外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變Gensini評分的相關性

外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變Gensini評分的相關性

楊文慧楊莉何燕蘇璇1魏云鴻鄧潔王瑞萍劉師節(jié)董陽

摘要〔〕目的探討頸動脈和足背動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化病變Gensini評分的相關性。方法對270例行冠脈造影的患者進行Gensini積分評分。所有患者同時行血管超聲檢查，檢測頸動脈IMT、粥樣斑塊面積、Crouse積分以及足背動脈IMT、血管內徑、峰值流速，并與冠狀動脈Gensini積分行相關性分析。結果(1)從Gensini積分0組到積分4組，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內徑和峰值流速逐漸降低；(2)頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT與冠狀動脈Gensini積分呈正相關(P<0.01)，足背動脈內徑與冠狀動脈Gensini積分呈負相關(P<0.01)；(3)頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內徑均為冠狀動脈病變程度的獨立相關因子。結論血管超聲檢查頸動脈和足背動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化病變程度相關性較好，包括冠脈早期病變，通過外周血管超聲檢查可客觀評估冠狀動脈病變的進展情況，尤其可為早期冠狀動脈粥樣硬化病變人群的管理和干預提供可靠依據。

關鍵詞〔〕冠心病；頸動脈疾??；足背動脈；動脈粥樣硬化；超聲檢查

中圖分類號〔〕R541.4；R445.1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：云南省社會發(fā)展科技計劃項目(2010ZC199)

通訊作者：楊莉(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事老年心腦血管疾病的臨床診治學研究。

1昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院超聲科

第一作者：楊文慧(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年心腦血管疾病的臨床和科學研究。

外周動脈和冠狀動脈粥樣硬化都有共同的病理基礎和危險因素?！?014美國國家脂質協(xié)會成人血脂異常集中管理建議》〔1〕再次明確了動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的定義，其中就包括了頸動脈斑塊。外周動脈粥樣硬化與冠心病關系密切，但對于臨床上未達到冠心病診斷標準的亞臨床冠脈病變患者，其相關性如何、是否有臨床指導意義有待于進一步研究。另外，既往對頸動脈粥樣硬化研究較多，而對足背動脈與冠脈病變相關性的研究尚少。本研究采用血管超聲檢測頸動脈和足背動脈粥樣硬化病變情況，并與冠狀動脈造影結果進行比較，探討其與冠狀動脈粥樣硬化病變過程的關系。

1對象與方法

1.1對象選取2012年1月至2014年6月因心絞痛、心肌梗死以及不明原因反復胸悶、胸痛而初次行冠狀動脈造影(CAG)的住院患者共270例，男173例，女97例，年齡41～83歲,平均61.7歲。入選病例均排除腫瘤、結核、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、凝血功能異常、肝腎功能異常者。

1.2方法

1.2.1冠狀動脈造影以改良Seldinger法穿刺右橈動脈或右股動脈分別進行左、右冠狀動脈造影。采用Gensini積分法〔2〕評估冠狀動脈病變程度和范圍。冠狀動脈狹窄≤25%為1分,26%～50%為2分,51%～75%為4分,76%～90%為8分,91%～99%為16分,100%為32分。根據冠狀動脈病變部位確定評分系數(shù)：左主干病變系數(shù)為5.0,前降支近、中、遠段分別為2.5、1.5和1.0,第一對角支為1.0,第二對角支為0.5,回旋支近段為2.5,遠段為1.0,鈍緣支為1.0,后降支為1.0。根據每例冠狀動脈的狹窄程度所獲得的基本得分值乘以該病變部位的系數(shù),即為該處病變的積分。如患者有多處病變,則各處病變的積分累計總和為該患者冠狀動脈病變嚴重程度的總積分。根據患者Gensini評分的分值進行分組：Gensini評分0分,納入積分0組；Gensini評分1～20分,納入積分1組；Gensini評分21～40分,納入積分2組；Gensini評分41～60分,納入積分3組；Gensini評分大于60分,納入積分4組。

1.2.2外周動脈多普勒超聲檢查(1)頸動脈超聲檢查：患者取仰臥位，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，檢查雙側頸總動脈、分叉處、頸內動脈及頸外動脈，并于頸總動脈遠段距離頸內、外動脈分叉部1~1.5 cm 處測量頸動脈內中膜厚度(IMT)，觀察有無粥樣硬化斑塊。以頸動脈IMT≥1.0 mm 定義為頸動脈內-中膜增厚，厚度超過周圍血管IMT 的50%或局部IMT≥1.5 mm 定義為粥樣硬化斑塊〔3，4〕。計算頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：不考慮粥樣硬化斑塊的長徑，分別將雙側頸動脈各個孤立的粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)相加，即為頸動脈粥樣硬化斑塊積分〔5〕。 (2)足背動脈超聲檢查：患者取仰臥位，檢查側膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)輕度跖屈位。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，觀察雙側足背動脈走行,管壁回聲厚度,內膜光滑程度,測量足背動脈內徑、足背動脈峰值流速及IMT值。各指標均為同一檢測人員操作，檢測3個心動周期，取其平均值。

目前最急需的標準規(guī)范包括：CRP電子文件歸檔管理辦法和網上行政審批電子文件歸檔管理辦法，從制度上確立業(yè)務活動開展和業(yè)務事項辦理形成電子文件歸檔的必要性和基本原則、基本流程、基本方法、基本要求，作為電子文件歸檔的政策和法律依據；確立CRP平臺電子文件歸檔范圍及保管期限表；確立CRP平臺電子文件歸檔元數(shù)據方案，包括文件內容信息、屬性信息、產生環(huán)境信息、掃描加工信息、辦理過程信息、歸檔信息等內容，具有實用性、前瞻性；確立CRP電子文件歸檔數(shù)據交換標準，明確CRP電子文件歸檔時的存儲結構、交換方式、數(shù)據來源及歸檔入庫后的存儲架構，以實現(xiàn)CRP系統(tǒng)和電子檔案管理系統(tǒng)之間的平滑對接。

1.2.3臨床指標檢測所有患者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血。應用全自動生化分析儀檢測膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。記錄患者年齡；測量身高、體重并計算體重指數(shù)(BMI)；行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，記錄患者平均收縮壓和舒張壓；記錄患者吸煙和糖尿病史。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗、One-Way ANOVA，各因素間關系采用多元回歸分析。

2結果

2.1臨床資料比較根據Gensini評分將患者分為5組：積分0組(0分)共42例,積分1組(1～20分)共123例，積分2組(21～40分)共52例，積分3組(41～60分)共23例，積分4組(大于60分)共30例。各組間年齡、BMI、24 h平均收縮壓、舒張壓、血清TC、HDL-C、LDL-C、TG水平,以及吸煙比例、高血壓、糖尿病患病率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>O.05),見表1。

2.2外周動脈檢測結果從Gensini積分0組到積分4組，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內徑和峰值流速逐漸降低；與積分0組比較，積分1組頸動脈IMT、斑塊面積增高和足背動脈峰值流速降低(P<0.05)；其余各組均有頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT增高，足背動脈內徑和峰值流速降低(P<0.05)，積分4組頸動脈IMT高于其他各組(P<0.05)；就頸動脈斑塊面積而言，積分3組大于積分2組，積分4組大于積分3組(P<0.05)；積分3組頸動脈斑塊Crouse積分大于積分1組和2組，而積分4組又大于積分3組(P<0.05)。從積分1組到積分4組，各組兩兩比較結果顯示，足背動脈IMT、動脈內徑和峰值流速差異均有統(tǒng)計學意義；Gensini積分越高足背動脈IMT越高、動脈內徑和峰值流速越低，見表2。

Gensini評分組n年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙(%)糖尿病(%)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)積分0組4260.4±8.124.1±3.2121.4±18.372.5±11.025.816.74.6±1.01.0±0.22.9±0.91.8±1.2積分1組12363.1±8.424.0±2.9125.6±17.276.0±11.626.717.34.5±1.21.0±0.22.5±0.82.0±1.5積分2組5259.8±7.522.9±2.8119.8±17.876.5±12.928.317.14.7±0.91.0±0.22.7±0.71.9±1.2積分3組2359.8±7.423.2±3.0125.3±15.980.9±14.334.419.44.7±1.21.1±0.33.0±1.01.6±0.9積分4組3062.4±8.224.5±2.6112.7±12.776.8±7.929.622.64.6±1.01.1±0.22.5±0.91.9±1.0P值0.0560.0760.2540.0910.9450.9210.7660.7530.0600.713

組別n頸動脈IMT(mm)斑塊面積(mm2)斑塊Crouse積分足背動脈IMT(mm)動脈內徑(cm)峰值流速(cm/s)積分0組420.67±0.270.04±0.080.33±0.720.04±0.010.26±0.0381.62±11.22積分1組1231.00±0.401)0.26±0.381)0.80±1.380.06±0.010.26±0.0353.12±9.041)積分2組521.21±0.371)0.42±0.431)1.35±1.361)0.10±0.071)2)0.21±0.011)2)43.54±3.981)2)積分3組231.30±0.361)0.49±0.371)2)2.52±1.751)2)3)0.40±0.151)2)3)0.19±0.011)2)3)25.91±6.891)2)3)積分4組301.60±0.261)2)3)4)0.83±0.671)2)3)4)4.37±2.721)2)3)4)0.75±0.181)2)3)4)0.16±0.031)2)3)18.40±4.481)2)3)

與積分0組比較：1)P<0.05；與積分1組比較：2)P<0.05；與積分2組比較：3)P<0.05；與積分3組比較：4)P<0.05

2.3外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變程度的相關性頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT與冠狀動脈Gensini積分呈正相關(Bata分別為0.381、0.277、0.148、0.248，均P<0.01)，足背動脈內徑與冠狀動脈Gensini積分呈負相關(Beta為-0.816,P<0.01)。因此，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內徑均為冠狀動脈病變程度的獨立相關因子。

3討論

動脈粥樣硬化是全身性動脈疾病，常同時累及多處動脈血管床。累及冠狀動脈可導致心絞痛、心肌梗死、慢性心肌缺血、心力衰竭、猝死等嚴重不良預后。目前，臨床醫(yī)生通過冠狀動脈造影將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔清楚顯示，以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案(介入、手術或內科治療)以及判斷療效。冠狀動脈造影是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。目前，冠心病的診斷標準為：至少1處(或1個冠狀動脈節(jié)段)冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%。診斷冠心病的人群可給予相應的介入、外科手術及藥物二級預防治療；而對于未達到冠心病診斷標準但存在冠狀動脈粥樣硬化病變的人群，控制冠心病危險因素，監(jiān)測并干預其動脈粥樣硬化病變的進展就顯得更為重要。

采用超聲手段無創(chuàng)檢測外周動脈IMT和斑塊情況是反映冠狀動脈粥樣硬化病變的一個窗口〔6，7〕。本研究結果發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分、足背動脈IMT以及足背動脈內徑均為冠狀動脈病變程度的獨立相關因子；而且，隨Gensini積分逐漸增高，頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分和足背動脈IMT逐漸增高，足背動脈內徑和峰值流速逐漸降低。頸動脈粥樣硬化與血管造影證實的冠心病嚴重程度具有相關性〔8〕。冠狀動脈病變程度越重，外周動脈粥樣硬化的病變程度越嚴重〔9〕。本研究結果顯示，在動脈粥樣硬化病變發(fā)生的早期或亞臨床階段，外周動脈和冠狀動脈病變的發(fā)生仍具有良好的相關性；提示頸動脈和足背動脈血管超聲對動脈粥樣硬化病變的監(jiān)測可覆蓋病變發(fā)展的全程。

足背動脈是糖尿病患者血管病變的多發(fā)部位〔10〕,其病理基礎仍然是動脈粥樣硬化。超聲檢測足背動脈粥樣硬化已作為防治糖尿病足的常規(guī)檢查手段。對于冠心病患者，足背動脈粥樣硬化的檢測仍未得到足夠重視。本研究結果提示，足背動脈粥樣硬化病變的發(fā)展進程與冠狀動脈粥樣硬化病變具有明顯的一致性，也是冠狀動脈粥樣硬化病變的獨立相關因子。其原因可能是足背動脈與冠狀動脈分支的管徑大小相似。國內有學者發(fā)現(xiàn)國人足背動脈與冠狀動脈分支的管徑大小基本吻合，可作為冠狀動脈旁路移植術供體血管〔11〕。管徑相似的動脈其內血流速度、方式的變化及所受的血流剪切力也類似，因此血管內膜病變、粥樣斑塊形成的程度也接近一致。

以上結果提示，頸動脈和足背動脈血管超聲檢查與早期冠狀動脈粥樣硬化病變相關性較好，可作為追蹤冠狀動脈粥樣硬化進展的常規(guī)觀察方法。對有動脈粥樣硬化危險因素年輕人定期隨訪，可及時發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的存在，便于對早期冠狀動脈粥樣硬化病變人群的進行管理和干預，對冠心病的早診斷、早防治具有重要意義。

4參考文獻

1Jacobson TA, Ito MK, Maki KC,etal.National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: Part 1-executive summary〔J〕.J Clin Lipidol，2014；8(5):473-88.

2Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol, 1983；51(1):606.

3中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會.血管超聲檢查指南〔J〕.中華超聲影像學雜志，2009；18:911-20.

4Ray A，Tamsma JT，Hovens MM，etal.Accuracy of carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice〔J〕.Eur J Intern Med， 2010；21(1):35-9.

5Crouse JR, Grobbee DE, O’Leary DH,etal.Carotic intima-media thickness in low-risk individuals with asymptomatic atherosclerosis: baseline data from the METEOR study〔J〕.Curr Med Res Opin, 2007；23(3):641-8.

6Lee YH, Shin MH, Kweon SS,etal.Normative and mean carotid intima-media thickness values according to metabolic syndrome in Koreans: The Namwon Study〔J〕.Atherosclerosis,2014；234(1):230-6.

7Polak JF, Tracy R, Harrington A,etal.Carotid artery plaque and progression of coronary artery calcium: the multi-ethnic study of atherosclerosis〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2013,26(5):548-55.

8Eklund C, Friberg P, Gan LM.High-resolution radial artery intima-media thickness and cardiovascular risk factors in patients with suspected coronary artery disease-comparison with common carotid artery intima-media thickness〔J〕.Atherosclerosis,2012；221(1):118-23.

9Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR,etal.Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness: the oral infections and vascular disease epidemiology study〔J〕.J Am Heart Assoc，2013；2:e000254.

10Premanath M，Raghunath M.Ankle-Brachial index by oscillometry: a very useful method to assess peripheral arterial disease in diabetes〔J〕.Int J Diabetes Dev Ctries，2010;30(2): 97-101.

11李忠華，閆玉生，余磊，等.足背、脛前動脈移植—冠狀動脈旁路術的應用解剖〔J〕.中國臨床解剖學雜志, 2002;20(1):54-5.

〔2014-11-19修回〕

(編輯李相軍)