陰道血管肌纖維母細胞瘤4例臨床分析

倪姍姍 徐向榮 李芳

陰道血管肌纖維母細胞瘤4例臨床分析

倪姍姍 徐向榮 李芳

血管肌纖維母細胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）是一種少見的良性軟組織腫瘤，多發(fā)生于育齡期女性的外陰部和生殖道，臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診。筆者就2014年12月至2015年8月本院收治的4例陰道AMF進行回顧性分析，以提高醫(yī)護人員對此類腫瘤的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例患者年齡分別為45、42、54和44歲，其中絕經(jīng)1例，未絕經(jīng)3例。1例患者因外院體檢時發(fā)現(xiàn)陰道無痛性贅生物就診，術前診斷為陰道壁贅生物；3例患者因外院體檢時發(fā)現(xiàn)陰道無痛性腫塊就診，術前診斷為陰道壁囊腫。發(fā)現(xiàn)贅生物或腫塊至本院就診時間分別為12、3、0.5和12個月，贅生物或腫塊直徑分別為1.5、2、4和5cm。4例患者均行陰道彩色多普勒超聲檢查，其中2例未提示陰道腫塊；1例陰道前壁低回聲，大小3.9cm×4.2cm×4.1cm，邊界尚清，周邊見少許血流，血流阻力指數(shù)（RI）：0.56；1例陰道后壁低回聲，大小3.9cm×4.2cm×3.6cm，邊界清，內(nèi)見散在血流信號，RI：0.48，進一步行MRI檢查顯示陰道右側后壁實性占位灶，首先考慮陰道后壁肌瘤。

1.2 治療方法 4例患者均行陰道病灶切除術，其中2例行局部浸潤麻醉，1例合并外陰贅生物行硬膜外麻醉，1例合并雙側輸卵管積水行全身麻醉，同時行腹腔鏡下雙側附件切除術。（1）陰道壁贅生物切除術：在陰道贅生物蒂根部周圍注射利多卡因行局部麻醉，用剪刀剪除并完整取出贅生物，用2-0縫線縫合創(chuàng)面。（2）陰道壁囊腫切除術：切開囊腫表面陰道壁，沿著陰道壁囊腫作鈍性+銳性分離，見囊腫與周圍組織界線分明，剝離囊腫過程中保證囊腫不破裂，完整分離出囊腫，術畢陰道內(nèi)填塞2塊PVP紗布來壓迫止血，24～48h后取出。

2 結果

2.1 手術情況 術中出血量分別為5、10、20和150ml，術后住院時間分別為1、2、3和5d，總住院時間分別為2、4、7和7d。3例患者圍手術期應用抗生素48h；1例患者術后有發(fā)熱癥狀，圍手術期應用抗生素72h。術后隨訪時間分別為10、19、14和18個月，隨訪期間均無復發(fā)。

2.2 病理組織學特點 4例陰道病灶病理改變基本相似，腫瘤邊界清楚，由交替分布的細胞密集區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成；腫瘤細胞呈圓形、梭形或上皮樣，無核分裂象；細胞密集區(qū)血管豐富，多為纖細、壁薄、毛細血管樣的小血管；瘤細胞成巢狀、條索狀或小梁狀圍繞血管周圍排列。部分區(qū)域含有豐富的黏液水腫樣、疏松的膠原性間質，間質內(nèi)見少量淋巴細胞、肥大細胞浸潤；腫瘤邊緣夾雜少許脂肪組織。

2.3 免疫組化檢測 本組2例患者因病理組織學特征明顯，故未行免疫組化檢測；其余2例行免疫組化，且免疫表型不完全相同：1例患者雌激素受體（+），孕激素受體（+），平滑肌肌動蛋白（-），肌結蛋白（-），Ki-67（-）；另1例患者CD34（-），肌動蛋白（-），Ki-67（-）。

2.4 診斷 4例患者陰道病變組織病理診斷均為陰道AMF；其中1例陰道AMF合并外陰贅生物，外陰贅生物術后病理診斷為外陰軟纖維瘤。

3 討論

AMF是一種少見的良性軟組織腫瘤，好發(fā)于育齡期女性外陰部及下生殖道，外陰部最為常見，亦可發(fā)生于陰蒂、腹股溝、尿道、輸卵管、腹膜、口底區(qū)、腋窩等部位[1]；男性患者偶有發(fā)生，可位于陰囊、睪丸、精索、腹股溝、肝臟、耳廓、枕后、鼻腔等處[1-2]?；颊叱Ｔ跓o意間發(fā)現(xiàn)，病程從數(shù)月至數(shù)年不等；臨床表現(xiàn)無特殊性，多表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性無蒂腫塊，邊界清楚，質地較軟，一般不超過5cm，但也存在位置隱蔽或未及時治療，被發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑達34cm的報道[1]。本組4例陰道AMF的臨床表現(xiàn)同上述報道相似，均無明顯臨床癥狀和體征，均在體檢時發(fā)現(xiàn)，發(fā)病部位均在陰道，其中1例有蒂部，直徑未超過5cm。

因AMF少見，且無特異性臨床癥狀和體征，術前易被誤診為前庭大腺囊腫、陰道壁囊腫、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管纖維瘤等，一般須手術切除后經(jīng)病理組織學檢查才能明確診斷。本組4例患者術前被誤診為陰道壁囊腫或陰道壁贅生物。目前術前輔助檢查有彩色多普勒超聲、CT和MRI。AMF超聲表現(xiàn)為類圓形、邊界清晰的實質性腫塊，內(nèi)部回聲不均，呈高低相間，CDFI顯示腫塊內(nèi)無或僅少量血流信號[3]；亦有報道超聲CDFI顯示腫塊內(nèi)豐富的血流信號[4]。超聲聲像圖特征反映了病理學特征，腫瘤內(nèi)肌纖維母細胞分布疏密不一，有特征性的密集多細胞區(qū)和疏松水腫的少細胞區(qū)；細胞分布特點表現(xiàn)為高低回聲相間的超聲聲像圖特征；若伴有豐富的血管，多數(shù)為薄壁小血管和毛細血管，CDFI表現(xiàn)為血流信號豐富。CT檢查顯示局限的軟組織密度影，內(nèi)部密度略不均勻或呈現(xiàn)纖維樣的均質密度影，增強后部分腫塊可出現(xiàn)不均勻強化或在對比增強CT中，腫塊出現(xiàn)適度增強[1，5]。MRI檢查可顯示等T1稍長T2信號影，邊界清楚，強化較均勻或不均勻[1]。本組4例患者均行超聲檢查，僅2例提示陰道壁低回聲腫塊，可見對于較小腫塊，超聲檢查靈敏度較低；1例患者MRI檢查顯示陰道右側后壁實性占位灶，首先考慮陰道后壁肌瘤。因此，AMF術前影像學檢查確診率較低，目前仍須經(jīng)穿刺活檢或手術病理檢查確診。

AMF可能由血管周圍具有多向分化潛能的干細胞向肌纖維母細胞分化、增生所致。腫瘤多呈橢圓形或條索狀，邊界清楚，可見包膜或部分包膜，表面光滑或呈分葉狀，切面呈灰白、粉紅、黃白或棕褐色，質軟或韌，部分區(qū)域可呈透明狀或黏凍狀[1，6]。鏡下見腫瘤邊界清楚，肌纖維母細胞分布不均、疏密不一，可見交替分布界限不清的細胞密集區(qū)和細胞稀疏區(qū)，其間富于壁薄血管，呈海綿狀，大多充血，部分管壁纖維化，部分管腔擴張[1，6]。血管周圍圍繞呈巢或束狀排列的瘤細胞，瘤細胞呈卵圓形或梭形，有的瘤細胞呈上皮樣或漿細胞樣。高倍鏡下瘤細胞胞質較豐富，嗜伊紅，核呈卵圓或桿狀，染色質細膩，核分裂象罕見，無細胞異形性。瘤細胞間可見較粗大的膠原纖維分布。細胞稀疏區(qū)呈黏液水腫樣背景，細胞數(shù)量少，呈長梭形，胞質細長，核深染，無核分裂象。間質內(nèi)見少量淋巴細胞、肥大細胞浸潤[6]。少數(shù)腫瘤中含有脂肪組織成分。經(jīng)免疫組化，大多數(shù)患者表達波形蛋白、肌結蛋白，部分表達平滑肌肌動蛋白、CD34；而S-100、細胞角蛋白、上皮膜抗原等多為陰性[1，6]。發(fā)生在女性外陰及宮頸部位的患者，其雌激素受體、孕激素受體均可陽性表達，且發(fā)生于其他部位一般不表達，可能由腫瘤組織內(nèi)干細胞向分化時受周圍組織的分化誘導所致。AMF免疫表型支持瘤細胞具有纖維母細胞與肌纖維母細胞分化的特點，提示女性生殖部位AMF與性激素有關。本組4例患者病理組織學特點與相關文獻報道一致[1，5]，免疫組化結果與文獻報道不盡相同[1，5]，可能與病例數(shù)較少有關。AMF是良性腫瘤，與周圍組織界線清楚，手術容易完整切除腫物，通常預后良好，絕大多數(shù)經(jīng)局部單純切除后無復發(fā)，但術后仍須長期隨訪，以警惕復發(fā)惡變。

AMF需要與以下疾病相鑒別：（1）侵襲性血管黏液瘤（AAM）：兩者鑒別較難，本院曾有過邊界清楚的AAM誤診為AMF的報道，行局部切除術2年后局部復發(fā)[7]。兩者生物學行為不同，AAM是惡性腫瘤，瘤體較大，通常直徑＞5cm，發(fā)生部位較深，主要位于盆腔，界限不清，呈浸潤性生長，局部切除后易復發(fā)；AMF是良性腫瘤，腫瘤較小，通常直徑＜5cm，發(fā)生部位表淺，手術單純切除后不易復發(fā)。鏡下AAM表面光滑，邊界欠清，未見明顯包膜，切面半透明狀，呈灰紅魚肉樣，瘤體質軟，瘤體切面未見明顯出血灶、壞死及囊性變；腫瘤細胞少，呈星狀或梭形，稀疏分布于黏液樣背景中，部分腫瘤細胞核增大伴輕度異形，未見明顯核分裂，瘤體中血管較為豐富，管徑大小不，且可見少量的血栓形成及紅細胞外漏，間質水腫，無AMF的細胞圍繞血管現(xiàn)象和疏密交替分布特征[8-9]。AAM的免疫組化結果多為波形蛋白、肌結蛋白陽性，而AMF多為肌結蛋白陽性[8]。（2）富于細胞性血管纖維瘤（CAF）：兩者均為邊界清楚的淺表性皮下腫塊，好發(fā)于中年婦女，病變最常發(fā)生于外陰和腹股溝陰囊區(qū)，質地韌，切面灰白，大部分有明顯包膜或部分包膜。鏡下CAF腫瘤細胞由梭形間質細胞和豐富血管組成，瘤細胞疏密不一，細胞核小，核分裂象少見，偶見大核、多核細胞，缺乏AMF細胞分布疏密交替特征和瘤細胞圍繞血管現(xiàn)象，腫瘤中含豐富的中小血管，血管壁增厚，玻璃樣變性，間質散在分布粗細不等的膠原纖維索，可有黏液樣變性、水腫[10]。CAF常可見成熟脂肪細胞，尤其是病變周邊部的脂肪細胞具有特征性表現(xiàn)。CAF瘤細胞波形蛋白彌漫強陽性，CD34多數(shù)呈彌散性染色，平滑肌肌動蛋白部分陽性，肌結蛋白多為陰性，S-100陰性[10-11]。CAF局部手術切除后亦無明顯復發(fā)或轉移。（3）淺表性血管黏液瘤（SA）：SA各年齡段均可發(fā)生，多見于40～60歲人群，無明顯性別差異，好發(fā)于軀干、肢體、頭頸部，亦可見于外陰或會陰部；腫瘤位置表淺，瘤體較小，多為1～5cm，偶有超過5cm，典型表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性息肉狀腫瘤；腫瘤界限清楚，主要位于真皮或皮下，呈多結節(jié)狀、分葉狀生長，由寬窄不一的膠原纖維束所分割。病變內(nèi)見大量黏液樣基質和多少不一的膠原纖維，其中可見散在或雜亂排列的形態(tài)溫和的梭形及星芒狀的瘤細胞，胞質少而稀疏，核異型性不明顯，多為單個，偶見核分裂象；間質內(nèi)黏液豐富，可見為數(shù)眾多的中小薄壁血管，缺乏細胞圍繞血管排列的現(xiàn)象[12]；瘤組織中炎細胞散在浸潤，伴有少量的中性粒細胞。免疫組化顯示平滑肌肌動蛋白、肌結蛋白均呈陰性[12]。SA患者外科切除術后可局部復發(fā)，未見遠處轉移和惡變。（4）淺表宮頸陰道肌纖維母細胞瘤（SCVM）：SCVM是發(fā)生于女性陰道和宮頸黏膜下基質內(nèi)的良性間葉性腫瘤。切面灰色、粉紅色或棕褐色，膠凍狀。鏡下見腫瘤位于黏膜下，邊界清楚，無包膜，可見明顯的區(qū)帶現(xiàn)象，位于淺表或周邊區(qū)域內(nèi)的瘤細胞成分較稀疏，可呈條索狀、網(wǎng)格狀、花邊狀或篩孔狀排列，間質呈黏液水腫樣；而位于深部或中心區(qū)域的瘤細胞相對密集，多呈條束、波浪狀排列，與膠原纖維走向一致[13]。瘤細胞多為梭形或星形，胞質紅染，核圓形或橢圓形，異型性不明顯。腫瘤內(nèi)散布壁薄血管，在中央?yún)^(qū)較周邊區(qū)密集，血管周圍沒有細胞聚集現(xiàn)象，血管壁無玻璃樣變性，也無脂肪組織。瘤細胞彌漫性表達肌結蛋白、波形蛋白、雌激素受體、孕激素受體、CD34，不表達平滑肌肌動蛋白和肌特異性肌動蛋白[14]。

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2016-07-18）

（本文編輯：陳丹）

310006 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科（倪姍姍、徐向榮），病理科（李芳）

倪姍姍，E-mail：xiaoshanni08@163.com