公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究

馬軍

【摘 要】在中國經(jīng)濟新常態(tài)、“十二五”規(guī)劃末年即新醫(yī)改第六年的形勢下，公立醫(yī)院作為社會經(jīng)濟運行中醫(yī)療行業(yè)的主要力量，提高公立醫(yī)院的運營效率成為公立醫(yī)院經(jīng)營的首要目標。本文結合目前內(nèi)部控制理論研究現(xiàn)狀，結合我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點，對BH醫(yī)院采購業(yè)務和付款業(yè)務內(nèi)部控制流程進行了分析與展示，提出了相應的改進措施。本文對與BH醫(yī)院有類似性質(zhì)的醫(yī)院在具體內(nèi)部控制方面的操作可以借鑒。

【關鍵詞】內(nèi)部控制；分析；措施

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療市場競爭激烈，公立醫(yī)院要生存、求發(fā)展，內(nèi)部控制在實際工作中仍存在諸多問題。因此，實行內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)療經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟信息和財務報告的可靠性。目前國內(nèi)關于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制研究較少，相關規(guī)范和制度也并不完善，僅有的規(guī)范性文件是衛(wèi)生部于2006年6月頒布的《醫(yī)療機構此物會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，該文件的頒布旨在加強醫(yī)療機構財務管理，規(guī)范醫(yī)療機構經(jīng)濟行為，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀是：

1.醫(yī)院領導層認識不足

醫(yī)院院長對內(nèi)部控制制度的重要性認識不足，缺乏緊迫感。有些醫(yī)院制度不夠健全，業(yè)務不夠規(guī)范，有的醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制制度，但因院長重視不夠，只關注內(nèi)部控制制度的文字編寫環(huán)節(jié)，忽略了關鍵的制度執(zhí)行環(huán)節(jié)，使制度的作用未能得到充分發(fā)揮。醫(yī)院內(nèi)部控制制度“印在紙上、掛在墻上”，使其作用大打折扣，并導致會計信息的不嚴謹，失去了決策者參考價值，使內(nèi)部控制流于形式。

2.內(nèi)部控制制度不夠完善

醫(yī)院財務管理的各項法規(guī)、制度現(xiàn)已基本滿足日常管理的需要，但關于內(nèi)部控制制度方面還不夠完善。有的醫(yī)院雖然建立了一些內(nèi)部會計控制制度，但不夠科學、嚴謹，僅僅把一些業(yè)務規(guī)章制度當作是內(nèi)部會計控制制度，其職責劃分、獎懲標準不明確，稽核范圍過于狹窄，影響了執(zhí)行的效果。也沒有針對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)、各個部門制定出相應的規(guī)章制度，執(zhí)行上缺乏相應的激勵與約束機制。

3.缺乏必要的成本控制

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長期以來風險意識淡薄，缺乏應有的風險控制意識。目前，醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗和做法，開展成本核算，但是，許多醫(yī)院還僅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指標體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系。醫(yī)院無統(tǒng)一的、標準的成本定額，醫(yī)院成本控制沒有統(tǒng)一的標準和依據(jù)。

4.預算控制不夠科學

公立醫(yī)院預算編制的依據(jù)往往是簡單根據(jù)上年預算，并按照衛(wèi)生局的要求編制，預算沒有細化到具體項目和具體執(zhí)行部門，也未進行可行性論證。預算執(zhí)行力不夠且缺乏控制，預算調(diào)整隨意，沒有實行集體決策，預算得不到執(zhí)行。

二、BH醫(yī)院內(nèi)部控制分析

本節(jié)將結合筆者自身工作的BH醫(yī)院，針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀特點，從《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引》中控制活動類業(yè)務控制層面對BH醫(yī)院的內(nèi)部控制活動中的貨幣資金、采購業(yè)務、付款業(yè)務等方面的流程分析，并提出內(nèi)部控制的改進措施。

BH醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務層面控制流程分析：

1.采購業(yè)務內(nèi)部控制

公立醫(yī)院采購業(yè)務中最突出的問題是商業(yè)賄賂較為普遍，許多經(jīng)銷商采用不正當手段向相關領導人或科室醫(yī)生提供商業(yè)賄賂，致使高價購入設備、耗材、產(chǎn)品以次充好等現(xiàn)象屢見不鮮，這不僅給醫(yī)院造成了巨大經(jīng)濟損失，也給醫(yī)院的聲譽造成了不利影響，因此，醫(yī)用耗材的管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。BH醫(yī)院采購業(yè)務主要有兩大類：醫(yī)用耗材采購業(yè)務（包括低值耗材和高值耗材）和儀器設備采購業(yè)務。

（1）醫(yī)用耗材采購業(yè)務。醫(yī)用耗材是醫(yī)院提供醫(yī)療服務的過程中消耗的資源，具體包括敷料類、膠片類、檢查用品類、一次性包類、縫合線類、針類、刀片類、消毒液類、試劑類、低值易耗品類、骨科材料類等。醫(yī)用耗材采購的具體流程：由業(yè)務科室根據(jù)業(yè)務開展情況向庫房提出醫(yī)用耗材需求計劃，庫房歸類匯總平衡現(xiàn)有庫存物資后，調(diào)整采購計劃，交由采購部門負責人審批計劃，采購人員將審批后的計劃單報送財務部門備案，持計劃原件在醫(yī)院供應商管理信息系統(tǒng)（供應商管理信息系統(tǒng)嚴格按照醫(yī)院的評估和準入制度建立，包括供應商資質(zhì)、信用，采購價格，規(guī)格，產(chǎn)品質(zhì)量等，經(jīng)過篩選后確定的供應商）選擇相應的供應商，選定供應商后，實施采購活動；材料送達后，由庫房驗收人員對所采購材料的數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格型號等進行核對，對驗收合格材料，填制入庫憑證，加蓋“收訖”章，登記實物賬，并及時將入庫憑證傳遞給財務部門。對驗收過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況，驗收人員應當及時報告部門負責人，部門負責人通知采購部門負責人進行處理。

（2）儀器設備采購業(yè)務。儀器設備采購環(huán)節(jié)是醫(yī)院商業(yè)賄賂的高發(fā)環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)計委2013年制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》制度，其中第“八不準”明確規(guī)定“嚴禁利用職業(yè)之便謀取不正當利益，嚴禁接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予的回扣，嚴禁參加其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂場所的娛樂活動?！?015年5月曝出的“西門子行賄千家醫(yī)院”事件，即西門子公司及其經(jīng)銷商通過捐贈醫(yī)療設備“免費”的方式，換取醫(yī)院在此器材上獨家使用西門子公司開發(fā)的化學試劑，醫(yī)療設備制造商與經(jīng)銷商密切合作，通常情況下二者來簽署合同將醫(yī)療設備賣給醫(yī)院，賄賂事件涉及包括驗血設備在內(nèi)的多種醫(yī)療器材，涉案醫(yī)院多達1000家。站在市場競爭的角度，其行為違反了中國《反不正當競爭法》第8條的規(guī)定；站在醫(yī)院管理角度，之所以發(fā)生這樣的事件，無疑暴露出醫(yī)院在儀器設備采購內(nèi)部控制方面的漏洞。因此，儀器設備采購是醫(yī)院內(nèi)部控制的重中之重。BH醫(yī)院多年來在儀器設備采購中一直堅持“過程審計、過程監(jiān)督”，使采購活動透明化、陽光化。具體流程是：成立由審計部門負責人為組長、職工代表為組員的五人審計小組，對于8萬元以上的儀器設備采購活動，由于每次采購儀器設備不同，成立由院領導班子、使用科室負責人、使用科室成員代表、設備科負責人，審計小組、財務科負責人、醫(yī)院辦公室負責人、記錄員等構成的XX儀器設備采購工作小組，由使用科室提出儀器設備購買計劃，設備科接到購買計劃后，進行市場調(diào)研，論證該項目購買可行性，同時，審計小組也進行市場調(diào)研，重點關注設備市場價格，設備品牌與廠家、規(guī)格型號等，財務科進行經(jīng)濟可行性論證；3個部門完成市場調(diào)研與可行性論證后，將該項目提交院長辦公會，由院班子討論決定該項目是否進行采購；該項目決定采購后，由設備科與供應商進行初步談判，選定3-5家設備供應商，談判重點是設備的品牌與廠家，設備價格，規(guī)格型號，初步報價等；設備科談判結束后，由設備科牽頭，組織召開XX設備采購議標會，參加者有醫(yī)院XX設備采購工作小組成員與篩選初定的供應商，會議主要由設備科和審計小組分別匯報前期工作成果，主要有設備品牌，市場最低價、設備性能及售后服務等，這個環(huán)節(jié)供應商不參與。在工作小組成員對該項目涉及的情況熟悉后，由審計小組審核供應商的資質(zhì)，符合要求的供應商參與該項目的議標活動，分別由各供應商講解自己的產(chǎn)品，工作小組成員重點關注設備的技術指標、使用方法、售后服務及報價等，待各供應商講解結束后，工作小組成員召開閉門會議，重點是每個成員發(fā)表各自的觀點，確定出最終購買的設備品牌與價格，如果未能形成統(tǒng)一意見，宣告此次議標會結束，待進一步考查后，擇期再次召開議標會。如果形成統(tǒng)一意見，則邀請?zhí)峁┓喜少徱螅ㄔO備品牌與價格）的供應商進行二次報價，以選定品牌和最低價格為標準確定最終達成意向的供應商，設備科對參與的其他供應商從價位和品牌有個排序，作為第二或第三意向候選人。自達成采購意向的一周內(nèi)，將該項目的整個議標過程及結果在全院范圍內(nèi)由審計小組成員負責公示，一周之內(nèi)員工對公示結果沒有不同意見的，一周之后通知供應商簽訂購買合同，整個采購過程全部結束。如果公示期間有不同意見的，根據(jù)所提意見的不同，比如對設備價格有異議的，由設備科與達成意向的供應商進行再次談判，如果未達成一致，則由設備科與審計小組選擇第二或第三候選人進行談判，直到達成一致意見，由審計小組再次進行公示。直到?jīng)]有意見后再簽訂購買合同。BH醫(yī)院的CT、彩超、CR、DR、MRI、全自動生化分析儀等中大型設備，都采用議標競價方式進行采購，形成集體決策意見，由審計小組最終完成該項目的全過程記錄文書，作為檔案予以保留。BH醫(yī)院多年來堅持儀器設備公開透明的采購過程，這樣的做法逐漸在供應商的圈子里形成了良好的口碑，供應商也愿意以高質(zhì)量、低價格、優(yōu)質(zhì)的售后服務與醫(yī)院合作，實現(xiàn)雙方的穩(wěn)步發(fā)展和共贏。

2.BH醫(yī)院付款業(yè)務內(nèi)部控制

付款是醫(yī)院在對采購合同、相關單據(jù)憑證、審批程序等內(nèi)容審核無誤后，按照采購合同規(guī)定及時向供應商辦理支付款項的過程。BH醫(yī)院對付款業(yè)務有嚴格的規(guī)定：所有購進的醫(yī)用耗材自發(fā)票收到之日起先掛賬3個月，3個月后開始付第一筆款項，以此類推；儀器設備的付款方式在采購合同里有明確的規(guī)定，嚴格按照規(guī)定時間付款，不允許以任何理由提前付款。具體流程是：采購部門根據(jù)合同規(guī)定的時間，首先填寫付款申請單，注明付款的事由、申請付款的單位、付款金額、經(jīng)辦人簽字；然后由主管院長審核簽字；主管院長審核簽字以后，由設備科提交財務部門審核，財務部門根據(jù)付款申請，重點審核付款是否符合條件，對符合付款條件的，測算可以付款的資金是否足夠，簽署是否付款的意見；這一環(huán)節(jié)完成后提交院長審核簽字，院長簽字后由財務部門作出付款計劃書，注明每一筆款項具體的付款時間和金額，最后交由出納按照付款計劃書付款，所有的有約付款都以銀行轉賬支付。

三、BH醫(yī)院采購業(yè)務和付款業(yè)務內(nèi)部控制流程的改進措施

1.采購業(yè)務內(nèi)部控制改進措施

（1）按照行業(yè)“九不準”要求，強化采購領域反商業(yè)化賄賂的意識。醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為主要有醫(yī)療機構領導及有關工作人員，在藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等采購活動中，收受生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物或回扣的行為；醫(yī)療衛(wèi)生機構有關人員在基建工程、物資采購、招標等活動中，收受有關企業(yè)和經(jīng)銷人員給予的各種名義的財物的行為等，在以后的日常工作中，BH醫(yī)院紀委部門定期對醫(yī)院中層以上干部進行反商業(yè)賄賂思想教育，識別各種商業(yè)賄賂形式，提高自身防范意識，杜絕商業(yè)賄賂事件發(fā)生。

（2）建立供應商優(yōu)勝劣汰機制，不斷優(yōu)化供應商組合。BH醫(yī)院目前占用各類供應商資金的周期較長，這就需要穩(wěn)定與各類供應商的合作關系，簡化支付程序，不要人為設置復雜的付款流程；加強信用管理，尤其是加強應收賬款管理，防止壞賬發(fā)生；同時針對所在地區(qū)醫(yī)療市場集同業(yè)競爭情報，不斷優(yōu)化供應商組合。

2.付款業(yè)務內(nèi)部控制改進措施

（1）加強預付賬款管理。涉及大額或長期的預付款項，定期進行追蹤核查，綜合分析預付賬款的期限、占用款項的合理性、不可收回風險等情況，對發(fā)現(xiàn)有疑問的預付款項，應當及時采取措施，盡快收回款項。

（2）充分利用商業(yè)信用，努力做到提早收款，延遲付款。建立準入與淘汰制度（產(chǎn)品質(zhì)量、資金實力等）、提高付款條件（延長付款期，調(diào)整月付款總量）。對有約付款在不影響商業(yè)信用的前提下，盡量延遲付款，充分發(fā)揮資金的使用效益。

BH醫(yī)院是一家“二級甲等”醫(yī)院，屬于企業(yè)主辦，其規(guī)模與業(yè)務量與高一級別的醫(yī)院無法相比，但是從醫(yī)院管理角度，在內(nèi)控方面有共同點。內(nèi)部控制是一個完整的體系，內(nèi)容龐大而復雜，本文對BH醫(yī)院主要業(yè)務流程內(nèi)控方面的分析，并不意味著這樣的內(nèi)部控制是完美的。本著學習別人的先進管理，改善自己的不足是這篇文章寫作的目的，也希望有對醫(yī)院管理有興趣的人士多提意見，批評指正。

相信隨著內(nèi)部控制理論和技術的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院管理水平的不斷提高，必將對公立醫(yī)院現(xiàn)行內(nèi)部控制系統(tǒng)提出更高的要求，促使管理者對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)不斷地發(fā)展和完善。

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