神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的臨床療效

神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的臨床療效

韓磊趙明徐欣尤宇趙四軍趙克

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450008)

關(guān)鍵詞〔〕神經(jīng)內(nèi)鏡；傳統(tǒng)顯微鏡；垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶入路

中圖分類號〔〕R651.1+3〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：韓磊(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)腫瘤方面的研究。

垂體腺瘤的發(fā)病率為10萬分之一〔1〕。30~70歲是垂體腺瘤的高發(fā)人群，臨床主要表現(xiàn)為視力減退、視野縮小和內(nèi)分泌紊亂，大多數(shù)垂體腺瘤以手術(shù)治療為主〔2〕。近年來經(jīng)鼻蝶入路已經(jīng)成為垂體腺瘤切除的主要治療手段，且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下行垂體腺瘤切除術(shù)在臨床的使用越來越頻繁〔3〕。本研究對垂體腺瘤患者分別實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)，旨在探究兩種治療方式的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月至2014年5月我院收治的35例垂體腺瘤患者，均符合垂體腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。其中16例行神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤切除術(shù)(內(nèi)鏡組)，男7例，女9例，年齡32~70〔平均(55.8±1.1)〕歲，病程2~29個(gè)月，平均(16.3±1.9)個(gè)月；巨大腺瘤4例，大腺瘤10例，微腺瘤2例。其余19例給予傳統(tǒng)顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)(傳統(tǒng)組)，男9例，女10例；年齡33~71〔平均(56.1±0.9)〕歲；病程3~29個(gè)月，平均(16.4±1.1)個(gè)月；巨大腺瘤5例，大腺瘤11例，微腺瘤3例。兩組患者年齡、性別、病程及腫瘤類型均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法兩組患者均于術(shù)前1 d剪去鼻毛，給予氯麻液滴鼻孔清潔鼻腔。手術(shù)給予全麻，患者取仰臥位，頭部后仰大約15°，并且將患者上下眼瞼閉合，應(yīng)用眼罩保護(hù)眼。應(yīng)用碘伏消毒面部和鼻腔。內(nèi)鏡組：行神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)，在左側(cè)或者右側(cè)鼻腔入路，應(yīng)用腎素面片收斂鼻腔的黏膜，使蝶竇開口。然后弧形切開一側(cè)的鼻中隔的黏膜，使蝶竇前下的骨性結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)出來，然后磨消骨質(zhì)，擴(kuò)大開口，應(yīng)用磨鉆磨去鞍底的骨質(zhì)，應(yīng)用電刺針刺入鞍內(nèi)，接著切開硬膜，顯露出腫瘤，采用環(huán)形刮圈、刮匙和吸引器來切除腫瘤。最后內(nèi)鏡探查，切除剩余腫瘤，采用明膠填充。傳統(tǒng)組：行傳統(tǒng)顯微鏡切除術(shù)，應(yīng)用腎素面片來收縮鼻腔黏膜，將鼻牽開于鼻孔處，然后深入切開鼻中隔的黏膜，推斷鼻中隔，顯露蝶竇前臂和雙側(cè)的竇開口，磨開竇前壁，采用鼻擴(kuò)器深入到蝶竇內(nèi)，蝶竇間隔除去，完全顯露鞍底。緊接采用環(huán)形刮圈、刮匙和吸引器來切除腫瘤。最后內(nèi)鏡探查，切除剩余腫瘤，采用明膠填充，手術(shù)后取出擴(kuò)張器，復(fù)位鼻中隔。手術(shù)側(cè)的鼻腔填塞海綿，術(shù)后2 d拔出。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)組(P=0.013)；內(nèi)鏡組術(shù)中出血量略多于傳統(tǒng)組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089)；內(nèi)鏡組的住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組(P=0.024)。見表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較 ± s)

2.2兩組手術(shù)全切除率和術(shù)后并發(fā)癥比較內(nèi)鏡組手術(shù)全切率〔93.8%(15/16)〕高于傳統(tǒng)組〔89.5%(17/19)〕，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.105，P=0.069)；內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔6.3%(1/16)〕顯著少于傳統(tǒng)組〔15.8%(3/19)〕(χ2=12.091，P=0.019)。

3討論

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路是臨床治療垂體腺瘤的主要手術(shù)方法，并且取得較好的療效，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們嘗試應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，并且取得成功，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，該技術(shù)得到迅速發(fā)展。與傳統(tǒng)的顯微鏡比較，該神經(jīng)內(nèi)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)〔5〕：(1)需要的手術(shù)空間小，不需要推斷鼻中隔，進(jìn)而減少鼻腔黏膜的損傷；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡可以成視角的觀察手術(shù)視野，并且能全景觀察，可以比較清楚地觀察手術(shù)入路區(qū)域的解剖，避免不必要的損傷；(3)神經(jīng)內(nèi)鏡還可以近距離地觀察腫瘤，減少手術(shù)視野的盲區(qū)，有助于腫瘤切除，并提供全切除率；(4)神經(jīng)內(nèi)鏡還具備放大作用，受其他影響較小〔6，7〕。但是神經(jīng)內(nèi)鏡也具有弊端：(1)僅僅可以提供二維的圖像，增加手術(shù)視野解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)難度；(2)操作時(shí)需要一手持鏡一手操作，增加手術(shù)困難，拖延手術(shù)時(shí)間；(3)鏡頭容易受血玷污，使手術(shù)視野模糊，且術(shù)中出血視野模糊，止血困難〔8，9〕。

本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道〔3，6〕結(jié)果具有一致性，可能與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中需要更換手術(shù)器械，且基本是單手進(jìn)行操作，或者是手術(shù)者技術(shù)不熟練有關(guān)，使手術(shù)時(shí)間拖延。兩組術(shù)中出血量無顯著差異，可能和出血與多種因素有關(guān)，在神經(jīng)內(nèi)鏡操作時(shí)若出血較多應(yīng)該及時(shí)更換顯微鏡來止血。且內(nèi)鏡組的住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道〔10，11〕具有一致性，與神經(jīng)內(nèi)鏡操作需要空間小、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)較快有關(guān)。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，主要因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡能多角度、全景觀察，減少手術(shù)視野破壞，且不用推斷鼻間隔，減少鼻子損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。且神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后不用填塞鼻腔，能減少術(shù)后不適感，減少感染機(jī)會。研究發(fā)現(xiàn)兩組全切除率無顯著差異，和國外報(bào)道〔12〕具有差異性，可能與我國應(yīng)用顯微鏡較早，但是神經(jīng)內(nèi)鏡仍然在初期有關(guān)。劉青林等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面神經(jīng)內(nèi)鏡組顯著優(yōu)于顯微鏡組，手術(shù)時(shí)間顯著長于顯微鏡組，而在其他方面無顯著優(yōu)勢，與本研究結(jié)果具有一致性。

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〔2013-10-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)