中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血患者頑固性腦水腫臨床療效研究

中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血患者頑固性腦水腫臨床療效研究

甘肅省武威市人民醫(yī)院神經(jīng)外科侯曉峰(武威 733000)

提要目的：研究中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血頑固性腦水腫患者的療效。方法：將236例老年腦出血頑固性腦水腫患者隨機分成2組，對照組118例術(shù)后予以20%甘露醇、速尿、高滲鹽水、白蛋白等為主治療，治療組118例在對照組治療基礎(chǔ)上，同時加用中藥治療。治療10~14天為1療程，治療觀察2療程，隨防3個月。結(jié)果：治療后治療組有效率為93.22%，對照組為63.56%，2組比較，差異有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血頑固性腦水腫患者的療效顯著。

關(guān)鍵詞腦出血；老年； 血瘀型；水痰瘀阻型；痰熱腑實型；頑固性腦水腫；中西醫(yī)結(jié)合；活血化瘀利水

中圖分類號：R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

文章編號：號：1007-5615(2015)01-0018-03

腦水腫是腦出血后正常的病理生理過程，腦水腫會導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧從而加重神經(jīng)元損傷，嚴(yán)重者可形成腦疝而死亡，因此，采取有效的臨床治療措施減輕腦水腫、控制顱內(nèi)壓、保持充足的腦灌注壓現(xiàn)已經(jīng)成為腦外科治療的重點，目前國內(nèi)常采用的西醫(yī)治療方法均不十分令人滿意。從中醫(yī)學(xué)的角度結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為[1-2]腦水腫屬中臟腑痰熱蘊蓄腸腑、蒙蔽清竅、神明被擾，主要有神志朦朧，頭痛、偏癱和失語等癥：還有痰濁瘀血聚積、腑腸不通，主要有咳痰、便秘、舌質(zhì)瘀青、苔黃膩、脈弦滑等癥，腦出血約12小時后，患者舌象由紅轉(zhuǎn)黃，則預(yù)示病情加重，而出現(xiàn)意識不清，這是因為，氣滯血瘀，肝火上炎，經(jīng)CT證實，腦水腫的發(fā)生通常出現(xiàn)在腦出血約6小時后，一般通過3~4周治療，大多病癥就會消退，病情逐漸恢復(fù)，也就是說，理論上風(fēng)火痰瘀的病理變化過程大概需要3~4周的時間，而臨床上通過醫(yī)療干預(yù)則可明顯縮短這一時間窗。筆者用中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血后頑固性腦水腫患者118 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2014年8月在武威市醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，共236例，隨機分為2組各118例。其中治療組男82例，女36例；年齡54～82歲；病程2～4周。對照組男80例，女38例；年齡57～82歲；病程2～4周。類型：自發(fā)性腦出血153例，其中開顱術(shù)手術(shù)36例，錐顱手術(shù)80例，非手術(shù)37例；顱腦損傷83例，其中手術(shù)37例，非手術(shù)46例。并對治療組這118例患者的臨床癥狀按中醫(yī)癥候進(jìn)行分類，并經(jīng)治療前后CT證實腦水腫較明顯病例，統(tǒng)計整理資料后進(jìn)行分析，中醫(yī)辨證分為血瘀型60例，水痰瘀阻型40例，痰熱腑實證型18例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦中風(fēng)》腦出血(腦水腫)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3辨證分型(1)血瘀型：意識朦朧，頭痛、煩躁、舌暗紫、脈遲滑等。(2)水痰瘀阻型：神志不清、偏癱、口眼歪斜，舌苔薄黃，脈弦滑等。(3)痰熱腑實證型：高熱、胡言亂語，舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結(jié)或不通、脈弦滑等。

1.4治療方法

1.4.1對照組：術(shù)后予以20%甘露醇125 mL，ivgtt,q12h或q8h，3~7天；速尿20 mg，ivgtt,q12h，2~3天；地塞米松10 mg，ivgtt,qd，3~7天?；?.2%鹽水125 mL ivgtt,q12h；白蛋白10 g，ivgtt，qd，7~14天。

1.4.2治療組：在對照組基礎(chǔ)上予以中醫(yī)分型治療如下。⑴ 活血化瘀法：頭痛、神志淡漠、發(fā)熱，咳嗽，抽搐，面色灰暗，小便不利，便秘，舌灰暗，脈沉等癥時用水牛角2片，白芍15 g， 三七、丹參、熟大黃、天麻、鉤藤、牛膝、地龍、 白芷、膽南星各10 g。⑵ 活血利水法：頭痛、發(fā)熱、氣短而咳、小便不利、水腫、苔白膩、脈浮等癥時用五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓各10 g，桂枝8 g，葛根10 g。頭頂痛、嘔吐、煩躁、氣短、手足逆冷、水腫、苔滑、脈沉弦等癥時用益氣溫陽利水湯：附子、 干姜各10 g， 黃芪30 g，水牛角2片，藁本、延胡索、 桂枝各10 g，炙甘草6 g。神昏、煩躁不安、面色蒼白、氣短、四肢無力、水腫、舌暗、脈澀等癥時用通竅活血利水方：麝香5 g，川牛膝10 g，丹參15 g，黃芪30 g，赤芍、桃仁、益母草、茯苓各10 g。頭目眩暈、面色無華、精神倦怠、四肢乏力、小便不利、舌淡、脈細(xì)弦或細(xì)澀時用活血利水通脈飲：麝香5 g，黃芪30 g，白術(shù)、澤蘭、三七、葛根、澤瀉各10 g。⑶ 化痰通腑法：神志淡漠、煩躁、抽搐、偶咳黃痰、氣促、便結(jié)、舌僵紅、脈滑數(shù)等癥時用醒腦化痰通腑飲：羚角粉、鉤藤、杏仁、 膽南星、大黃、厚樸、石決明、甘草各10 g。合并血瘀時用化痰通腑活血法：牛膝、大黃、芒硝、桃仁、三七、半夏、陳皮、茯苓、膽南星、石菖蒲各10 g。

中臟腑者，給予安宮牛黃丸，臨證加減用天麻鉤藤飲、滌痰湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等豁痰熄風(fēng)。

1.4.3觀察項目：以上病人都監(jiān)測顱內(nèi)壓，觀察出血后第4、7天顱內(nèi)壓及第7、15天腦水腫情況。

2療效觀察

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效。[4](1)臨床治愈：意識完全恢復(fù)，頭痛、偏癱和失語等癥完全消失，血腫完全吸收，水腫完全消退，經(jīng)3月隨訪神經(jīng)功能完全恢復(fù)，無復(fù)發(fā)；(2)臨床療效顯著：意識大部分恢復(fù)，頭痛、偏癱和失語等癥基本消失，或明顯減輕，血腫大部分吸收，水腫基本消退，經(jīng)3月隨訪神經(jīng)功能大部分恢復(fù)；(3)基本有效：意識部分恢復(fù)，頭痛、偏癱和失語癥狀不同程度減輕，血腫部分吸收，水腫部分消退，經(jīng)3月隨訪神經(jīng)功能部分恢復(fù)；(4)基本無效：治療前后頭痛、偏癱和失語等癥狀無改變，血腫大部分未吸收，水腫大部分未消退，經(jīng)3月隨訪神經(jīng)功能大部分未恢復(fù)。

2.2治療結(jié)果治療組顱內(nèi)高壓持續(xù)時間平均為9.5天，明顯優(yōu)于對照組的12.8天，ICP(顱內(nèi)壓)由3.5~5.5 kPa降至2.5~3.0 kPa，72 h后降至正常范圍，鞏固治療3天停用中藥。觀察出血后第4、7天顱內(nèi)壓及第7、15天腦水腫情況，發(fā)現(xiàn)出血后治療組第4、7天顱內(nèi)壓都明顯低于對照組(P<0.05)，而對照組至7天后才明顯降低。

經(jīng)CT證實腦出血后第7天重度腦水腫比率治療組明顯低于對照組(P<0.05)，第14天腦水腫消退比率治療組均明顯高于對照組(P<0.01)。CT示血腫完全和大部分吸收率為82.5%，對照組總有效率為64.0%，治療組治療前后CT示殘血量差值為(20.20±7.10)mL，對照組為(16.37±5.65)mL，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。

治療后意識障礙恢復(fù)率、神經(jīng)功能恢復(fù)率、血液流變學(xué)改變、存活率、臨床顯效率等指標(biāo)方面治療組明顯優(yōu)于對照組，且具有副作用小，不反跳等優(yōu)點。結(jié)果治療組總有效率93.22%，對照組63.56%，兩組比較差異有非常顯著性(P<0.01)。詳見表1。

表1 2組臨床療效比較　(例)

注：與對照組相比，*P<0.01

3討論

腦出血(包括外傷和自發(fā)性)后患者都有不同程度的腦水腫的發(fā)生和存在，因此對腦水腫的療效直接關(guān)系到患者的預(yù)后。國內(nèi)腦水腫治療傳統(tǒng)上以甘露醇、速尿、高滲性鹽水、激素等藥物治療為主，但對于頑固性腦水腫，特別是老年頑固性腦水腫則療效欠佳、病程較長、副作用多等缺點，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療后發(fā)現(xiàn)效果顯著、病程短、副作用少等諸多優(yōu)點。

筆者認(rèn)為腦出血的根本原因都是因為各種原因造成腦血管一過性張力過高破裂而引起出血，通常都是出血越多，瘀血、水腫越重，因其損傷心神，使其正常功能失調(diào)，氣血不暢而血瘀、氣滯，則可明顯加重腦水腫和腦出血，所以，早期足量應(yīng)用活血化瘀藥物，祛除病因，才能固本攝血，改善人體微循環(huán)，不致于血液外溢，從而最大程度降低神經(jīng)細(xì)胞損害，腦出血其病機重在瘀阻，通其瘀滯、涼血化瘀、通泄瘀熱是根本，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加活血化瘀法對于腦水腫具有較好療效，且應(yīng)用越早，效果越好。

由于血和水在生理上同源相濟(jì)，相聚周流，互根互存，關(guān)系密切，我們知道從中醫(yī)角度講水濁、瘀血和痰飲都是病理過程中的必然產(chǎn)物，在特定條件下三者可以相互轉(zhuǎn)化，即水可滯血，瘀能止水，水瘀互結(jié)是許多腦病的重要病因，無論哪種原因?qū)е碌哪X出血、腦水腫，它都可能為致病因素，因此三者互為因果。臨床上在腦出血和腦水腫治療中，單純活血化瘀則水腫不消退，而單純利尿則瘀血不散，只有利水和活血化瘀二者同時實施才能治本，特別是老年人頑固性腦水腫治療只有在祛除病因且固本的基礎(chǔ)上進(jìn)行脫水利尿，病情緩解才可能有望。

雖然腦出血和多種致病因素有關(guān)，歸納總結(jié)后發(fā)現(xiàn)都是臟腑功能受致病因子損傷，使其相應(yīng)臟器功能失常，使其氣滯、血瘀和絡(luò)阻，氣血津液布達(dá)失調(diào)，特別是腦絡(luò)腦竅使其滯留，而引發(fā)昏迷、偏癱和頭痛等癥，中樞不調(diào)，腦失神明，則周圍系統(tǒng)失調(diào)，氣機失常，腑氣不通，氣血紊亂，毒邪內(nèi)聚，神明被擾，從而使病情加重；而通腑法則能夠疏通中樞，祛除廢物、熱、毒等致病因子，改善腦部微循環(huán)，有利于降低顱內(nèi)壓，清除氧自由基，[5]從而減輕腦水腫。

近年來筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年腦出血頑固性腦水腫患者已取得明顯療效，從而大大提高腦水腫的治愈率，降低其死亡率和病殘率 。因此可廣泛應(yīng)用于臨床。

參考文獻(xiàn)

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[2]黃融琪，張方東.中風(fēng)急性期腦水腫救治體會[J].福建中醫(yī)藥，1994，25(3)：2-5

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.248-251

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.22

[5]史代雙．益氣溫陽利水湯治療老年人腦出血腦水腫40例報告[J].實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，11(8)： 203

(2014-12-12收稿)