小兒急性膿胸的治療體會(huì)

董向陽?于文波?翟波?王鵬高?陳振良?陳忠建

【摘要】 目的 探討小兒急性膿胸的治療方案及療效。方法 回顧性分析 62例小兒急性膿胸患兒的臨床資料， 包括一般藥物治療、手術(shù)治療及預(yù)后療效。結(jié)果 62例小兒急性膿胸早期給予積極胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流53例， 治愈32例， 余30例均采用胸腔廓清術(shù)或胸膜纖維板剝脫術(shù)， 4例術(shù)后合并支氣管胸膜瘺， 保留引流管2周后瘺口閉合， 復(fù)查胸部CT示兩肺復(fù)張良好， 本組無死亡病例。結(jié)論 對小兒急性膿胸的治療要選擇合適的方法， 并且運(yùn)用時(shí)機(jī)要恰當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】 小兒急性膿胸；治療方法；治療時(shí)機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.070

小兒急性膿胸是目前小兒胸外科常見的危重疾病之一， 如果治療不當(dāng)不僅可能形成慢性膿胸， 而且可能會(huì)出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、胸廓畸形、肺膿腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥， 從而危及生命。2010年12月～ 2014年12月本院共收治小兒急性膿胸患兒62例， 現(xiàn)將治療過程中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患兒62例， 其中男39例， 女23例， 年齡3個(gè)月～10歲， 平均年齡4.5歲， 平均體重10.8 kg；右側(cè)急性膿胸32例， 左側(cè)急性膿胸27例， 雙側(cè)急性膿胸3例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)熱、肺炎等呼吸道癥狀病史， 查體患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限， 肋間隙變寬， 胸部有積液或積液氣癥， 結(jié)合胸片、胸部CT及B超輔助診斷， 以胸腔穿刺抽出膿性胸液為準(zhǔn)， 術(shù)前、術(shù)后抽膿液行細(xì)菌學(xué)檢查。陽性41例， 其中葡萄球菌24例， 鏈球菌9例， 大腸桿菌5例， 綠膿桿菌3例。

1. 2 治療方法 根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素應(yīng)用， 培養(yǎng)陰性者給予廣譜抗生素應(yīng)用， 同時(shí)給予支持治療， 包括足夠的熱量、蛋白和維生素， 必要時(shí)可少量輸血。早期給予積極胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流53例， 治愈32例， 結(jié)果顯示體溫正常， 胸片示兩肺野清晰， 無胸腔積液積氣。余30例臨床癥狀稍有好轉(zhuǎn)， 病程均>4周， 但仍有包裹性積液積氣， 有明顯纖維板形成， 患側(cè)胸壁不同程度的塌陷， 肋間隙明顯變窄。均采用胸腔廓清術(shù)或胸膜纖維板剝脫術(shù)， 從而清除肺組織表面的膿液、膿苔， 對于嚴(yán)重的肺組織壞死也可考慮行肺葉切除術(shù)， 常規(guī)于第6或7肋間腋中線置引流管1根， 必要時(shí)可于鎖骨中線第2肋間置管排氣。

2 結(jié)果

本組無死亡病例， 4例術(shù)后合并支氣管胸膜瘺， 保留引流管2周后瘺口閉合， 復(fù)查胸部CT示兩肺復(fù)張良好， 痊愈出院。

3 討論

小兒急性膿胸多由呼吸道感染或肺內(nèi)炎癥侵入所致， 多為金黃色葡萄球菌。感染極易侵入一側(cè)或雙側(cè)胸腔， 從而使患兒出現(xiàn)呼吸困難明顯， 甚至發(fā)紺、胸廓飽滿、叩診音濁等癥狀及體征， 此時(shí)可考慮急性膿胸的形成[1]。小兒膿胸的病理分期可分為滲出期、纖維性膿性期和機(jī)化期[2， 3]， 滲出液初為漿液性， 繼而隨著纖維素沉積及炎癥反應(yīng)加劇而形成膿液， 膿液進(jìn)一步機(jī)化形成纖維板， 從而使胸廓活動(dòng)受限引起呼吸功能障礙， 因此及時(shí)終止這一病理過程對于患兒恢復(fù)正常的呼吸功能就顯得尤為重要。

本組患兒在滲出為漿液期時(shí)， 通過引流排液、使用抗生素及營養(yǎng)對癥支持治療， 32例治愈出院。若患兒治療不及時(shí)， 引流不暢， 則會(huì)逐漸轉(zhuǎn)進(jìn)入纖維性膿性期和機(jī)化期， 形成慢性膿胸， 此時(shí)應(yīng)盡早行手術(shù)治療， 具體術(shù)式可結(jié)合術(shù)種情況采用胸腔廓清術(shù)或胸膜纖維板剝脫術(shù)， 手術(shù)時(shí)間應(yīng)選在病程4～6周。此時(shí)肺部感染基本上能得到有效控制， 同時(shí)由于纖維膜與肺組織之間尚有一定界限而易于分離， 對于胸膜不厚、肺膨脹尚完全的患兒可僅行廓清術(shù)， 胸膜較厚者行胸膜纖維板剝脫術(shù)， 從而使患肺能夠完全復(fù)張。術(shù)中應(yīng)注意盡可能徹底清除膿腔內(nèi)容物， 必要時(shí)剝除增厚的纖維板， 從而使患肺復(fù)張、胸廓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常；剝離時(shí)應(yīng)輕柔、小心， 并采取鈍銳性分離相結(jié)合的方式， 盡量減少對肺的損傷以防止術(shù)后漏氣的發(fā)生， 對于患肺壞死嚴(yán)重者可考慮切除。對每一個(gè)急性膿胸患兒， 要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法， 時(shí)機(jī)把握要得當(dāng)。治療上要積極、果斷， 每一種方法的選擇均宜早不宜遲， 不能對每例患兒都是先穿刺， 再閉式引流， 最后再選擇開胸手術(shù)。這樣會(huì)增加患兒的痛苦和負(fù)擔(dān)， 甚至影響最后療效。對于開始就發(fā)現(xiàn)包裹性或多房性膿胸患兒， 沒有必要嘗試穿刺或引流。此外， 也有學(xué)者主張對于小兒急性膿胸， 一經(jīng)確診應(yīng)早期行手術(shù)治療[4， 5]。

術(shù)后正確處理也是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵之一[6]。小兒急性膿胸術(shù)后處理十分重要， 是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即半臥位， 清醒后坐位， 以利于胸腔內(nèi)滲液從閉式引流管排出。加強(qiáng)理療， 超聲霧化吸入， 稀釋呼吸道分泌物， 使其易于咳出。鼓勵(lì)咳嗽、吹氣球等促使肺復(fù)張。術(shù)后行胸部X線檢查， 若肺未完全占滿胸腔， 使用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置， 使肺盡快復(fù)張。促使肺與胸壁靠攏， 盡早消滅殘腔。胸腔閉式引流管的放置限制了患兒的活動(dòng)， 且因疼痛刺激使患兒不愿配合術(shù)后早期治療。胸部X線檢查肺膨脹良好， 無氣液流出者即可拔除引流管， 鼓勵(lì)患兒離床活動(dòng)。同時(shí)， 由于小兒代謝速度較成人快， 但其器官功能發(fā)育尚不健全， 代償能力不如成人強(qiáng)， 因此小兒急性膿胸患兒除需給予合理的抗生素外， 給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、水分及電解質(zhì)， 特別是感染癥狀較重的患兒， 可適當(dāng)輸注新鮮血液， 以補(bǔ)充身體消耗。另外， 必要時(shí)給予激素應(yīng)用， 以減輕中毒癥狀和減少滲出。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉中瑞， 葉加洪， 朱咸楚， 等.小兒膿胸的外科治療.臨床外科雜志， 2013， 11（3）：110- 111.

[2] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2003：593.

[3] 王永連， 王忠民， 王毅， 等. 小兒肺炎合并急性膿胸治療方法及時(shí)機(jī)的選擇.中國實(shí)用醫(yī)刊， 2009， 36（1）：42-43.

[4] 潘和， 王德偉， 劉琪， 等.小兒急性膿胸早期手術(shù)治療的體會(huì).海南醫(yī)學(xué)， 2010， 21（5）：83-84.

[5] Duski JJ， Lou D， Hicks BA， et al. Management of parapnemonic collections in infants and children. J Pediatr Surg， 2000， 35（2）：265-268.

[6] 岳芳， 楊志國， 程征， 等.外科治療小兒膿胸226例療效分析.河北醫(yī)藥， 2008， 30（2）：193-194.

[收稿日期：2015-09-14]