垂體后葉素在良性子宮疾病難度手術(shù)中的應(yīng)用

垂體后葉素在良性子宮疾病難度手術(shù)中的應(yīng)用

王芳唐妮喬艷妮王春娟

(渭南市婦幼保健院婦產(chǎn)科, 陜西 渭南714000)

【摘要】目的探討垂體后葉素在良性子宮疾病手術(shù)操作困難患者中的應(yīng)用效果。方法選取96例子宮切除困難的良性子宮疾病患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組在術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素，對(duì)照組在術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉液。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值及并發(fā)癥情況，記錄觀察組在用藥前后的血壓和心率的變化。 結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值(118.6± 17.8)min, (193.8±48.9)ml, (8.8±3.6)g/L均顯著低于局部注射生理鹽水的對(duì)照組(147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, P值均<0.05)。觀察組患者用藥后5min(117.96±5.46)mmHg, (69.84±4.86)mmHg, (72.91±3.98)次/min、10min(111.86±5.38)mmHg,(65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)次/min) 的SBP、DBP和HR均顯著高于用藥前(109.35±5.21)mmHg,(64.02±3.62)mmHg,(72.91±3.98)次/min, P值均<0.05)。而觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后25min的SBP、DBP和HR和用藥前無(wú)顯著差異(110.21±5.32)mmHg,(63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)次/min, P值均>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.2%)顯著低于對(duì)照組(27.1%,P<0.05)，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發(fā)生率(0,0)低于對(duì)照組(8.3%.8.3%,P值均<0.05)。結(jié)論對(duì)于困難子宮全切除術(shù)的良性子宮疾病患者，術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】良性子宮病變； 困難子宮切除； 垂體后葉素

【中圖分類號(hào)】R 984【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2015-02-04； 編輯： 張文秀)

Effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease WANG Fang，TANG Ni，Qiao Yanni,etal

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WeinanMaternalandChildHealthHospital,Weinan714000,Shanxi,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease. Methods96 difficult hysterectomy patients with benign uterine disease were randomly divided into the observation group (n=48) and the control group (n=48). The observation group was given pituitrin during hysterectomy. The control group was given 0.9% sodium chloride solution during hysterectomy. The operative time, total blood loss during the operation, the change of hemoglobin before and after operation, the incidence of complications were compared between the two groups. The change of blood pressure and heart rate of the observation group were recorded. ResultsThe operative time, total blood loss during the operation and the change of hemoglobin before and after operation of the observation group (118.6±17.8)min,(193.8±48.9)ml,(8.8±3.6)g/L were significantly lower than the control group (147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, all P<0.05).The SBP,DBP and HR increased 5min and 10min after pituitrin injection in the observation group to (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg,(75.02±3.96)min and (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)min,which were all significantly higher than those before pituitrin injection (109.35±5.21)mmHg, (64.02±3.62)mmHg, (72.91±3.98)min, all P<0.05).The SBP,DBP and HR did not change 25min after pituitrin injection in the observation group(110.21±5.32)mmHg, (63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)min,,all P>0.05). The incidence of complications in the observation group(4.2%) was significantly lower than the control group(27.1%,P<0.05).The incidence of pelvic hematoma and infection of abdominal incision in the observation group(0,0) were significantly lower than the control group(8.3%,8.3%, all P<0.05).ConclusionsIn difficult hysterectomy for patients with benign uterine disease, pituitary injection during operation could shorten operative time and reduce blood loss and complication.

【Key words】Benign uterine disease; Difficult hysterectomy; Pituitary

子宮全切是婦科的常見手術(shù)，可用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤等良性疾病，越來(lái)越多的患者愿意采用創(chuàng)傷較小的腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，但患者有盆腔粘連、巨大子宮(≥16～26孕周)或特殊位置的子宮大肌瘤(宮頸、闊韌帶肌瘤，直徑≥10cm者(18例)，闊韌帶肌瘤，切除子宮將會(huì)十分困難，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量多，損傷周圍的臟器。對(duì)于此類困難子宮切除術(shù)，不能按照常規(guī)的腹腔鏡下切除子宮，應(yīng)采取相應(yīng)的經(jīng)腹手術(shù)以減少出血量。本研究選取2011年1月至2013年12月期間我院收治的96例子宮切除術(shù)困難的良性子宮疾病患者，在手術(shù)中使用垂體后葉素用以術(shù)中止血，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月至2013年12月期間我院收治的96例手術(shù)困難的良性子宮疾病患者，年齡29～62歲，平均(45.5±8.6)歲，其中巨大子宮(≥16～26孕周)25例，子宮腺肌病合并盆腔重度粘連22例，既往有盆腔手術(shù)史導(dǎo)致的盆腔重度粘連患者20例，宮頸肌瘤(肌瘤直徑≥10cm)18例，闊韌帶肌瘤(肌瘤直徑≥10cm)11例。排除具有高血壓、冠心病、心肺功能不全等患者，術(shù)前均行常規(guī)檢查，排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤的可能。手術(shù)前對(duì)盆腔粘連患者進(jìn)行Kovac的盆腔粘連評(píng)分[1]。按照隨機(jī)數(shù)字表將96例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均為48例，觀察組在術(shù)中適時(shí)注射垂體后葉素稀釋液控制出血量，而對(duì)照組手術(shù)方法同對(duì)照組，但注射0.9%氯化鈉液體。

1.2手術(shù)方法全部患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備，如果患者嚴(yán)重貧血可以適量進(jìn)行輸血進(jìn)行糾正，準(zhǔn)備垂體后葉素稀釋液：將垂體后葉素6U加在0.9%氯化鈉液體10ml稀釋。全部手術(shù)均采用全麻，取下腹正中切口，必要時(shí)可以延長(zhǎng)切口以便使子宮充分暴露，切開腹壁各層，用手將腸管推向上腹部，探查盆腔臟器情況，根據(jù)具體情況進(jìn)行手術(shù)操作。①巨大子宮：如果病因是宮體的巨大肌瘤，巨大的肌瘤嚴(yán)重影響術(shù)野的暴露及之后的子宮的切除，可以于肌瘤與宮體交界處注射垂體后葉素稀釋液，待子宮出現(xiàn)強(qiáng)直收縮，宮體發(fā)白和變硬后行子宮肌瘤的剝除術(shù)，在創(chuàng)面做1到2個(gè)大“8”字縫合用以關(guān)閉瘤腔，取出已明顯縮小的子宮，行常規(guī)的全子宮切除術(shù)。如果病因是子宮腺肌病，病灶過(guò)大無(wú)法剝除，可以適當(dāng)延長(zhǎng)切口用以暴露術(shù)野，徒手取出子宮，在宮體注射垂體后葉素稀釋液，再行常規(guī)的全子宮切除術(shù)。②盆腔重度粘連：患者由于子宮常常與腸管、膀胱廣泛地粘連在一起，難以暴露周圍臟器，在宮體注射垂體后葉素稀釋液用以減少出血，在子宮淺肌層或漿膜下銳性松解粘連，注意不要傷及腸管、輸尿管和膀胱等周圍臟器，粘連松解后取出子宮，行常規(guī)的全子宮切除術(shù)。③特殊位置的肌瘤：先處理雙側(cè)的圓韌帶和附件，打開子宮膀胱腹膜反折，把膀胱往下推，暴露術(shù)野，在宮體與肌瘤交界處注射垂體后葉素稀釋液，縱行切開肌瘤的包膜，緊貼瘤體鈍性剝除肌瘤，注意勿傷及輸尿管，結(jié)扎肌瘤的蒂部，然后處理子宮的韌帶和血管，行常規(guī)的全子宮切除術(shù)。對(duì)照組的手術(shù)步驟與觀察組一致，但術(shù)中注射10ml的0.9%氯化鈉液。兩組患者術(shù)后均常規(guī)放置陰道“T”管進(jìn)行引流，給予3天的甲硝唑與頭孢預(yù)防感染，進(jìn)行常規(guī)的支持對(duì)癥治療。

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)山M患者于術(shù)中注射垂體后葉素稀釋液或0.9%氯化鈉液后每隔5min記錄患者的血壓和心率，記錄全部患者手術(shù)中的出血量和手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量的估計(jì)以負(fù)壓吸引至引流瓶的血量和紗布增加的重量之和為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中切開腹部的皮膚至關(guān)腹完成這段時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，計(jì)算手術(shù)前后血紅蛋白的差值。監(jiān)測(cè)并記錄觀察組患者的用藥前和用藥后5min、10min和25min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。記錄兩組患者術(shù)中有無(wú)臟器的損傷，術(shù)后有無(wú)切口愈合不良、盆腔血腫、陰道殘端炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1　兩組患者的臨床資料

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較由表1可見兩組患者的平均年齡、BMI指數(shù)、切除的子宮重量、術(shù)前HB值、盆腔粘連評(píng)分、肌瘤平均直徑等一般資料與疾病分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。因此，兩組患者的疾病分布和一般臨床資料相比無(wú)顯著差異，具有可比性。

2.2兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見表2。

表2兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較

Table 2Comparison of intraoperative and postoperative situation between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值(g/L)觀察組48118.6±17.8193.8±48.98.8±3.6對(duì)照組48147.9±19.9318.2±47.017.5±5.2t-7.603-12.707-9.530P0.0000.0000.000

2.3觀察組用藥前后血壓和心率變化結(jié)果表明，觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后5min、10min的SBP、DBP和HR均顯著高于用藥前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。而觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后25min的SBP、DBP和HR和用藥前無(wú)顯著差異(P值均>0.05)，見表3。

表3觀察組血壓和心率變化

Table 3Change of blood pressure and heart rate of the observation group

時(shí)間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用藥前109.35±5.2164.02±3.6272.91±3.98用藥后 5min117.96±5.46①69.84±4.86①77.87±4.05① 10min111.86±5.38①65.90±4.31①75.02±3.96① 25min110.21±5.3263.89±4.7373.43±3.92

注：與用藥前相比，①表示P<0.05

2.4兩組并發(fā)癥比較結(jié)果表明，觀察組合計(jì)出現(xiàn)2例并發(fā)癥，對(duì)照組合計(jì)出現(xiàn)13例并發(fā)癥，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體而言，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，其他并發(fā)癥比較兩組無(wú)顯著差異(P值均>0.05)。

觀察組的1例泌尿系損傷為膀胱損傷，發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史、盆腔重度粘連患者，術(shù)中銳性松解粘連時(shí)損傷膀胱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)即行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿管1周，恢復(fù)良好。對(duì)照組的2例泌尿系損傷中1例輸尿管損傷，1例膀胱損傷，輸尿管損傷發(fā)生于巨大闊韌帶肌瘤患者(肌瘤直徑約19cm)，肌瘤過(guò)大導(dǎo)致術(shù)野不清，分離結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)不慎切斷輸尿管，切除子宮后即行輸尿管吻合術(shù)，保留雙“J”管3月，恢復(fù)良好；膀胱損傷同樣發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史、盆腔重度粘連患者，及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，保留導(dǎo)尿管1周，恢復(fù)良好。對(duì)照組的1例腸管損傷發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史、盆腔重度粘連患者，在銳性松解粘連的過(guò)程中撕裂了腸管，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，恢復(fù)良好。對(duì)照組的4例盆腔血腫中有3例發(fā)生于子宮腺肌病合并盆腔重度粘連，1例發(fā)生于宮體巨大肌瘤(子宮大小約22孕周)，進(jìn)行止血、輸血、抗生素等治療，全部治愈。對(duì)照組的4例腹部切口感染中2例發(fā)生于子宮巨大肌瘤，1例發(fā)生于宮頸肌瘤，1例發(fā)生于子宮腺肌病合并盆腔重度粘連，全部進(jìn)行清創(chuàng)換藥，3例愈合，1例經(jīng)過(guò)二期縫合后愈合。

表4　兩組的并發(fā)癥比較[ n(×10 -2)]

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣[2]，但由于醫(yī)師的操作技能不夠熟練以及設(shè)備問(wèn)題，也出現(xiàn)了很多并發(fā)癥。賀紅英的研究[3]結(jié)果表明比起傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡子宮切除術(shù)在治療婦科良性疾病方面可以縮短住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后感染發(fā)生率也更低，但是術(shù)中泌尿系損傷的發(fā)生率比傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。

盆腔手術(shù)時(shí)對(duì)腹膜和盆腹腔臟器漿膜的損傷容易導(dǎo)致盆腔粘連[4]，盆腔重度粘連患者的宮體和膀胱、腸管緊密粘連，宮旁組織和后腹膜變厚，導(dǎo)致輸尿管的位置發(fā)生變化，容易損傷輸尿管及膀胱。對(duì)此，在銳性松解粘連過(guò)程中需格外謹(jǐn)慎，不要傷及腸管、輸尿管和膀胱。我們通常將子宮大小≥12孕周認(rèn)為是大子宮，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，婦科手術(shù)中腹腔鏡的應(yīng)用范圍也越來(lái)越大，梁靜的研究[5]結(jié)果表明，腹腔鏡大子宮(12～16孕周)切除術(shù)中局部注射垂體后葉素后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥均與非大子宮手術(shù)相近。但巨大子宮(子宮體積≥16～26孕周)可以占滿盆腔，血管眾多，子宮韌帶縮短，輸尿管貼近宮體，術(shù)野顯露不良，術(shù)中極易出血，出血過(guò)多又導(dǎo)致術(shù)野更加不清晰，形成惡性循環(huán)。大的闊韌帶、宮頸肌瘤常常使盆腔器官和子宮血管發(fā)生移位，術(shù)野暴露不良，容易導(dǎo)致盆腔臟器、血管和神經(jīng)的損傷，手術(shù)變得復(fù)雜而困難[6-8]。對(duì)此，應(yīng)先剝除肌瘤，減少子宮體積并恢復(fù)子宮血管及其周圍臟器的正常解剖位置后再進(jìn)行子宮切除術(shù)。以上情況下行子宮全切除術(shù)時(shí)因容易導(dǎo)致大出血和周圍臟器的損傷被認(rèn)為是困難子宮全切除術(shù)，經(jīng)陰道和腹腔鏡均難以完成，即使是開腹手術(shù)，仍需要術(shù)中控制出血量，保證術(shù)野暴露清晰，減少并發(fā)癥。

垂體后葉素是動(dòng)物垂體后葉提取的水溶性成分，可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，達(dá)到止血目的[9]。局部注射垂體后葉素可以大幅度減少子宮肌層內(nèi)的血流量，宮體變白。此外，子宮阻力血管平滑肌的收縮也可以減少韌帶內(nèi)的血流量，從而減少術(shù)中出血量[10]。多種研究結(jié)果表明，在婦科手術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，不良反應(yīng)較少[11-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于困難子宮全切除患者，術(shù)中局部注射垂體后葉素的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值均顯著低于局部注射生理鹽水的對(duì)照組(P值均<0.05)。這與李靜文的研究[15]結(jié)果一致。因此，注射垂體后葉素后患者的血壓在短期內(nèi)(5、10min)會(huì)升高，但用藥25min后已經(jīng)恢復(fù)到用藥前水平，患者的心率同樣如此，短期內(nèi)心率略有升高，但數(shù)值在正常生理高值的范圍內(nèi)。觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，并且并發(fā)癥都得到了相應(yīng)的處理，全部愈合。

4結(jié)論

對(duì)于困難子宮全切除術(shù)的良性子宮疾病患者，術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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