綜合醫(yī)院胃腸外科護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

汪　歡，樂革芬，喻姣花，張學輝，劉興紅

綜合醫(yī)院胃腸外科護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

汪歡，樂革芬，喻姣花，張學輝，劉興紅

摘要:[目的]構(gòu)建綜合醫(yī)院胃腸外科具有?？铺禺愋缘淖o理質(zhì)量評價指標,并確定各級指標權(quán)重,為建立專科護理質(zhì)量評價體系提供參考依據(jù)。[方法]采用查閱文獻資料及專家訪談法,借鑒Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架初步建立綜合醫(yī)院胃腸外科護理質(zhì)量評價指標后,應用德爾菲法就建立的各級評價指標進行函詢,結(jié)合重要性賦值采用層次分析法確定各級指標權(quán)重。[結(jié)果]綜合醫(yī)院胃腸外科護理質(zhì)量評價指標包含3個一級指標、8個二級指標和 34個三級指標。專家對構(gòu)建的指標意見協(xié)調(diào)性好,一致性水平較高。各級指標權(quán)重中一級指標中突出過程質(zhì)量;二級指標中權(quán)重排名前3位的分別是制度流程、人力資源、不良事件;三級指標中排名前5位的分別為上消化道大出血應急預案知曉率、?？瞥Ｒ姴l(fā)癥的護理制度及流程執(zhí)行率、?？撇僮骷寄芘嘤柨己撕细衤?、血管導管相關(guān)血流感染發(fā)生率、留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率。[結(jié)論]本研究中采用質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法建立護理質(zhì)量評價指標可信度較高,可初步在臨床上探討其適用性,為進一步探討構(gòu)建各專科特色的護理質(zhì)量評價指標提供參考依據(jù)。在評價過程中突出過程質(zhì)量,兼顧結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量,可促進臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進。

關(guān)鍵詞:胃腸外科;護理質(zhì)量;三維質(zhì)量結(jié)構(gòu);德爾菲法；評價指標

AbstractObjective:To construct the nursing quality evaluation index of gastrointestinal surgery with specialist specificity in general hospitals,and to determine the weight of all levels of indexes,so as to provide the evidences for establishing the specialist care quality evaluation systems and carrying out the specialist care quality evaluation.Methods:After accessing to literatures and expert interviews,learning from the theoretical framework of“structure-process-outcome”raised by Donabedian and initially establishing the nursing quality evaluation indexes of gastrointestinal surgery in general hospitals.The Delphi method was applied for letter consult on the established all levels of evaluation indexes,combined with the importance of assignment and using analytic hierarchy process(AHP) to determine the weights of all levels of indexes.Results:Nursing quality evaluation indexes of gastrointestinal surgery in general hospitals included 3 primary indicators,8 secondary indicators and 34 third indicators.Experts had good coordination and higher consistency on the indicators.In weight of all levels of indexes,in the first level indicators in the process quality was outstanding in primary indicators;the top 3 in secondary indicators were in turn the system process,human resources and adverse events;the top 5 in third indicators were respectively emergency plan awareness rate of upper digestive tract bleeding,execution rate of nursing system and process of specialist common complications,pass rate of specialist skills training assessment,incidence of catheter related bloodstream infection and incidence of indwelling catheter-related urinary tract infection.Conclusion:The established nursing quality evaluation indexes based on qualitative and quantitative methods had the better credibility,and can be used in clinical practice to probe into the applicability,to provide a reference basis for further building the special feature of nursing quality evaluation indexes.In the process of evaluation,it can promote the continuous improvement of clinical nursing quality to focus on process quality and take into account the structure and results quality.

中圖分類號：R47

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.012

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3359-05

作者簡介汪歡,碩士研究生,單位:430022,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院;樂革芬、喻姣花(

通訊作者)、 張學輝、劉興紅單位:430022,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院。

收稿日期:(2014-10-22;修回日期:2015-08-25)

Construction of nursing quality evaluation indexes system of gastrointestinal surgery in general hospitals

Wang Huan,Yue Gefen,Yu Jiaohua,et al(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

Key wordsgastrointestinal surgery;nursing quality;three-dimensional quality structure;Delphy method;evaluating index

通過查閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料和訪談專家發(fā)現(xiàn),各臨床?？撇捎玫淖o理質(zhì)量評價指標都是相同的,缺乏特異性客觀的評價指標。于秀榮等[1]指出,各科室的護理質(zhì)量應使用科學、靈敏、特異性并體現(xiàn)護理本質(zhì)的指標評價是未來發(fā)展的趨勢。胃腸外科同時兼有外科和造口傷口的雙重特色,每年約有10萬人接受造口手術(shù)治療,尤以腸造口手術(shù)居多,而此類手術(shù)難度大、風險高、術(shù)后并發(fā)癥也相對多[2],如果護理不得當,就會使整體護理質(zhì)量降低,無論是從理論知識還是技術(shù)水平都對護理人員提出更高的要求。因此,本研究旨在探討構(gòu)建適用性的同時突顯外科和造口傷口特色的胃腸外科?？谱o理質(zhì)量評價指標,為護理管理者建立各專科護理質(zhì)量評價指標體系提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象采用方便抽樣法,選取2012年12月—2013 年9月武漢市9所三級甲等綜合醫(yī)院從事過胃腸外科護理質(zhì)量管理的專家20名。遴選標準:本科及以上學歷、副主任護師及以上職稱;在三級醫(yī)院從事過胃腸外科臨床質(zhì)量管理或質(zhì)量管理工作10年及以上;現(xiàn)任護士長、科護士長或護理部主任。均為女性,年齡33歲～53歲(43.70歲±5.33歲);護理部主任11名,護士長及科護士長9名;從事臨床工作13年～36年(23.85年±5.50年);從事護理管理10年～26年(15.20年±5.39年);中級職稱3名,副高級職稱10名,高級職稱7名;本科13名,碩士6名,博士1名;碩士生導師6名。

1.2方法

1.2.1 德爾菲法第1輪專家函詢:首選借鑒Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式,同時結(jié)合專家訪談、查閱大量文獻和胃腸外科質(zhì)量管理資料的基礎(chǔ)上,初步形成胃腸外科護理質(zhì)量評價指標。包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個一級指標、8個二級指標和57個三級指標。再對初步形成的指標請某湖北省武漢市三級綜合醫(yī)院的專家對指標的完整性、?？铺禺愋院蜏蚀_性等進行審核,最終形成第1輪咨詢問卷。然后將問卷發(fā)給20位專家。第2輪專家函詢:第2輪專家咨詢是在分析、總結(jié)第1輪問卷后形成的,本研究指標篩選[3]以重要性賦值均數(shù)>3.50、滿分頻率>20%、變異系數(shù)<0.20為篩選標準,同時參考專家意見,經(jīng)由課題研究小組集體討論決定。兩輪問卷有效回收率均>90%。

1.2.2資料收集方法于2012年12月—2013年9月完成2輪問卷的發(fā)放與回收,每次在發(fā)放問卷前首先通過電話向?qū)＜医忉屨n題調(diào)查的目的和意義,取得其同意后,再約定時間見面,為了保證課題進展的更加順利,大部分問卷采取研究者親自發(fā)放和回收的形式,部分問卷經(jīng)專家同意采取郵件形式發(fā)放與回收。兩輪問卷的發(fā)放間隔2周～3周。

1.2.3統(tǒng)計學方法將所有數(shù)據(jù)采用Excel錄入,采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理。對資料進行描述性分析及非參數(shù)檢驗,指標的權(quán)重采用層次分析法軟件計算。

2結(jié)果

2.1指標的可信度可通過專家的權(quán)威程度、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度反映。

2.1.1專家的權(quán)威程度本研究第1輪專家判斷依據(jù)為0.88,熟悉程度為0.86,權(quán)威程度為0.87;第2輪中專家判斷依據(jù)為0.87,熟悉程度為0.85,權(quán)威程度為0.86,由此可見,專家權(quán)威程度高,其對護理質(zhì)量評價指標做出的評判結(jié)果可信度高。

2.1.2專家意見的集中程度專家意見的集中程度常用重要性賦值均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)表示,當重要性賦值均數(shù)越大、滿分比越高、變異系數(shù)越小時,說明專家的意見越集中,專家對各級評價指標意見分歧也越小。第1輪專家咨詢后一級指標的重要性賦值均數(shù)波動在4.65～4.85,滿分比大于50%,變異系數(shù)均小于0.15,專家對一級指標集中程度高;二級指標重要性賦值均數(shù)波動在4.25～5.00,變異系數(shù)在0.000～0.227,大部分指標意見比較集中;三級指標重要性賦值均數(shù)波動在2.40～4.96,變異系數(shù)為0.045～0.683,部分指標意見并不集中,需要改動。第2輪專家咨詢中,一級指標的重要性賦值均數(shù)波動在4.70～4.85,變異系數(shù)在0.1以下,滿分比均為100%;二級指標的重要性賦值均數(shù)波動在4.35～5.00,變異系數(shù)為0.000～0.126,滿分比40%～100%;三級指標重要性賦值均數(shù)波動在4.40～5.00,變異系數(shù)為0.000～0.154,均小于0.2,滿分比45%～100%,專家對所有指標的意見集中程度高,故無需進行第3輪專家咨詢。指標的重要性賦值中，有9個指標均值為5分，占總指標的20%。

2.1.3專家意見的協(xié)調(diào)程度本研究第1輪和第2輪函詢的專家協(xié)調(diào)程度分別為0.316和0.398,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,均P<0.01,表明專家對研究結(jié)果的一致認同率高。第1輪專家意見協(xié)調(diào)程度肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall W)為0.316,χ2=416.913,P=0.000；第2輪專家意見協(xié)調(diào)程度Kendall W為0.398,χ2=281.969,P=0.000。

2.2胃腸外科護理質(zhì)量評價指標通過專家咨詢法確定各級指標重要性賦值均數(shù),結(jié)合層次分析法確定各級指標在整體中所占的比重,最終確定胃腸外科護理質(zhì)量評價指標及其權(quán)重,詳見表1。

表1　兩輪函詢后胃腸外科護理質(zhì)量評價指標及其權(quán)重

3討論

3.1評價指標具有科學性本研究中指標的制訂參考了已被成熟應用的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論,在研究前熟練地理解并掌握該理論的含義,該理論指出,結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相對穩(wěn)定的特質(zhì),如人力資源、組織因素、物理環(huán)境等;過程質(zhì)量主要是針對護理服務(wù)的過程,指符合專業(yè)和倫理道德規(guī)范的一系列規(guī)范化行為;結(jié)果質(zhì)量主要強調(diào)病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后健康狀況的變化[4]。在構(gòu)建指標前,課題小組集體討論確定訪談提綱,訪談了胃腸外科護理質(zhì)量管理的專家,訪談后了解到胃腸外科的?？菩灾饕獋?cè)重于飲食、圍術(shù)期、造口、疼痛、化療、傷口的管理,因而在第一輪咨詢中將這些指標全部納入。該研究主要采用的是Delphi專家咨詢法,該法的成敗主要取決于專家的選擇,經(jīng)討論得出專家篩選標準后,選取的咨詢專家臨床質(zhì)量管理經(jīng)驗豐富,她們從事胃腸外科臨床護理或護理管理的工作年限長達10年及以上,學歷水平均為本科及以上,其中護理部正副主任11名,占總?cè)藬?shù)的55%,副高級及以上職稱17名,占85%。本研究中2輪問卷回收有效率均在90%以上,說明專家對本課題比較感興趣,參與性強。指標的可信度可通過專家權(quán)威程度、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度體現(xiàn),當權(quán)威程度≥0.70 為可接受信度高[5],兩輪函詢中專家權(quán)威程度均在0.85左右;第1輪對指標進行修訂后,統(tǒng)計第2輪咨詢的結(jié)果,所有指標的重要性賦值均數(shù)波動在4.4～5.0,均>3.5,變異系數(shù)在0.000～0.187,均<0.2,滿分比波動在50%～100%,均>20%,指標的重要性賦值中,其中有9個指標重要性賦值均數(shù)為5分,占總指標的20%;說明專家對各級指標意見集中程度高;專家意見的協(xié)調(diào)程度可用Kendall W來反映,Kendall W取值范圍為0～1,若其越接近0.5[6],表示協(xié)調(diào)程度越好。研究表明,使用 Delphi法經(jīng)過 2輪或3 輪的咨詢后,Kendall W應在0.3～0.5范圍內(nèi)進行波動[7]。兩輪咨詢中專家的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均在0.4左右,說明專家對構(gòu)建的指標意見協(xié)調(diào)性好,一致性水平較高,指標的可信度高。使用層次分析法時,當決策者難以掌握Satty 1～9 標度時,受主觀因素影響,指標權(quán)重無法進行科學的評價,同時權(quán)威人士意見影響決策者的判斷,容易使結(jié)果更片面化,而Delphi專家咨詢法采用匿名的方式,專家之間意見互不干涉,相互之間不受影響,故將兩者結(jié)合確定指標權(quán)重,使評判結(jié)果更加科學準確。

3.2評價指標體現(xiàn)胃腸外科特異性和實用性護理質(zhì)量評價指標作為衡量護理質(zhì)量的工具,科學的指標有利于提高臨床護理工作質(zhì)量,促使護理人員規(guī)范和調(diào)整自己的行為。因此指標的構(gòu)建必須突出胃腸外科的護理重難點,本研究將胃腸外科的特色融入了整個評價指標中。在指標的構(gòu)建過程中充分考慮到胃腸外科的特異性,如飲食、圍術(shù)期、造口的護理。結(jié)構(gòu)質(zhì)量中增加造口護理用物的使用,過程質(zhì)量評價主要突出胃腸外科?？谱o理實踐的規(guī)范、應用和評價,而結(jié)果質(zhì)量也增加了病人健康狀況的改變。此外胃腸外科的難點在于及時處理上消化道大出血的病人,盡管發(fā)病率不高,但處理不及時就會危及到病人生命,故納入上消化道大出血應急預案執(zhí)行率。所有的指標都可以通過計算獲得,如急救物品完好率、?？谱o理技能考核合格率等可通過質(zhì)量抽查及季度考核獲得;護理不良事件發(fā)生率可通過科室每年上報、病人投訴并結(jié)合護理質(zhì)量考評獲得;腸造口病人生活質(zhì)量與自護能力評估可通過造口病人生活質(zhì)量量表和自護能力量表測得。在專家咨詢中,專家指出病人術(shù)后傷口處置與護理的相關(guān)性不大,增加這些評價會徒增護理工作量,而護理質(zhì)量也不會有改善;化療應安排在腫瘤病區(qū)進行,綜合醫(yī)院的胃腸外科不進行這項操作管理,考慮到指標的實用性,故將這些指標刪除;刪除了不易被測量的指標如系統(tǒng)訓練病人排便合格率及造口病人規(guī)律排便及感知時間等;同時也刪除了與護理不緊密相關(guān),由醫(yī)生主導的病人結(jié)局指標,如平均住院時間、胃管拔除時間等。

3.3突出過程質(zhì)量,兼顧結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量過程質(zhì)量管理是對各項護理活動和護理人員的各種行為實施效果的評價。在一級指標中,過程質(zhì)量權(quán)重值為0.49，位居第1位,主要因為病人滿意度的提高在最大程度上取決于醫(yī)護人員技術(shù)服務(wù)水平,與我國學者尹愛田等[8]的觀點相同,他們認為在評價過程中突出環(huán)節(jié)質(zhì)量評價是進行科學質(zhì)量評價的關(guān)鍵,同時也與郭熙泱[9]構(gòu)建的重癥醫(yī)學科的指標權(quán)重相似,突出過程質(zhì)量評價的重要性。在過程質(zhì)量的二級指標中,制度流程相比臨床服務(wù)權(quán)重大,排名前5位的分別為上消化道大出血應急預案執(zhí)行率(0.123)、?？瞥Ｒ姴l(fā)癥的護理制度及流程執(zhí)行率(0.102)、飲食管理制度及流程執(zhí)行率(0.057)、圍術(shù)期護理制度及流程執(zhí)行率(0.032)、造口護理制度及流程執(zhí)行率(0.032)。專家們認為只有掌握了護理的制度流程才能更好地保障臨床護理各項措施的落實。上消化道大出血屬于胃腸外科的急癥,若得不到及時處置,不僅會威脅病人生命,還會增加家屬不滿,降低其對護理服務(wù)的滿意度。胃腸外科手術(shù)使用微創(chuàng)技術(shù)的概率比較小,術(shù)后傷口修復所需時間長,并發(fā)癥的發(fā)生率相對高,因此護士需要預見病人可能會發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥并采取積極有效的護理措施給予指導和宣教。胃腸外科的大部分病人都需接受手術(shù)治療,良好的圍術(shù)期護理有利于加速病人康復,尤其是嚴格的飲食管理,有時候病人家屬并不能理解,手術(shù)后多天不能進食,也不清楚術(shù)后如何進行飲食管理,此時護理人員應耐心講解圍術(shù)期的注意事項,幫助病人家屬減輕焦慮。我國每年約有10萬人接受造口手術(shù)治療[2],以腸造口手術(shù)居多,及時有效的護理可明顯減少皮炎等造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率,在延伸護理中,也要及時耐心地教會病人及家屬更換造口袋和對周圍皮膚的觀察和護理。排名靠后的有2個指標:造口定位評估合格率(0.01)、疼痛評估及時率(0.003)。根據(jù)中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年),到2015年,建立護士的?？谱o理崗位培訓制度。造口?？谱o士的培養(yǎng)也被提到愈來愈重要的地位,然而獲得國際認證的?？谱o士較少,對造口定位的評估大部分都還是由醫(yī)生進行,對造口護士職責的認證尚無法律法規(guī)來保障。韓今華等[10，11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院護理人員對疼痛的認知水平薄弱,而且病人對疼痛的管理滿意度較低,因此護理管理者應采取相應措施提高護理人員對疼痛管理的培訓,提高對疼痛管理重要性的認識。在結(jié)構(gòu)質(zhì)量中,人力資源(0.16)較設(shè)施配備(0.03)權(quán)重大,劉華平等[12]調(diào)查的126家醫(yī)院中有88.1%的醫(yī)院存在護士缺編情況,護理人力資源的減少會潛在地威脅到病人的身心健康,通過削減護士人數(shù)來減少醫(yī)療支出會在某種程度上延長病人住院時間、增加死亡等并發(fā)癥發(fā)生率,同時會增加病人的費用[13]。因而護理人力是護理管理者評價的重點。結(jié)構(gòu)質(zhì)量中三級指標中排名前兩位的依次是?？撇僮骷寄芘嘤柨己撕细衤?0.077)、?？评碚撝R培訓考核合格率(0.053),護理人員只有熟練地掌握了?？谱o理知識和技能,才能全面提高科室的綜合護理質(zhì)量。在結(jié)果質(zhì)量中,醫(yī)院感染(0.14)和不良事件(0.11)位居前2位。有研究顯示,目前醫(yī)院感染是導致住院病人死亡和增加發(fā)病率的主要原因[14]。Jensdottir等[15]發(fā)現(xiàn),冰島、加拿大和美國這3個國家均采用醫(yī)院感染發(fā)生率來反映護理質(zhì)量。在醫(yī)院感染中排名前2位的三級指標是血管導管相關(guān)血流感染發(fā)生率(0.058)、留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率(0.058)。胃腸外科手術(shù)后病人都需要通過靜脈接受大量液體治療或在體內(nèi)留置多種導管。因而與血管導管和尿管相關(guān)的感染需要嚴密監(jiān)測,做到在保證治療正常進行的同時能夠及時拔管,防止感染的發(fā)生。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)在評價醫(yī)院護理結(jié)果質(zhì)量中都有不良事件這一指標,護士在病人疾病康復中起著舉足輕重的作用,保證病人安全,減少不良事件的發(fā)生是每個護士應盡的責任,因而護理人員只有加強學習和實踐,善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)經(jīng)驗,才能遏制護理不良事件的源泉,全面提高護理質(zhì)量。在不良事件中,排名前兩位的指標為非計劃性拔管發(fā)生率(0.043)、三腔二囊管引起窒息發(fā)生率(0.043)。因此，護理人員需在臨床工作中做好健康宣教并勤巡視和觀察,減少不良事件的發(fā)生。隨著近些年來“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展,從病人需求的角度出發(fā)和注重病人的滿意度成為各醫(yī)院評價關(guān)注的結(jié)果指標。然而對于如何從病人角度評價護理的結(jié)果質(zhì)量,國內(nèi)學者也僅局限于使用病人滿意度的方式。本研究結(jié)果質(zhì)量中增加了腸造口病人自護能力(0.020)、腸造口病人生活質(zhì)量(0.010)來評價病人康復的結(jié)局,但其適用性還需探討。

4小結(jié)

本研究構(gòu)建的評價指標無論是從所選代表專家的積極性、權(quán)威程度上還是專家意見的和諧系數(shù)和一致性水平上評價,該評價指標可信程度較高,此外本研究中采用專家咨詢法和層次分析法結(jié)合、定性與定量相結(jié)合，更加科學地確定其權(quán)重,為護理管理者進一步建立適合綜合醫(yī)院的各?？谱o理質(zhì)量評價指標提供參考。構(gòu)建的綜合醫(yī)院胃腸外科護理質(zhì)量評價指標體系可初步應用于臨床實踐,但對指標的敏感性還需進行大規(guī)模的臨床應用來檢驗。

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(本文編輯蘇琳)