共存疾病對缺血性卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

共存疾病對缺血性卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響*

高江飛

(陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西商洛726000)

摘要：目的：探討共存疾病對缺血性卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法:選取2010年2月至2014年2月缺血性腦卒中患者420例，收集年齡、性別、Charlson共存病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)等基礎(chǔ)資料。在其發(fā)病后第90天采用Rankin量表(mRS)評價患者預(yù)后，并對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果:CCI(OR=2.648,95%CI 1.552~4.463，P=0.000)、心力衰竭(OR=6.224,95%CI 1.702~22.756，P=0.006)、糖尿病(OR=2.852,95%CI 1.703~3.905，P=0.000)是評價患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。結(jié)論:CCI以及心力衰竭、糖尿病等特異性共存病可作為判斷患者3個月后預(yù)后的敏感指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：共病現(xiàn)象；缺血性腦卒中；預(yù)后

文章編號：1006-6223(2015)12-1983-04

基金項目：*陜西省衛(wèi)生廳科研基金，(編號：08D09)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Influence of Comorbidity Disease in Patients with Ischemic Stroke on Long-term Outcome

GAOJiangfei

(The Central Hospital of Shangluo, Shanxi Shangluo 726000, China)

Abstract：Objective: To investigate the influence of comorbidity disease in patients with ischemic stroke on long-term outcome. Method: From February 2010 to February 2014 , 420 cases of ischemic stroke patients were selected. The basic data including age, sex, Charlson Comorbidity Index(CCI), NIHSS and other infrastructure were collected. Recovery was assessed by modified Rankin Scale (mRS) for 90 days after stroke by interview. Result: CCI (OR = 2.648,95% CI 1.552 ~ 4.463, P = 0.000), heart failure (OR = 6.224,95% CI 1.702 ~ 22.756, P = 0.006) and diabetes (OR = 2.852,95% CI 1.703 ~ 3.905 , P = 0.000) were independent predictors of good prognosis. Conclusion: CCI and other specific comorbidity disease such as heart failure and diabetes can be a sensitive indicator to determine the prognosis of the patients after three months.

Key words:Comorbidity phenomenon;Ischemic stroke;Prognosis

腦卒中是我國第三大致死性疾病，每年發(fā)病率為150/10萬，死亡率為120/10萬[1]。腦卒中分為缺血卒中和出血性卒中。其中，臨床上缺血性卒中更為常見，約占全部腦卒中的70%，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等。缺血性腦卒中預(yù)后與患者年齡、腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)。近年來相關(guān)研究指出[2]，共存病對于缺血性腦卒中預(yù)后亦有顯著影響。為了探討共存病對于缺血性腦卒中預(yù)后的長期影響，為臨床治療提供參考依據(jù)，本研究對420例缺血性腦卒中患者的病史資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料:選取2010年2月至2014年2月缺血性腦卒中患者420例，均符合中國腦卒中康復(fù)治療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且有頭顱CT或MRI影像學(xué)資料證實。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2周之內(nèi)即入院治療；年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)源性缺血性腦卒中；合并其他顱內(nèi)病變；無癥狀性腦梗死；合并有影響肢體功能的其它疾病。

1.2方法:采用Charlson共存疾病指數(shù)(CCI)對患者共存病程度進(jìn)行評價，心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管病、慢性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、潰瘍病、輕度肝臟疾病、糖尿病為1分；有并發(fā)癥的糖尿病、腎臟疾病、中度或中度肝臟疾病、惡性腫瘤未轉(zhuǎn)移、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤2分；惡性腫瘤并轉(zhuǎn)移、獲得性免疫缺陷綜合征6分。由于本研究對象為缺血性腦卒中患者，故腦血管病(1分)、偏癱(2分)兩項未納入?；颊叩梅窒嗉?2分為共存病程度輕，≥2分為共存病程度重。所有患者入院24h內(nèi)通過問病史、查看既往病史資料等途徑獲取患者年齡、性別、既往病史等基本資料。若患者既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史而入院時體檢發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，則在患者急性期過后再次測定，避免應(yīng)激性高血壓、糖尿病影響研究結(jié)果。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)對患者進(jìn)行評分。于發(fā)病后90d通過門診或電話隨訪了解患者情況，采用mRS評估患者預(yù)后，mRS評分≤2分為預(yù)后良好，mRS評分>2分為預(yù)后不良。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，對危險因素與mRS評分進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析，對顯著相關(guān)性危險因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析。設(shè)定檢驗標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P<0.05時，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本資料:發(fā)病90d后隨訪，共15例患者失訪，最終405例患者納入研究，納入研究患者男220例(54.3%)，女185例(45.7%)，平均年齡(64.6±12.3)歲。既往病史：心肌梗死24例(5.9%)、糖尿病161例(39.8%)、高血壓病235例(58.0%)、房顫31例(7.7%)、心力衰竭19例(4.7%)、腦梗死98例(24.2%)。既往有吸煙史135例(33.3%)、飲酒史104例(25.7%)。

2.2患者NIHSS以及CCI評分:405例患者NIHSS得分(5.45±2.31)分，CCI得分(1.22±0.34)分。CCI得分具體如下：0分184例(45.4%)、1分114例(28.1%)、2分66例(16.3%)、3分30例(7.4)、4分8例(2.0%)、5分2例(0.5%)、6分1例(0.2%)。

2.3mRS評分及其相關(guān)性分析:405例患者發(fā)病3個月后mRS評分預(yù)后良好245例(60.5%)，預(yù)后不良160例(39.5%)。各變量與mRS進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果如下：CCI(rs=0.292，P=0.000)，糖尿病(rs=0.198，P=0.000)，心房顫動(rs=0.235，P=0.000)，心力衰竭(rs=0.243，P=0.000)，心肌梗死(rs=0.134，P=0.000)，飲酒(rs=0.134，P=0.000)，吸煙(rs=0.145，P=0.000)，年齡(rs=0.336，P=0.000)，復(fù)發(fā)性腦梗死(rs=0.236，P=0.000)，NIHSS評分(rs=0.458，P=0.000)。建立模型對各個變量與mRS評分進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果提示CCI是評價急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。心力衰竭、糖尿病等特異性共存病也是評價患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。詳見表1。

表1　發(fā)病90d后mRS評分的多元Logistic回歸分析(n=405)

注:CCIa:去除糖尿病、心力衰竭的CCI

3討論

缺血性腦卒中是由于頸動脈或椎動脈等腦部供血動脈狹窄或閉塞，腦組織供血不足而導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱，是臨床常見病、多發(fā)病。隨著我國老齡化不斷進(jìn)展，缺血性卒中發(fā)生率越來越高[4]。對于臨床醫(yī)生來說，如何準(zhǔn)確的判斷患者預(yù)后，并根據(jù)判斷情況選取合適的治療方案具有重要意義。此外，準(zhǔn)確預(yù)測患者情況，可更有效的與患者家屬溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛。因此，缺血性腦卒中預(yù)后影響相關(guān)因素一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)，既往有大量研究證實，患者病情嚴(yán)重程度、年齡、既往有腦卒中史、是否合并并發(fā)癥等可以用來預(yù)測腦卒中患者的預(yù)后[5~7]。

本研究采用患者出院后90d的mRS評分作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。對于缺血性卒中患者，mRS作為功能殘疾水平的判斷指標(biāo)具有良好的真實性和可靠性。相關(guān)資料指出[8]，mRS評分可有效反應(yīng)恢復(fù)較好的卒中患者之間的功能殘疾差異。本組研究結(jié)果提示，CCI、NIHSS評分越高，年齡越大，伴有糖尿病、心力衰竭、房顫，屬于復(fù)發(fā)性腦梗死提示患者預(yù)后差。Gadermann等[9]研究發(fā)現(xiàn)首次卒中患者死亡的獨(dú)立危險因素為高齡、充血性心力衰竭、缺血性心臟病。學(xué)術(shù)界關(guān)于CCI評價缺血性腦卒中患者預(yù)后的研究爭議較大，Hsu等[10]人認(rèn)為CCI屬腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險因子，CCI得分越高則提示患者預(yù)后越差，這與本研究結(jié)果一致。但Soltani等[11]人研究認(rèn)為CCI不是評價其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因子，將腦梗死嚴(yán)重程度校正后，則不再具有統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者研究[12]認(rèn)為共存病與腦卒中患者預(yù)后無關(guān)，這可能與其研究的樣本量較少有關(guān)。

由于CCI與糖尿病、心力衰竭之間存在線性關(guān)系，為了避免相關(guān)因素干擾，我們建立了3個的模型，將糖尿病、心力衰竭從CCI中除去，再次進(jìn)行檢驗，結(jié)果提示CCI、心力衰竭、糖尿病均與腦卒中患者3個月后的mRS相關(guān)，上述結(jié)果說明CCI是評價缺血性卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，與糖尿病、心力衰竭的線性影響無關(guān)。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足，首先本組入選患者隨機(jī)性較差，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，本組研究樣本量也相對不足，最后入選研究患者僅有405例，與國外類似研究仍有一定差距[13]。

總之，我們認(rèn)為CCI可以作為預(yù)測缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，日常工作中，我們可以靈活應(yīng)用CCI指標(biāo)，將之與患者年齡、相關(guān)檢測指標(biāo)等各項資料結(jié)合起來，對患者預(yù)后進(jìn)行綜合分析，更好的服務(wù)患者及其家屬。

參考文獻(xiàn):

[1]馬愛娟,董忠,李剛,等.北京市50~79歲人群腦卒中患病率和危險因素調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(7):645~648.

[2]杜冰,楊宏,酒泉,等.進(jìn)展性腦卒中相關(guān)危險因素分析[J].中國老年學(xué)雜志,2014,(18):5240~5241.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室,等.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(4):301~318.

[4]武海濱,龔巍巍,潘勁,等.首次腦卒中患者生存率和死亡影響因素的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(7):812~816.

[5]Tobet S A,Handa R J,Goldstein J M,et al.Sex-dependent pathophysiology as predictors of comorbidity of major depressive disorder and cardiovascular disease[J].European Journal of Physiology,2013,465(5):585~594.

[6]常虹.老年患者腦卒中后認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(1):91~93.

[7]Austin P C,Stanbrook M B,Anderson G M,et al.Comparative ability of comorbidity classification methods for administrative data to predict outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Annals of Epidemiology,2012,22(12):881~887.

[8]佘瑞芳,唐麗敏,歐永昌,等.500例腦卒中高危人群臨床資料分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(10):1593~1594.

[9]Gadermann A M,Alonso J,Vilagut G,et al.Comorbidity and disease burden in the national comorbidity survey replication(NCS-R)[J].Depression and Anxiety,2012,29(9):797~806.

[10]Hsu H Y,Lee Y S,Ou M C,et al.Severity of spontaneous echo contrast in the jugular vein associated with ischemic stroke[J].Ultrasound in Medicine and Biology,2014,40(7):1427~1433.

[11]Soltani A.Application of cavitation promoting surfaces in management of acute ischemic stroke[J].Ultrasonics,2013,53(2):580~587.

[12]曹承蘭,余年,林興建,等.腦卒中高危人群的相關(guān)危險因素[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27(5):335~337.

[13]劉佳樂,王雪梅,曹婧,等.腦卒中高危個體篩查因素[J].中國老年學(xué)雜志,2014,(23):6560~6562.