醫(yī)護(hù)人員關(guān)于分級護(hù)理實施現(xiàn)狀體驗的質(zhì)性研究

章舒琦，樊　帆，葉文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

醫(yī)護(hù)人員關(guān)于分級護(hù)理實施現(xiàn)狀體驗的質(zhì)性研究

章舒琦，樊帆，葉文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

摘要：[目的]了解醫(yī)護(hù)人員對于分級護(hù)理實施現(xiàn)狀的體驗。[方法]采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法對15名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，了解其對實施分級護(hù)理的看法。[結(jié)果]共提煉出3個主題：分級護(hù)理的作用；分級護(hù)理決策者；手術(shù)分級對分級護(hù)理的指導(dǎo)意義。[結(jié)論]分級護(hù)理能夠指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，決策者仍是醫(yī)生，醫(yī)護(hù)合作決策分級護(hù)理是比較理想的方式，手術(shù)分級系統(tǒng)對手術(shù)科室的分級護(hù)理具有一定的參考意義。

關(guān)鍵詞：分級護(hù)理；醫(yī)師；護(hù)士；實施

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.044

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2916-03

作者簡介章舒琦，護(hù)師，博士研究生，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院；樊帆、葉文琴(通訊作者)單位：200433，200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院。

收稿日期：(2014-11-15；修回日期：2015-07-11)

病人依賴法是護(hù)理人力資源配置方法中的一種重要方法，通過病人對護(hù)理的依賴性來評估對護(hù)士的需求[1]。病人分類系統(tǒng)(patient classification system,PCS)是病人依賴法中的代表，用于人力資源管理最早可以追溯到1947年，在美國、澳大利亞等國家的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)運用非常廣泛。最初病人分類就是為了評估病人的照護(hù)需要，并且為了達(dá)到合適的分配水平和人員開支的平衡，提供合理的、系統(tǒng)性、客觀性的基金[2]。通?？梢苑譃閮纱箢悾涸筒∪朔诸愊到y(tǒng)和因素型病人分類系統(tǒng)。原型病人分類系統(tǒng)是在對病人評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、病人的護(hù)理依賴程度等特征，確定病人的護(hù)理級別，按級別對病人進(jìn)行分類。我國的住院病人分類系統(tǒng)中公認(rèn)和實施最為廣泛的是等級護(hù)理制度。2009年制定《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[3]，對護(hù)理分級的概念、決策主體、適用對象、評定標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了明確規(guī)定，并在各級綜合醫(yī)院施行。為了了解分級護(hù)理在綜合性醫(yī)院實施過程中醫(yī)護(hù)人員的體會與看法，研究者對某綜合醫(yī)院15名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)性訪談。

1對象與方法

1.1對象采用目的抽樣法，于2013年4月選取上海市某三級綜合醫(yī)院住院部臨床一線醫(yī)生、護(hù)理人員為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擁有醫(yī)生職業(yè)資格或者護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，在三級綜合醫(yī)院工作滿2年以上；②近半年一直從事臨床一線工作，無長病假、事假和缺勤；③善于用語言表達(dá)想法，且思路清晰；④知情同意，愿意參與本課題研究。樣本量按信息飽和原則確定。訪談對象共15名，一般資料見表1。

表1　訪談對象的一般資料(n=15)

1.2方法

1.2.1研究方法本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過立意取樣，描述及歸納的方式，將醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理的體驗，通過個案解釋，在沒有預(yù)設(shè)及判斷下，以開放的態(tài)度去探討其體驗[4，5]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集訪談人員自愿參加，以自填問卷方法收集參與者的基本人口學(xué)資料，隨后進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談由研究組兩名固定成員完成，訪談地點選在安靜的會議室內(nèi)進(jìn)行，每名護(hù)理人員訪談時間為1 h～2 h，經(jīng)被調(diào)查者同意后采取現(xiàn)場錄音和筆記相結(jié)合的方式進(jìn)行實地記錄。盡量避免研究者的主觀意見對被訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)。訪談大綱包括：分級護(hù)理的指導(dǎo)意義，所在科室分級護(hù)理的制定者，手術(shù)分級系統(tǒng)與分級護(hù)理的聯(lián)系等。

1.2.3數(shù)據(jù)分析訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文字，輸入計算機(jī)，結(jié)合現(xiàn)場筆記內(nèi)容及其情緒、表情、舉止等，綜合分析，并歸納形成主題。資料分析采用Colaizzi’s現(xiàn)象學(xué)七步分析法[6,7]，即：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點，升華主題概念；⑦返回被訪者處核實求證。

2結(jié)果

通過資料分析，將分級護(hù)理的實施現(xiàn)狀體驗歸納出3個主題：①分級護(hù)理的作用；②分級護(hù)理決策者；③手術(shù)分級對分級護(hù)理的指導(dǎo)意義。

2.1分級護(hù)理的作用訪談對象均認(rèn)為分級護(hù)理能夠準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，但生活自理能力較差而病情不重的科室，認(rèn)為分級護(hù)理對護(hù)士工作量區(qū)分程度不夠。例如骨科護(hù)士認(rèn)為二級護(hù)理與一級護(hù)理工作量差別不大，也有護(hù)理人員提出可以在一級護(hù)理的基礎(chǔ)上增設(shè)1A級護(hù)理和1B級護(hù)理。醫(yī)生1：“分級護(hù)理這個方式很好，能對病人所需的護(hù)理級別進(jìn)行界定?！弊o(hù)士3 ：“大多數(shù)情況下分級護(hù)理能指導(dǎo)護(hù)理工作，但就骨關(guān)節(jié)科而言，二級護(hù)理病人比較多，但科室大部分是臥床病人，年紀(jì)較大的病人很少有家屬在身邊，護(hù)理人員會承擔(dān)較多的生活護(hù)理，所以有時候一級護(hù)理與二級護(hù)理工作量差別不大。”護(hù)士5：“個人認(rèn)為一級護(hù)理可以區(qū)分類似于1A、1B等級，內(nèi)科病人一級護(hù)理與外科病人一級護(hù)理工作量區(qū)別很大”。

2.2分級護(hù)理的決策

2.2.1分級護(hù)理決策者是醫(yī)生訪談對象所在的科室均由醫(yī)生通過醫(yī)囑的形式?jīng)Q定分級護(hù)理等級，以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士為輔的決策為主。護(hù)理人員在了解病人病情后認(rèn)為與實際情況不符時與醫(yī)生協(xié)商，給予意見，但是最終仍由醫(yī)生決定。燒傷科醫(yī)生1：“由管床醫(yī)生決定分級護(hù)理?！弊o(hù)士1：“遵循醫(yī)囑執(zhí)行，如果醫(yī)生與護(hù)士對病情理解不同、協(xié)商不一致情況下還是會采納醫(yī)生的決定?！弊o(hù)士2：“有時醫(yī)囑與護(hù)士的界定不符時，會稍微提個建議，但還是以醫(yī)囑為主?！贬t(yī)生7：“醫(yī)生來決定的，每天下醫(yī)囑的時候都是醫(yī)生直接下的?！?/p>

2.2.2醫(yī)生缺乏對分級護(hù)理的認(rèn)識醫(yī)生對分級護(hù)理不夠重視，對分級護(hù)理的概念比較模糊，決策時病人病情是首位考慮因素。醫(yī)生2：“不太了解分級護(hù)理，沒有接受過關(guān)于分級護(hù)理的授課，對相關(guān)概念比較模糊?！贬t(yī)生3：“只清楚護(hù)士去病人病房的時間、次數(shù)不同，其他方面不了解，我判斷分級護(hù)理是根據(jù)病人的活動情況和管道的多少?！贬t(yī)生4：“醫(yī)生會較多考慮病情，生活自理能力可能會忽略，不理解分級護(hù)理的劃分標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)涵，只清楚很嚴(yán)重的情況是特護(hù)。”護(hù)士3：“某些醫(yī)生對于分級護(hù)理的劃分標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)涵會有些出入，尤其是術(shù)后病人?！?/p>

2.2.3分級護(hù)理的決策標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生作為決策者，認(rèn)為病人病情和生活自理能力均是分級護(hù)理決策時考慮的因素，但是病情變化是主要考慮的方面。醫(yī)生4：“生活自理能力低的病人一般都有家屬或者護(hù)工照顧，不清楚照看這些特殊病人是否屬于護(hù)理工作范疇。”

2.2.4分級護(hù)理的理想決策方式醫(yī)護(hù)合作決策分級護(hù)理是比較理想的決策方式，部分中高年資的護(hù)士可以單獨決策。醫(yī)生1：“認(rèn)為護(hù)士可以單獨決策?！弊o(hù)士2：“有些年輕的護(hù)士不可以單獨決策，但是可以和醫(yī)生合作。一些年長有經(jīng)驗的護(hù)士很有決策力的。”醫(yī)生5：“護(hù)士不能單獨決策病人的分級護(hù)理，因為醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)注點不一樣，對于病人的病情輕重醫(yī)生把握的會更好一些。但是一些管道上的護(hù)理，這方面是由護(hù)士來決定的。”護(hù)士5：“一個中高年資的護(hù)士完全可以單獨決策，但對于臨床經(jīng)驗不豐富的護(hù)士不能保證能否單獨決策?！弊o(hù)士6：“畢竟病人可能有些既往史等，護(hù)士不一定能第一時間知道，所以個人覺得分級護(hù)理的決策應(yīng)是以醫(yī)生為主，護(hù)士為輔。”

2.3手術(shù)分級對分級護(hù)理的指導(dǎo)意義手術(shù)分級系統(tǒng)對手術(shù)科室的分級護(hù)理具有一定的參考意義，術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后護(hù)理工作均是護(hù)理工作的內(nèi)容，工作強(qiáng)度的不同影響是護(hù)理等級不同的重要原因。部分護(hù)士對手術(shù)分級不清楚。醫(yī)生6：“不管手術(shù)分級是四級分法還是污染、清潔等分法，這些都可能會提示病人的病情的變化。比如說污染手術(shù)會造成潛在的感染，病人的護(hù)理肯定會有一些不同的要求。大手術(shù)或特大手術(shù)病人術(shù)后一段時間也會下病危、病重的護(hù)理醫(yī)囑，手術(shù)分級系統(tǒng)確實有現(xiàn)實的意義。”護(hù)士7：“就自己科室而言，任何手術(shù)后的病人全都是一級護(hù)理，24 h后根據(jù)病情來調(diào)整護(hù)理等級。”

3討論

3.1分級護(hù)理對病人的區(qū)分程度不夠精細(xì)由于不同科室相同級別的病人、同一科室相同級別的病人所需的護(hù)理時間均有差異，簡單地區(qū)分病人所需的護(hù)理等級，是原型分類方法最常見的缺點。

3.2護(hù)士應(yīng)為分級護(hù)理的決策者在護(hù)理同仁的努力下，我國護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展壯大，護(hù)理學(xué)已經(jīng)成為一級學(xué)科。但是在現(xiàn)行制度下，分級護(hù)理的決策者仍以醫(yī)生為主，由醫(yī)囑決定，盡管在調(diào)查中，無論是醫(yī)生還是護(hù)士均認(rèn)為護(hù)理人員是分級護(hù)理決策中不可或缺的人選，這與國外多項病人分類系統(tǒng)決策者均為護(hù)士的現(xiàn)狀有明顯差距。病人分類系統(tǒng)本屬于護(hù)理程序中護(hù)理評估的一部分，因此分級護(hù)理完全由醫(yī)生決定不符合護(hù)理學(xué)科的基本內(nèi)涵，由責(zé)任護(hù)士在護(hù)理評估中以護(hù)囑的形式確定護(hù)理等級符合護(hù)理工作內(nèi)涵。

3.3手術(shù)分級指導(dǎo)分級護(hù)理指導(dǎo)原則中規(guī)定各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的病人給予特級護(hù)理，手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的病人給予一級護(hù)理，指導(dǎo)原則提示了手術(shù)分級對分級護(hù)理有指導(dǎo)意義，但是對術(shù)后病情穩(wěn)定的界定不太詳細(xì)，而且不同手術(shù)病情穩(wěn)定的時間也有差別。2012年，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》將各科室手術(shù)分為4級，一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)；二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)；三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)；四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。護(hù)士可以根據(jù)病人的手術(shù)分級作為病人病情的客觀參考依據(jù)之一。

4小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，深入探討了在分級護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員存在的問題，分級護(hù)理缺乏量性指標(biāo)，護(hù)理人員作為決策者在臨床工作中并未凸顯，這一現(xiàn)象提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對分級護(hù)理相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，并可將手術(shù)分級這一量性指標(biāo)作為病人病情參考之一。

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(本文編輯張建華)