急性冠脈綜合征患者入院時心率對住院期間全因死亡的預(yù)測價值

急性冠脈綜合征患者入院時心率對住院期間全因死亡的預(yù)測價值

馬麗娜莫鵬黨曉紅馬紀琳張魄張彥峰

(定西市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅西定743000)

摘要〔〕目的研究急性冠脈綜合征(ACS)患者入院時心率和住院期間全因死亡之間的相關(guān)性。方法采集ACS患者628例臨床基線資料、住院期間的治療及住院期間的全因死亡。按入院時心率五分位值將患者分為5組，分別是HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)、HRQ3(76～85次/min)、HRQ4(86～100次/min)、HRQ5(>100次/min)。分析各組患者基線資料、住院期間治療及全因死亡率之間的差異。Logistic回歸分析影響ACS患者住院期間全因死亡的變量，計算OR值及95%CI。結(jié)果入院心率較高者女性比例較高，年齡較大，既往有糖尿病、高血壓、心力衰竭病史的比例較高。入院時平均血壓較高，Killip分級>Ⅰ級的比例高于其他組。心率較高組溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)使用率均較其他組低。入院時心率與住院期間全因死亡率呈“U”型曲線，過低或過高的心率全因死亡率均較高。Logistic回歸分析顯示，調(diào)整了影響心肌梗死預(yù)后的相關(guān)因素后，入院時心率仍然是影響心肌梗死住院期間全因死亡的獨立因素。以HRQ2(60～75次/min)為參考，心率較高組(HRQ4和HRQ5)和心率較低組(HRQ1)住院期間死亡風(fēng)險均增加，尤其是心率增加組死亡風(fēng)險增加更明顯。結(jié)論入院心率是ACS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素，對住院期間全因死亡具有重要的預(yù)測價值。入院時心率與住院期間全因死亡之間呈“U”型曲線，過高或過低的心率均增加住院期間的死亡風(fēng)險。

關(guān)鍵詞〔〕急性冠脈綜合征；心率；全因死亡

中圖分類號〔〕R541.3〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：馬麗娜(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

近年研究證實，心率是影響心血管疾病預(yù)后的重要因素。對高血壓〔1〕、心衰〔2〕、冠心病患者〔3〕的研究發(fā)現(xiàn)，心率和預(yù)后有明顯的相關(guān)性。急性冠脈綜合征(ACS)是臨床危急重癥，入院時對患者進行準確的危險分層不僅有助于制定治療方案，而且有助于評估預(yù)后。目前廣泛用于ACS的風(fēng)險評分，如TIMI評分〔4〕、GRACE評分〔5〕等均把入院時心率納入其預(yù)測患者近期及遠期預(yù)后的重要指標。其中，入院時較高心率是預(yù)后不良的危險因素。但也有文獻報道，入院時過低心率的ACS患者預(yù)后亦較差〔6〕。因此，入院時心率與ACS預(yù)后之間的關(guān)系值得進一步研究。本研究旨在探討ACS患者不同入院心率與住院期間死亡率的關(guān)系。

1材料與方法

1.1研究人群2010年1月至2013年3月我院心內(nèi)科住院的ACS患者638例，其中急性ST抬高的心肌梗死患者207例，急性非ST段抬高患者262例，不穩(wěn)定心絞痛患者169例。年齡28～89歲，男383例，女255例。急性心肌梗死的診斷根據(jù)心肌梗死的全球定義〔7〕，即：血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標：①缺血癥狀；② 新發(fā)生的缺血性心電圖(ECG)改變〔新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)〕；③ECG病理性Q波形成；④ 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；⑤冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。不穩(wěn)定型心絞痛包括：①初發(fā)勞力型心絞痛，指患者新近1個月內(nèi)由心肌缺血而發(fā)生心絞痛，既往從未發(fā)生過心絞痛；②惡化勞力型心絞痛，患者服用硝酸甘油也不易綬解，在原有穩(wěn)定性心絞痛基礎(chǔ)上，新近發(fā)作逐漸頻繁且加重，持續(xù)時間延長，稍加活動即發(fā)作；③自發(fā)性心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)，某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作心絞痛時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高。伴ECG改變或影像學(xué)提示心肌缺血改變，但心肌損傷標志物陰性。

入院后患者常規(guī)給予低分子肝素(或普通肝素)抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、他丁類藥物調(diào)脂、β受體阻滯劑及硝酸鹽、鈣拮抗劑減輕心肌耗氧、擴張冠脈、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)抑制心肌重構(gòu)等治療。根據(jù)指南，符合再灌注條件的患者給予溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。

采集入院時的臨床資料，包括性別、年齡、體重、血壓、心率、ECG、Killip分級，既往病史(包括心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心力衰竭病史、腦卒中史、吸煙史)。記錄住院期間藥物治療情況及相關(guān)檢查(血糖、血脂、血紅蛋白)及再灌注治療情況。

按患者入院時心率五分位值將患者分為5組，即HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)； HRQ3(76～85次/min)；HRQ4(86～100次/min)；HRQ5(>100次/min)。觀察終點為各組患者住院期間的全因死亡率。

2結(jié)果

入院心率較高者女性比例較高，年齡較大，既往高血壓、糖尿病、心力衰竭病史的比例較高。入院時血壓較高，Killip分級>Ⅰ級的比例高于其他組，血紅蛋白及血糖也較其他組高，而血脂各組間無顯著差異(P>0.05)。見表1。再灌注治療比例，心率較高組溶栓和PCI使用率均較其他組低。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI(ARB)的使用率較其他組低，而抗血小板和抗凝、調(diào)脂藥物的使用各組間無顯著差別異(P>0.05)。見表2。

表1　按入院心率五分位值分組后各組患者的基線資料 ± s)

表2　按入院心率五分位值分組后各組患者住院期間治療情況〔 n(%)〕

入院時心率與住院期間全因死亡率呈“U”型曲線，心率過低HRQ1組(<60次/min)或過高HRQ5組(>100次/min)住院期間全因死亡率(9.5%和10.5%)均較高，HRQ2、HRQ3和HRQ4組全因死亡率分別為7.3%、7.7%和8.8%，各組總體比較有顯著性差異(P<0.001)。Logistic回歸分析顯示，調(diào)整了影響心肌梗死預(yù)后的相關(guān)因素后，入院時心率仍然是影響心肌梗死住院期間全因死亡的獨立因素。而結(jié)果顯示，以HRQ2組(60～75次/min)為參考，心率較高組和心率較低組住院期間死亡風(fēng)險均增加，尤其是心率增加組死亡風(fēng)險增加更明顯(表3)。

表3　Logistic回歸分析篩選影響住院期間全因死亡的因素

3討論

冠心病的本質(zhì)矛盾為心肌供氧和需氧的不平衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧，ACS時這種矛盾加劇出現(xiàn)一系列因缺血缺氧的臨床綜合征。同時，作為一種應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)體液及內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活以對抗機體的損傷反應(yīng)〔8〕。其中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活尤為明顯，表現(xiàn)為兒茶酚胺的釋放增加，血壓升高，心率加快，這些反應(yīng)早期在一定程度上可代償因心肌梗死導(dǎo)致的心輸出量下降，另一方面卻因?qū)е滦募『难趿康脑黾?、室壁張力的升高、致心律失?？赡苄栽黾蛹觿⌒募⌒柩鹾凸┭踔g的矛盾，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。流行病學(xué)研究顯示，心率和心血管疾病風(fēng)險之間存在線性相關(guān)性。Framingham 心臟研究提示，心血管疾病的死亡率和靜息狀態(tài)下的心率水平負相關(guān)〔9〕，對高血壓合并冠心病患者人群研究也得出了相似的結(jié)論〔10〕。Copie等〔11〕對579例急性心肌梗死存活患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，24 h平均心率是較左室射血分數(shù)更好地預(yù)測全因死亡、心血管死亡和猝死的指標。因為靜息狀態(tài)下的心率是反應(yīng)心肌需氧和耗氧的重要指標，心率的降低提示心臟工作負荷的下降，對心血管疾病的預(yù)后有益。藥物干預(yù)，如β受體阻滯劑的應(yīng)用也已證明在減輕交感興奮、降低心率的同時，可明顯降低死亡率，改善預(yù)后〔12〕。另一項對冠心病伴左室功能不全患者的研究表明，通過使用伊伐布雷定，一種通過降低心肌If電流而降低心率的藥物，對于基礎(chǔ)心率大于70次/min的患者可有效降低致命性和非致命性心肌梗死以及冠脈再血管化的風(fēng)險〔13〕。

不僅靜息狀態(tài)下的心率可反映心血管疾病的預(yù)后，ACS時，作為一種應(yīng)激反應(yīng)，入院時的心率是心血管系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)整合作用的表現(xiàn)。因此，入院時的心率水平對于ACS患者的預(yù)后有重要的預(yù)測價值。目前臨床最常用的評估ACS預(yù)后的風(fēng)險評分系統(tǒng)，如TIMI評分、GRACE評分等均將入院時的心率作為ACS患者近期及遠期預(yù)后的重要指標。在TIMI評分中，入院時心率大于100次/min的風(fēng)險評分是僅次于高齡(≥75歲)、 收縮壓(<100 mmHg)的風(fēng)險分值〔4〕。在GRACE評分中，入院時心率和基礎(chǔ)心率相比較每增加30次/min，死亡風(fēng)險20%〔5〕。這些風(fēng)險評分系統(tǒng)較好地納入了影響ACS患者預(yù)后的變量，為評估患者近期及遠期預(yù)后提供了重要信息。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，入院時心率過快的患者預(yù)后較差。王春梅等〔14〕對904例急性ST段抬高患者的研究表明，隨著心率增快，住院期間病死率增加，多因素分析顯示，入院時心率增快是住院期間病死率的獨立危險因素。張晗等〔15〕分析了國際大規(guī)模臨床試驗CREATE研究數(shù)據(jù)庫中7 485例中國(STEMI)患者，將入院時心率按每增加10次/min分組，發(fā)現(xiàn)入院時心率與30 d死亡率呈線性增加，回歸分析顯示，與入院時心率60～69次/min相比，心率增快者30 d死亡率風(fēng)險明顯增加。但是，多個研究也發(fā)現(xiàn)，ACS患者入院時心率也不是越低，預(yù)后越好，入院時的心率和預(yù)后之間呈“U”型曲線，即過高或過低的心率均提示預(yù)后較差。Bangalore等〔6〕對139 194名急性非ST段抬高心肌梗死患者的研究表明，入院時心率和住院期間全因死亡和腦卒中之間的關(guān)系呈“J”型曲線，過低的入院心率(<50次/min)或過高的心率(>110次/min)均伴較高的心血管事件。GUSTO研究也得出了相似的結(jié)論〔16〕。值得注意的是，ACC/AHA已經(jīng)將對不穩(wěn)定型心絞痛/急性非ST段抬高心肌梗死診治指南做了相應(yīng)的修改，將過高或過低的心率作為可能發(fā)生心源性休克的高危因素〔17〕。

本研究結(jié)果顯示，入院時心率對ACS患者住院期間預(yù)后有重要的預(yù)測價值。本組資料中，入院時心率較高組年齡較高，女性患者較多，反映出高齡和女性是ACS患者預(yù)后的危險因素。同時，心率較高組既往高血壓、心力衰竭和糖尿病病史的比例較其他組明顯增加，支持這些危險因素嚴重影響心肌梗死預(yù)后?；颊呷朐汉筝^高心率組再灌注治療(包括溶栓治療和PCI治療)比例較低，可能和高齡、女性比例高、入院時血壓較高及心血管基礎(chǔ)疾病有關(guān)，因為這些因素可影響再灌注治療策略的選擇。同時，藥物治療，如β受體阻滯劑、ACEI的使用率也較低，這可能和入院時心功能較差、部分患者可能合并低血壓有關(guān)。這些治療策略的差異均可能導(dǎo)致預(yù)后的差異。Logistic回歸表明，調(diào)整了影響ACS預(yù)后的相關(guān)因素后，入院時心率仍是影響預(yù)后的獨立危險因素。且不同的入院心率和住院期間全因死亡風(fēng)險之間呈“U”型曲線，即過低的心率或過高的心率住院期間全因死亡的風(fēng)險均增加。和Bangalore等〔6〕報道相似。其他增加ACS患者住院期間全因死亡風(fēng)險的因素包括年齡、性別、收縮壓、Killip分級、既往糖尿病病史、高血壓病史、心力衰竭病史。

心血管疾病“U”型或“J”型曲線是指某個心血管危險因素過高或過低均增加心血管疾病預(yù)后的風(fēng)險。比如高血壓是心血管疾病的危險因素之一，既往的指南指出，對于高血壓的控制?！暗鸵稽c，好一些”〔18〕。但是多個研究提示高血壓的控制水平與預(yù)后之間呈“J”型曲線，即過高或過低的血壓均伴較差的預(yù)后〔19～21〕。盡管目前對“J”型曲線是否存在爭議，但應(yīng)對過低的血壓增加心血管疾病預(yù)后風(fēng)險引起重視。本研究結(jié)果也顯示，ACS患者入院時心率與住院期間全因死亡之間呈“U”型曲線，回歸分析也提示入院時心率是ACS患者住院期間全因死亡獨立的危險因素，且過低或過高的心率均增加死亡風(fēng)險。過高的心率通過降低冠脈的灌注、增加心臟工作負荷及心肌耗氧等加重預(yù)后。而過低的心率住院期間全因死亡風(fēng)險增加，推測可能和這部分患者病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)或竇房結(jié)動脈嚴重缺血，造成嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、顯著竇性心動過緩或高齡患者合并竇房結(jié)(或房室結(jié))病變有關(guān)，有待進一步研究證實。

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〔2014-03-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)