優(yōu)于單一方法治療。本研究結(jié)合近年相關(guān)文獻，綜述如下。

1針刺結(jié)合藥物治療

針刺能促進各種神經(jīng)營養(yǎng)素生長因子的表達，促進腦神經(jīng)細胞的發(fā)育、修復、再生，并能促進神經(jīng)干細胞的增生、分化，促進軸突的發(fā)芽、生長和延伸，促進髓鞘的形成[3]，達到構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡的作用。

1.1醒腦開竅針刺法結(jié)合藥物治療石巖麗[4]將120例腦卒中后假性球麻痹(PBP)吞咽障礙病人隨機分為兩組。對照組神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、腦保護、改善微循環(huán)、脫水等藥物治療。治療組在對照組基礎上增加醒腦開竅針刺法治療，取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風池、翳風等穴，結(jié)果顯示治療組總有效率94.11%，對照組總有效率58.82%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

1.2毫針結(jié)合藥物治療朱濤[5]將120 例腦卒中后吞咽功能障礙病人隨機分為兩組。對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎上增加針刺治療，取曲鬢、廉泉、列缺、照海、頭針語言區(qū)等穴，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

1.3頭針結(jié)合藥物治療李子勇等[6]將假性球麻痹病人60例，隨機分為兩組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)用藥，針刺組在對照組的基礎上增加頸夾脊配合頭部運動區(qū)針刺治療，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對照組總有效率50.0%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.4舌針結(jié)合藥物治療黃康柏等[7]將62例急性腦卒中后吞咽障礙病人隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在對照組治療基礎上增加舌針治療，輕柔點刺舌下金津、玉液、舌中、舌中線旁開(0.5～1)cm、舌根及雙側(cè)咽后壁處，不留針，結(jié)果顯示治療組總有效率86.7%，對照組總有效率75.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.5電針結(jié)合藥物治療電針能提高超氧化物歧化酶的活性，使肌體有效地清除自由基，減輕腦組織的損害，促進神經(jīng)遞質(zhì)傳導功能恢復，修復損傷腦組織，同時電針還具有電刺激的作用。呂宏[8]將 378 例腦卒中病人隨機分為兩組，對照組給予降顱壓、溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎上增加電針治療，取水溝、百會、雙側(cè)風池、下極泉、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴，結(jié)果顯示治療組總有效率94.45%，對照組總有效率82.41%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究表明，針刺治療時間愈早，其療效愈好。

2針刺運動療法結(jié)合刺血療法治療

周月凌等[9]將62例腦卒中伴有吞咽障礙病人分兩組。聯(lián)合組采用針刺雙吞咽、康泉、外金津、外玉液等穴位，進針時病人配合吞咽動作，并結(jié)合三棱針點刺金津、玉液穴位出血，1次/周，針刺組只進行針刺運動療法，療程為兩周，每周治療5 d。采用洼田氏飲水試驗評價，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率96.77%，針刺組總有效率87.10%，聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05) 。

3針刺結(jié)合冰刺激療法治療

冰刺激療法是直接對吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌提、軟硬腭、咽喉壁及口腔黏膜與肌肉進行寒冷刺激，能有效提高軟腭和咽部的敏感度[10]，增強吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應的延遲時間，加速吞咽運動的敏感，同時能引起主動收縮可防止吞咽肌群的失用性萎縮[11]，使吞咽反射發(fā)生，進而增加對大腦皮質(zhì)的刺激，使吞咽功能通路重建。由此可見，針刺與冰刺激療法相結(jié)合更有利于疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，促進舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)的功能恢復，加速改善吞咽功能恢復[12]。

3.1穴位針刺結(jié)合冰刺激療法治療郭美芹等[13]將70例腦卒中吞咽障礙病人隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)藥物治療及康復訓練方法，觀察組在對照組基礎上增加冰刺激聯(lián)合穴位針刺治療，采用洼田氏飲水試驗評價，結(jié)果顯示觀察組總有效率88.6%，高于對照組62.9%(P<0.05)。徐莉等[14]將卒中后伴吞咽障礙的60例病人隨機分為兩組，治療組用針灸加咽部冰刺激治療，對照組咽部冰刺激治療，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2項針聯(lián)合冰刺激療法治療方針[15]將60例腦卒中合并吞咽障礙病人隨機分為兩組，均給予常規(guī)治療，治療組增加中藥冰刺激配合項針，取穴：風池、風府、翳明、供血治嗆、吞咽、廉泉、外金津、玉液； 配穴： 太沖、太溪、豐隆、三陰交等穴。對照組增加吞咽康復訓練：唇舌肌運動訓練、深呼吸訓練、進食訓練，采用洼田氏飲水試驗評價，結(jié)果顯示治療組臨床療效痊愈率為43.3%，對照組為10.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4針刺結(jié)合冷熱交替刺激治療

冷熱交替刺激法就是利用肌肉遇冷收縮遇熱舒張的原理，鍛煉肌肉的力量，提高吞咽肌群的敏感性和反應速度，加快吞咽反射的發(fā)生，提高病人對食物的知覺敏感性。何璨[16]將150例腦卒中后吞咽障礙病人隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)舌肌訓練，治療組在常規(guī)護理的基礎上增加冷熱交替刺激的干預和針刺治療。取廉泉、翳風、天突、扶突、金津、玉液、三陰交、豐隆、太沖等穴。結(jié)果顯示治療組總有效率為 86.7%，對照組總有效率為 61.3%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5針刺結(jié)合康復功能訓練治療

康復訓練可以提高神經(jīng)興奮性，通過不斷地向中樞輸入刺激信息，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復能力，同時防止咽部肌肉廢用性萎縮，能最大程度恢復吞咽功能 。董巍等[17]將42例腦卒中后吞咽障礙病人隨機分為兩組，均接受內(nèi)科基礎治療，對照組運用康復訓練技術(shù)，治療組在對照組的基礎上增加針刺治療，取風池、翳明、供血、治嗆、吞咽、廉泉、金津、玉液等穴，康復訓練運用基礎訓練、攝食訓練、低頻電刺激治療，結(jié)果顯示治療組總有效率95.3%，對照組總有效率71.4%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。郭獻春[18]將129例卒中后吞咽功能障礙病人分為3組，康復組采用康復訓練治療(寒冷刺激、吸吮訓練、咳嗽訓練、喉抬高訓練、攝食訓練、門德爾松手法等)、綜合組(采用針刺聯(lián)合康復訓練)、常規(guī)治療組(不采用針刺聯(lián)合康復訓練)，結(jié)果顯示綜合組住院天數(shù)20.5 d，康復組住院天數(shù)29.4 d，常規(guī)組住院天數(shù)38.8 d，綜合組療效明顯優(yōu)于其他兩組治療(P<0.01)。程子輝等[19]采用針刺結(jié)合康復訓練治療腦血管疾病吞咽障礙，改善明顯優(yōu)于中西藥常規(guī)治療 。

6針刺結(jié)合電刺激治療

電刺激治療是目前國內(nèi)治療卒中后吞咽困難(PSD) 應用較廣泛的方法之一，主要有低頻電刺激法和中頻電刺激法。是利用一定的頻率和強度來刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉，持續(xù)的電流刺激能興奮神經(jīng)肌肉組織，促進局部肌肉血液循環(huán)，引起肌肉收縮，達到增強咽部肌力目的[20]。對安放電極處皮膚脫脂處理，電極片放于吞咽肌肉表面，刺激強度不宜過強，一般以病人自覺咽部肌肉有震蕩感為恰當?shù)拇碳姸然蛞陨ψジ袨橐?，以免病人出現(xiàn)不適導致喉部肌肉痙攣[21]。

6.1針刺結(jié)合低頻電刺激治療低頻電療治療采用頻率為(0～1 000)Hz的電流治療疾病。張桂芳等[22]將70例急性腦卒中球麻痹病人分為兩組。對照組給予常規(guī)吞咽治療儀，選取美國Vitalstim5900型便攜式吞咽障礙治療儀給予神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，其刺激參數(shù)為雙向方波，輸出頻率控制(30～80)Hz，1次/日，每次30 min。治療組在對照組基礎上，增加針灸治療，取天柱、啞門和治嗆等穴，結(jié)果治療組總有效率91.4%，對照組總有效率71.4%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。王利春等[23]將120例腦卒中吞咽功能礙病人分為兩組，對照組給予腦血管病常規(guī)藥物治療加針刺治療，聯(lián)合組在對照組的基礎上，且生命體征穩(wěn)定后開始仿生物電刺激吞咽肌群，結(jié)果聯(lián)合組總有效率96.67%，對照組總有效率83.33%(P<0.01)。李莎等[24]將40例腦卒中后口腔期吞咽障礙病人隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)內(nèi)科干預及吞咽訓練，治療組在對照組基礎上增加針刺和頰肌電刺激治療，采用口腔功能評分和洼田飲水試驗評定，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

6.2針刺結(jié)合中頻電刺激治療中頻電療治療采用頻率為1 KHz～100 KHz的電流治療疾病方法。楊潔[25]將腦卒中后吞咽困難病人120例，隨機分為兩組，對照組給予改善循環(huán)、神經(jīng)保護劑和對癥支持治療等藥物，配合常規(guī)吞咽功能訓練，治療組常規(guī)治療基礎上增加吞咽功能障礙中頻電刺激治療儀治療和針刺治療，針刺以通竅利咽為主，化痰通絡、補益腦髓為輔，取穴頸項針結(jié)合舌下針，結(jié)果顯示治療組總有效率96.67%，對照組總有效率83.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

7針刺結(jié)合高壓氧(HBO)治療

高壓氧(HBO)可明顯增加氧在腦組織中的分壓、含量及有效彌散距離，使在一般常壓下氧氣無法到達的組織細胞也能獲得足夠的氧氣供應，缺血區(qū)減少，改善了腦微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)建立，加速受損腦細胞修復，改善腦細胞的功能和活性，并對大腦皮質(zhì)具有興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)作用，加速吞咽反射弧的修復和重建。

孟慶芳等[26]將80例腦卒中早期伴吞咽障礙病人，隨機分為高壓氧組(HBO組)、針刺組、康復訓練組及聯(lián)合治療組，共4組。各組病人均給予常規(guī)藥物治療，在此基礎上HBO組同時輔以高壓氧干預；針刺組輔以針刺天突等穴位；康復訓練組輔以吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀；聯(lián)合治療組則給予HBO、針刺、吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀聯(lián)合治療。進行洼田飲水試驗和吞咽 X線電視透視檢查、評分，結(jié)果各組病人吞咽功能療效存在組間差異(聯(lián)合治療組>康復訓練組>針刺組>HHBO組，P<0.05)。鄧景元等[27]將48例腦卒中后吞咽障礙病人，隨機分為3組，綜合治療組運用針刺、高壓氧；生物反饋治療，生物反饋組運用生物反饋治療；對照組單純采用吞咽訓練治療。3組均根據(jù)病情給予常規(guī)治療，結(jié)果綜合治療組對吞咽功能障礙改善明顯優(yōu)于生物反饋組(P<0.01)，優(yōu)于對照組(P<0.05)。高壓氧聯(lián)合康復訓練和針刺綜合治療腦卒中后早期吞咽障礙具有協(xié)同效應，可進一步提高臨床療效，促進病人吞咽功能恢復。

8綜合療法

張麗華[28]將50例腦卒中后吞咽障礙病人隨機分為兩組，對照組采用吞咽訓練治療，治療組在對照組的基礎上增加肌電生物反饋和針刺治療，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄭藝淑等[29]將60例確診為腦卒中吞咽障礙病人隨機分為兩組，實驗組給予冷刺激、吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀和穴位針刺聯(lián)合的綜合康復治療，對照組給予內(nèi)科常規(guī)治療，實驗組總有效率86.67%，對照組總有效率66.33%(P<0.01)。朱海暴等[30]采用針刺、神經(jīng)肌肉電刺激及吞咽訓練聯(lián)合治療腦卒中病人的吞咽功能障礙，改善明顯優(yōu)于吞咽訓練組優(yōu)于電刺激組(P<0.05)。

9問題與展望

腦卒中后吞咽障礙的治療方式頗多，近年來針刺和現(xiàn)代康復技術(shù)對腦卒中后吞咽障礙的治療發(fā)展很快，尤其將傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代康復技術(shù)相結(jié)合的臨床報道逐年增多，大量的臨床資料表明，傳統(tǒng)醫(yī)學(針刺)與現(xiàn)代醫(yī)學(康復治療)有各自特點，也有極強的互補性，兩者有機結(jié)合促進了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復，溝通了相關(guān)的突觸鏈在運動強化、刺激誘導等方面的作用，修復損傷的神經(jīng)細胞[31]，使吞咽得以改善，提高治療效果，縮短住院日，為病人減輕經(jīng)濟負擔，降低致殘率。但對目前臨床研究而言，仍存在不足之處亟待解決：針刺具體手法缺乏規(guī)范性；診斷標準和療效評價標準缺乏統(tǒng)一性；療效肯定的治療技術(shù)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，及針刺與現(xiàn)代康復技術(shù)相結(jié)合的機制，這也是學術(shù)界探索研究的方向。

對腦卒中后吞咽障礙采用綜合治療效果明顯優(yōu)于單一方法治療，在臨床研究中已被證實和運用。今后更應進一步深化探討規(guī)范化、標準化的治療程序；根據(jù)吞咽障礙特點選擇個體化治療方案，以提高治療腦卒中后吞咽功能障礙的水平，提高生存質(zhì)量，早日回歸社會。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-03-05)

中圖分類號：R743R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.020

文章編號：1672-1349(2016)07-0733-04