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    改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用

    2016-01-05 12:25張衛(wèi)軍官海燕張軍明胡小福
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年3期
    關(guān)鍵詞:氣管插管改良

    張衛(wèi)軍?官海燕?張軍明?胡小福

    【摘要】 目的 研究并探討改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用效果。方法 50例頜面、上(下)頜骨骨折、口腔腫瘤手術(shù)患者, 隨機(jī)分為改良組與對照組, 各25例。改良組進(jìn)行改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù), 對照組進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 改良組插管成功率為100%, 顯著高于對照組的36%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。改良組患者一次插管成功率為84%, 顯著高于對照組的3%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用, 可提高經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管成功率, 值得臨床推廣應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】 改良;套囊充氣;經(jīng)鼻盲探;氣管插管

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.110

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 越來越多外科手術(shù)如口腔、頜面部手術(shù)日益增多, 相應(yīng)地經(jīng)鼻氣管插管也增多, 且時(shí)常會遇到困難插管, 經(jīng)鼻氣管插管對此有幫助。但傳統(tǒng)方法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)成功率有待提高, 往往要借助喉鏡、插管鉗、纖維支氣管喉鏡等器械才使得插管成功。本院麻醉科應(yīng)用改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù), 即氣管導(dǎo)管套囊充氣引導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管, 效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2014年3月~2015年6月本院收治的50例頜面、上(下)頜骨骨折、口腔腫瘤手術(shù)患者, 其中男32例, 女18例, 年齡21~67歲, 平均年齡(45.7±12.4)歲。所有患者均進(jìn)行擇期手術(shù), 美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ~Ⅱ級, 手術(shù)包括牙齦腫物10例, 頜面手術(shù)5例, 上(下)頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)27例, 術(shù)前預(yù)測有氣管插管困難的全身麻醉手術(shù)患者8例。所有患者在研究前均對研究方法和目的有所了解, 均自愿參與此次研究, 并均已簽署知情同意書。隨機(jī)分改良組與對照組, 各25例。改良組男17例, 女8例;年齡21~67歲, 平均年齡(45.6±12.7)歲。對照組男15例, 女10例;年齡22~66歲, 平均年齡(45.1±12.3)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 方法 材料:選用一次性透明聚乙烯氣管導(dǎo)管5.5~7.0 F及一次性聚乙烯充氣面罩。使用前檢查套囊有無漏氣, 并將導(dǎo)管前端1/3涂以滅菌的液狀石臘油備用。對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。改良組患者進(jìn)行改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù), 具體內(nèi)容如下:①插管前準(zhǔn)備:麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g, 阿托品0.5 mg;檢查雙側(cè)鼻腔有無外傷史、狹窄、堵塞癥狀、呼吸通暢情況;選擇一側(cè)呼吸較通暢鼻腔, 在鼻前孔滴入1%丁卡因與1%麻黃堿混合液3~5滴, 促使黏膜血管收縮;以 1%丁卡因3~5 ml行咽喉部表面麻醉, 3~5 min后繼以1%丁卡因1~2 ml行環(huán)甲膜穿刺注藥, 囑患者用力咳嗽, 使丁卡因藥液均勻分布于氣管黏膜表面及聲門周圍, 減弱氣管導(dǎo)管對喉頭、聲門的刺激反應(yīng), 有利插管。再以滅菌液狀石臘油棉簽經(jīng)鼻前孔插入并留置后鼻孔, 借以擴(kuò)大潤滑鼻腔, 同時(shí)探測了解總鼻道內(nèi)部結(jié)構(gòu)如鼻腔大小、彎曲度、深度, 以利選擇合適導(dǎo)管為操作做準(zhǔn)備。②監(jiān)測:插管過程中均采用國產(chǎn)邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀對患者心率、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測。③插管操作過程:靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg, 丙泊酚1 mg/kg, 舒芬太尼0.2~0.4 μg/kg。此過程保持患者自主呼吸, 輕扣面罩吸氧。誘導(dǎo)10 min后, 取修正式頭位, 由技術(shù)經(jīng)驗(yàn)相似麻醉醫(yī)師操作。插管時(shí)左手先將鼻翼外翻, 然后右手持氣管導(dǎo)管插入鼻前孔, 與鼻縱線垂直, 沿鼻底輕柔緩慢經(jīng)鼻總道出鼻后孔, 看導(dǎo)管進(jìn)入深度, 繼續(xù)插入到14 cm時(shí), 可從導(dǎo)管口聽到響亮的呼吸氣流聲, 表明導(dǎo)管前端已抵達(dá)咽部, 即將套囊充氣15 ml, 繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管, 當(dāng)遇阻力并感有回彈且氣流聲較強(qiáng)時(shí), 提示導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門, 充氣套囊已緊貼聲門, 此時(shí)由助手快速抽出套囊內(nèi)空氣, 操作者并順勢趁患者吸氣時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管。插管成功指標(biāo)以呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、雙肺聽診、目測胸廓運(yùn)動、麻醉機(jī)呼吸囊隨患者呼吸頻率同步張縮來證實(shí)。確定導(dǎo)管到位后將套囊重新充氣固定。對照組導(dǎo)管進(jìn)入咽部, 套囊不充氣, 其誘導(dǎo)方法以及操作過程同改良組。插管成功后按常規(guī)全身麻醉給藥。

    1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的插管成功率和一次插管成功率。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    改良組插管成功率為100%, 顯著高于對照組的36%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。改良組患者一次插管成功率為84%, 顯著高于對照組的3%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    表1 兩組患者插管情況比較[n(%)]

    組別 例數(shù) 插管成功率 一次插管成功率

    對照組 25 9(36) 3(12)

    改良組 25 25(100)a 21(84)a

    χ2 23.529 25.962

    P 0.000 0.000

    注:與對照組比較, aP<0.01

    3 討論

    自經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在1930年由Magill首次提出以來, 其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)的效果與其引導(dǎo)方法有著較為密切的聯(lián)系, 近年來, 不斷有臨床研究工作者對經(jīng)鼻盲探氣管插管的引導(dǎo)方法進(jìn)行嘗試和改進(jìn)。目前, 在臨床上, 經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)可分為傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)、纖維支氣管喉鏡明視下經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)以及氣流法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)[1]。

    傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)是通過耳朵辨識呼吸的氣流聲變化, 來判斷導(dǎo)管的插入情況, 這種方法需要臨床操作者具備十分豐富的臨床插管經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在口腔、頜面等手術(shù)中起到了一定作用, 但該方法至今仍有許多待改進(jìn)的問題:導(dǎo)管就位困難;誤入食管多見, 誤入梨狀窩、會厭谷、咽后間隙亦多見;常需通過調(diào)整頭位、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、借助喉鏡、插管鉗才使得插管成功;置管時(shí)間長;成功率有待進(jìn)一步提高。纖維支氣管喉鏡明視下能夠解決不少困難氣道插管問題, 但該方法不適合在緊急氣管內(nèi)插管, 且受價(jià)格高昂所限制, 難以普及。

    本研究改良組進(jìn)行改良式經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù), 即氣流法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。操作過程中, 采用靜脈慢誘導(dǎo)全身麻醉, 保留自主呼吸操作, 氣管導(dǎo)管從鼻前孔進(jìn)入咽部14~16 cm, 可從導(dǎo)管口聽到清晰氣流聲時(shí)給導(dǎo)管套囊充氣, 使導(dǎo)管處于氣管中心, 不易左右移位, 導(dǎo)管尖端位置抬高, 直接朝向聲門, 避免了導(dǎo)管偏離聲門, 進(jìn)入食管、梨狀隱窩或舌根會厭間隙。平臥位時(shí), 聲門位于食管上方, 套囊充氣提高了導(dǎo)管前端位置, 使之更接近聲門, 正對聲門。從解剖生理學(xué)上, 食管空虛時(shí)前后壁緊貼, 充氣套囊難進(jìn)入食管。相反, 在自主呼吸狀態(tài)下, 聲門隨呼吸而開合, 深呼吸時(shí)還可見到氣管軟骨環(huán), 故充氣套囊導(dǎo)管更易進(jìn)入軟骨性腔隙[2]。

    從實(shí)際操作中, 改良組有別于對照組的傳統(tǒng)方法, 其具有以下優(yōu)點(diǎn):①特別適用于常規(guī)法插管困難者:對氣道生理解剖異常和特殊病變造成的張口度小、張口困難、下頜活動受限、過度肥胖和頸短、Mallampati Ⅳ級困難者。采用本方法無須特殊頭位, 不受體位的限制, 可作為此類困難氣道氣管插管的優(yōu)先選擇。②適合于急危重患者搶救插管:急危重患者, 常常是昏迷、不合作、生命體征不平穩(wěn)、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等。不能評估氣道插管難易, 或麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限而潛在地增加氣管插管難度。改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù), 不用借助其他輔助設(shè)備, 操作簡便快捷, 成功率高, 大多在2 min內(nèi)完成。一次插管成功率21例, 占84%;二次成功者3例, 占12%;三次成功者1例, 占4%。③導(dǎo)管不易誤入:推進(jìn)導(dǎo)管中如遇阻擋, 同時(shí)呼吸氣流聲中斷, 提示導(dǎo)管前端觸及梨狀窩, 或誤入食管或進(jìn)入舌根會厭間隙, 甚至可在頸前區(qū)皮膚感觸到導(dǎo)管端, 此時(shí)應(yīng)稍退出導(dǎo)管并調(diào)整頭位后再試插, 不應(yīng)盲目從事。經(jīng)左鼻孔插管者, 頭部宜偏向右斜;右鼻孔插管者, 頭部宜偏向左斜[3]。④插管難度降低:解決了患者因處于清醒或淺麻醉狀態(tài)無肌松下插管困難, 同時(shí)也避免了插管前使用肌松劑和大量麻醉誘導(dǎo)劑而出現(xiàn)的麻醉意外和低氧血癥所引發(fā)的病情改變, 甚至惡化, 有利于對病情觀察和處理。

    綜上所述, 改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用, 可提高經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管成功率。無須特殊器械, 方法簡便易學(xué), 安全快速實(shí)用, 患者痛苦小、并發(fā)癥少, 值得臨床推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 朱木棕, 呂洪城, 肖浩蕩.氣流法和雙側(cè)氣道峰壓差法在左側(cè)雙腔支氣管定位的應(yīng)用.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2012, 12(4): 384-385.

    [2] 呂洪城, 朱木棕, 肖浩蕩. 左側(cè)雙腔支氣管插管綜合定位方法的效果觀察.現(xiàn)代醫(yī)院, 2011, 11(6):24-25.

    [3] 魏本忠.左側(cè)雙腔支氣管插管定位綜合法與纖支鏡法比較.現(xiàn)代診斷與治療, 2013, 24(5):1097-1098.

    [收稿日期:2015-08-12]

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