甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷與治療

孟志劍 劉洋 盧秀波（通訊作者）45005鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院45005鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科

甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷與治療

孟志劍1劉洋2盧秀波（通訊作者）2
450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院1
450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科2

目的：探討甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床診治特點(diǎn)。方法：回顧性分析98例甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床資料。結(jié)果：所有患者無死亡及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)前超聲及術(shù)中冰凍病理檢查是診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的主要方法。外科手術(shù)是主要治療方法。

甲狀腺；微小癌；惡性腫瘤；診斷；治療

甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）的腫瘤直徑≤1cm，原發(fā)腫瘤隱匿，單發(fā)居多，少數(shù)可多發(fā)，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多在超聲體檢或者甲狀腺良性疾病的手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。近幾年由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、針吸細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用和病理診斷水平的提高，PTMC的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。本文回顧分析所收治的PTMC98例的臨床資料，綜合分析，以提高對(duì)PTMC診治水平。

資料與方法

2011年 6月-2011年 10月收治PTMC98例，均為首次手術(shù)治療，全部經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中男17例，女81例，男女比例1：4；年齡25～71歲，平均年齡47.35歲，中位年齡46歲。以甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀入院2例，因頸部淋巴結(jié)腫大而就診1例，以甲狀腺結(jié)節(jié)就診95例。術(shù)后診斷：右葉單發(fā)PTMC35例，左葉單發(fā)PTMC27例，雙側(cè)微小癌35例，甲狀腺峽部單發(fā)乳頭狀微小癌1例。32例腫瘤直徑＞5mm；66例腫瘤直徑≤5mm。

術(shù)前診斷：術(shù)前根據(jù)癥狀和體征及超聲、針吸細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)超聲根據(jù)Kwak等[1]提出的TI-RADS分級(jí)：Ⅲ級(jí)8例，Ⅳa級(jí)46例，Ⅳb級(jí)32例，Ⅳc級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例。術(shù)前考慮甲狀腺微小癌54例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，橋本氏甲狀腺炎4例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)2例。術(shù)前對(duì)側(cè)甲狀腺癌2例。

術(shù)中病理檢查：68例術(shù)中冷凍切片證實(shí)PTMC，1例術(shù)前針吸活檢證實(shí)術(shù)中冷凍切片未發(fā)現(xiàn)微小癌。98例均術(shù)后石蠟病理檢查確診。

治療：行單側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)10例，雙側(cè)甲狀腺次全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃35例，單側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)42例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)加峽部切除術(shù)6例，雙側(cè)甲狀腺次全切除加改良頸部淋巴結(jié)清掃5例。

結(jié)果

66例腫瘤直徑≤0.5cm，32例＞0.5 cm。單發(fā)病灶63例，多發(fā)病灶35例。突破包膜4例，未突破包膜94例。術(shù)后22例淋巴結(jié)陽性。PTMC合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例，橋本氏病4例。全組無手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后均口服L-甲狀腺素片，將sTSH抑制在正常下限（0.35～4.94μIU/mL）。定期檢查 T3、T4、TSH、TG及超聲。

討論

診斷要點(diǎn)：⑴超聲彈性成像技術(shù)：甲狀腺超聲的彈性成像技術(shù)[2]在甲狀腺疾病診斷中具有重要價(jià)值，是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合軟硬度做出客觀評(píng)價(jià)，進(jìn)而為甲狀腺結(jié)節(jié)定性提供依據(jù)的。Kwak等提出了更實(shí)用的最新的TI-RADS分級(jí)方法。甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS分級(jí)Ⅲ級(jí)以下的患者良性可能性較大，無臨床癥狀的患者可定期觀察，3～6個(gè)月后復(fù)查超聲；4級(jí)患者有惡性可能，可行針吸細(xì)胞學(xué)檢查確定性質(zhì)；5級(jí)患者惡性可能性極大，建議直接考慮行手術(shù)治療[3]。⑵超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedle aspirationcytology，F(xiàn)NAC）是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最為準(zhǔn)確的檢查方法，方法簡(jiǎn)單，不需麻醉，安全可靠，并發(fā)癥少，亦可反復(fù)進(jìn)行，能為結(jié)節(jié)病變提供可靠的細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)和資料。準(zhǔn)確率受操作者技術(shù)水平影響較大，但是超聲引導(dǎo)FNAC能顯著提高穿刺結(jié)果的陽性率[4]。⑶超聲造影技術(shù)：超聲造影技術(shù)使無創(chuàng)觀察活體組織器官的微循環(huán)灌注成為可能，在PTMC診斷方面顯示其優(yōu)越性，灌注缺損、淡淡弱灌注及不均勻增強(qiáng)，3種灌注模式可在一定程度上提示PTMC。董海英等[5]研究發(fā)現(xiàn)超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲檢查，可使超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.1％，高于常規(guī)超聲或單用超聲造影。臨床暫未廣泛應(yīng)用。⑷術(shù)中冰凍：參差不齊的浸潤(rùn)性邊界、間質(zhì)硬化、無漸進(jìn)性過渡的異型、核內(nèi)包涵體是冰凍切片診斷微小乳頭狀癌的主要依據(jù)[6]。郝兆星等[7]研究統(tǒng)計(jì)術(shù)中冰凍可以確診PTMC的病例高達(dá)約77.8％。甲狀腺微小癌的冰凍診斷準(zhǔn)確率提高可以為調(diào)整切除范圍及手術(shù)方式提供依據(jù)，影響患者的預(yù)后治療。

外科治療：PTMC有較高的檢出率及較低的死亡率，預(yù)后較好。但手術(shù)方案的制定因區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在爭(zhēng)議，尤其是手術(shù)的切除范圍。甲狀腺次全切除術(shù)相對(duì)保守，手術(shù)范圍較小，手術(shù)并發(fā)癥少，不影響患者的生存率，即使復(fù)發(fā)后再手術(shù)，生存率也較高。全甲狀腺切除術(shù)能保證徹底切除PTMC的原發(fā)灶；如果術(shù)后需要放射性碘治療轉(zhuǎn)移灶，可使轉(zhuǎn)移灶充分?jǐn)z取碘；患者術(shù)后隨訪采用血清甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物。預(yù)防性頸部區(qū)域淋巴結(jié)清掃也存在較大爭(zhēng)議[8]。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要包括：①相對(duì)于單純的甲狀腺全切除，術(shù)后有更低的甲狀腺球蛋白水平，這種低水平的球蛋白對(duì)生存和復(fù)發(fā)的意義有待研究，但可以方便檢測(cè)復(fù)發(fā)；②腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)候，中央組區(qū)再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，由于與甲狀腺全切除切口相同，其瘢痕形成會(huì)增加以后中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清除的風(fēng)險(xiǎn)，可減少淋巴結(jié)受累復(fù)發(fā)導(dǎo)致的手術(shù)；③預(yù)防性中央組清掃能否改善復(fù)發(fā)率和病死率并沒有明確證據(jù)支持，但對(duì)疾病的分期和指導(dǎo)以后的治療與隨訪有幫助。

本組98例PTMC結(jié)合術(shù)前超聲檢查和術(shù)中冰凍結(jié)果決定手術(shù)方式，針對(duì)術(shù)前超聲TI-RADS分級(jí)Ⅲ級(jí)以下、術(shù)中冰凍病理檢查未明確診斷的病例采取甲狀腺葉次全切除術(shù)。TI-RADS分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、術(shù)中冰凍病理檢查提示惡性腫瘤或乳頭狀癌、多灶結(jié)節(jié)、腫瘤突出包膜、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均采取單側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或者雙側(cè)甲狀腺次全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。合并對(duì)側(cè)腺葉乳頭狀癌或者中央?yún)^(qū)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采取雙側(cè)甲狀腺次全切除加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后3例短暫聲音嘶啞，1例改良頸部淋巴結(jié)清掃皮下積液，所有患者均恢復(fù)良好。隨訪46個(gè)月均無死亡。因此認(rèn)為PTMC施行預(yù)防性頸部區(qū)域淋巴結(jié)清掃是可行的。

外科治療如何能夠永久治愈PTMC且同時(shí)避免過度的治療及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)手術(shù)方式的規(guī)范化提出了更高的要求，有待于我們進(jìn)一步觀察研究。

[1]KwakJY,HanKH,YoonJH,etal.Thyroid imagingreportinganddatasystemforUS featuresofnodules：astepinestablishing better stratification of cancer risk[J]. Radiology,2011,260（3）：892.

[2]劉芳,肖螢.超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2010,26（6）：1028.

[3]盧秀波,耿祖仕,劉洋,等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲TI-RADS診斷[J]．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,48（3）：277-278.

[4]龐珺.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013, 15（10）：729-730.

[5]董海英,李萍,寧春平,等．超聲造影定量分析在甲狀腺良惡性結(jié),節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2013,10（2）：110-114.

[6]佟杰,羅杰,張兵林,等.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2011,25（12）：326-330.

[7] 郝兆星,吳梅娟.術(shù)中冰凍對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷分析[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2014,12（2）：23-25.

[8] 王深明,葉潤(rùn)儀.甲狀腺微小癌診斷與外科治療規(guī)范化[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）,2013,7（11）：246-249.

表1 兩組患者血清C肽水平、病程與BMI的比較±s）

表2 影響血清C肽水平的多因素Logistic回歸分析

[3]劉房春,張春曉,齊向前.血清總膽紅素水平與冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的關(guān)系 [J].實(shí) 用 醫(yī) 學(xué) 雜 志,2012,28（23）：3932-3934.

[4]黃沛隆.血C肽和胰島素測(cè)定在2型糖尿病中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12（2）：236.

[5]郭常輝,陳遠(yuǎn),王玉君,等.糖尿病神經(jīng)病變及其影響因素分析[J]重慶醫(yī)學(xué),2001,30（1）：11-12.

[6]IkedaN,InoguchiT,SonodaN,etal.Biliverdinprotectsagainstthedeteriorationofglucosetoleranceindb/dbmice[J].Diabetologia, 2011,54（8）：2183-2191.

[7]BarananoDE,RaoM,FerrisCD,etal.Biliverdinreductase：amajorphysiologiccytoprotectant[J].ProcNatlAcadSciUSA,2002,99（25）：16093-16098.

[8]LeeYE,KimJW,LeeEM,etal.Chronicresveratroltreatmentprotectspancreaticislets againstoxidativestressindb/dbmice[J]. PLoSOne,2012,7（11）：50412.

[9]ChungJO,ChoDH,ChungDJ,etal.Physiologicalserumbilirubinconcentrationsare inverselyassociatedwiththeprevalenceof cardiovascularautonomicneuropathyinpatientswithType2diabetes[J].DiabetMed, 2014,31（2）：185-191.

[10]RobertsonRP.Chronicoxidativestressasa centralmechanismforglucosetoxicityin pancreaticisletbetacellsindiabetes[J].JBiolChem,2004,279（41）：42351-42354.

Diagnosisandtreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma

MengZhijian1,LiuYang2,LuXiubo（Correspondingauthor）2
TheFirstHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversityZhengzhoupeople'sHospital4500521
DepartmentofThyroidSurgery,theFirstHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity4500522

Objective：Toinvestigatetheclinicaldiagnosisandtreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma.Methods：The clinicaldataof98caseswithpapillarythyroidmicrocarcinomawereanalyzedretrospectively.Results：Allpatientshadnodeath andpostoperativecomplications.Conclusion：Preoperativeultrasoundandintraoperativefrozenpathologicalexaminationwerethe mainmethodsfordiagnosisofpapillarythyroidmicrocarcinoma.Surgerywasthemaintreatmentmethod.

Thyroid；Microcarcinoma；Malignanttumor；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.66