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    抗核抗體假陰性經(jīng)多滴度稀釋顯陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例報(bào)告

    2015-12-19 12:18:43譚立明萬(wàn)雅妮丁耀東陳娟娟
    關(guān)鍵詞:抗核初篩紅斑狼瘡

    譚立明,萬(wàn)雅妮,丁耀東,王 田,王 麗,吳 瓊,陳娟娟,李 華,羅

    (1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科郵編:330006;2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2011級(jí)郵編:330006)

    抗核抗體假陰性經(jīng)多滴度稀釋顯陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例報(bào)告

    譚立明,萬(wàn)雅妮2,丁耀東2,王 田2,王 麗2,吳 瓊1,陳娟娟1,李 華1,羅1

    (1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科郵編:330006;2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2011級(jí)郵編:330006)

    目的報(bào)道1例抗核抗體(ANA)初篩假陰性,而經(jīng)多滴度稀釋核型顯現(xiàn)陽(yáng)性且呈現(xiàn)不同種類(lèi)核型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的臨床特點(diǎn)、診斷及預(yù)后。方法采用間接免疫熒光法(IIF)檢測(cè)ANA。結(jié)果患者血清在1:100初篩滴度下顯示ANA假陰性,但不同滴度下顯現(xiàn)ANA均質(zhì)型、顆粒型、核仁型及抗細(xì)胞漿抗體。結(jié)論行ANA檢測(cè)時(shí),對(duì)胞漿與胞核均呈現(xiàn)熒光,易被判斷為非特異性熒光而誤判為陰性的情況,做不同滴度稀釋?zhuān)⒔Y(jié)合ANA譜結(jié)果發(fā)出報(bào)告,以免漏診延誤病情。

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡;抗核抗體;滴度

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病,其患者血清中可檢測(cè)到多種自身抗體[1]。ANA在SLE的診斷中有重要意義。ANA檢測(cè)結(jié)果可隨SLE病情而變化,所以連續(xù)觀察滴度變化,可作為SLE療效觀察指標(biāo)之一,當(dāng)臨床穩(wěn)定而又出現(xiàn)高滴度ANA時(shí)應(yīng)警惕病情活動(dòng)[2,3]。2015年3月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接收1例ANA初篩(1:100)假陰性,但經(jīng)多滴度稀釋?zhuān)_證ANA陽(yáng)性患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者女性,67歲,工人,于2006年出現(xiàn)雙下肢水腫在某院住院,診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎,給予雷公藤多甙片免疫抑制治療,患者浮腫逐漸好轉(zhuǎn),2007年再次在該院住院,開(kāi)始給予強(qiáng)的松口服治療,后使用激素,2008年患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰,但尿紅細(xì)胞仍陽(yáng)性,而停用雷公藤多甙片,繼續(xù)激素治療,并逐漸減量,2010年患者強(qiáng)的松治療病情穩(wěn)定,而停用所有藥物,2年后患者出現(xiàn)干咳,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左氧氟沙星抗感染治療可好轉(zhuǎn),但每年冬季復(fù)發(fā),且2014年行左氧氟沙星治療無(wú)效,于2014年3月31日來(lái)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診,為進(jìn)一步診治,門(mén)診擬診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡收入風(fēng)濕科。

    入院查體:T:36.4℃,P:80次/min,R:20次/min,BP:118/70mmHg,發(fā)育正常,自主體位,神志清楚。顏面無(wú)浮腫,瞳孔等大,對(duì)光反射存在。胸廓對(duì)稱(chēng),無(wú)畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)相等,心肺聽(tīng)診正常。心率80次/ min,律齊。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢未見(jiàn)畸形,各關(guān)節(jié)未見(jiàn)紅腫及壓痛,活動(dòng)正常。雙下肢輕度浮腫,兩側(cè)膝反射正常,Barbinski征及Kernig征均陰性。

    2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    臨床血常規(guī):WBC 3.77×109/L,RBC 3.71×1012/ L,Hb 110g/L,PLT 187×109/L,ESR 45mm/h;尿常規(guī)正常;大便常規(guī)正常。生化檢查:血清總蛋白63.45g/ L,白蛋白36.14g/L,球蛋白27.31g/L,總膽固醇6.04mmol/L,甘油三酯1.12mmol/L,其他生化結(jié)果均正常,糖化血紅蛋白5.8%,SF 451.7ng/ml,AFP、CEA、CA199均正常。免疫學(xué)檢查:IgG 17.3g/L,IgA 1.1g/L,IgM0.7g/L血清補(bǔ)體C30.62g/L,C40.11g/L,ANA假陰性,dsDNA陽(yáng)性,ANA譜顯示抗SS-A、ANuA、AMA M2抗體陽(yáng)性,其他均陰性??筪sDNA結(jié)合率22%(Farr法)。肝膽胰脾雙腎彩超:脂肪肝,其余未見(jiàn)異常。CT示兩肺散在炎性纖維增殖灶,腋窩及心膈角淋巴結(jié)增大,X線示右膝關(guān)節(jié)退行性改變。

    由于IIF法檢測(cè)ANA時(shí),在1:100滴度初篩時(shí),熒光顯微鏡下顯示Hep-2細(xì)胞胞核、胞漿均熒光強(qiáng),且強(qiáng)度相近,易誤診為陰性。但隱約可見(jiàn)核中亮度不均一,有差異,懷疑假陰性,故對(duì)該標(biāo)本做1:20、1:40、1:80、1:160、1:320、1:640、1:1280等滴度的稀釋。發(fā)現(xiàn)存在抗核抗體均質(zhì)型、核仁型、顆粒型及細(xì)胞漿抗體陽(yáng)性,結(jié)果詳見(jiàn)表1及圖1~8。

    表1 不同稀釋度檢測(cè)ANA結(jié)果

    圖1 ANA1:100 Hep-2細(xì)胞(×400)

    圖2 ANA1:20 Hep-2細(xì)胞(× 200)

    圖3 ANA1:40 Hep -2細(xì)胞(×200)

    圖4 ANA1:180 Hep -2細(xì)胞(×200)

    圖5 ANA1:160 Hep -2細(xì)胞(×200)

    圖6 ANA1:320 Hep -2細(xì)胞(×200)

    圖7 ANA1:640 Hep -2細(xì)胞(×200)

    圖8 ANA1:1280 Hep-2細(xì)胞(×200)

    3 診斷及治療

    診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺部結(jié)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)退變、高脂血癥,且考慮狼瘡存在活動(dòng),加用強(qiáng)的松15mg每日頓服,并加用硫酸強(qiáng)氯喹調(diào)節(jié)免疫治療,以及碳酸鈣、骨化三醇補(bǔ)鈣,泮托啦唑腸溶膠囊護(hù)胃,苯扎貝特降血脂等對(duì)癥治療,患者一般狀況良好,復(fù)查WBC 5.27×109/L,Hb 121g/L,PLT 219×109/ L,ESR 32mm/h,血清補(bǔ)體C30.70g/L,血清補(bǔ)體C40.08g/L[4],患者自覺(jué)癥狀良好,給予出院治療。

    4 討論

    該病人為SLE患者,符合SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5],但鏡下ANA初篩為陰性(胞漿與胞核呈現(xiàn)較一般陰性標(biāo)本更強(qiáng)的非特異性熒光),易給臨床確診帶來(lái)干擾。在1:100初篩滴度下,Hep-2細(xì)胞鏡下顯示胞漿與胞核相等的熒光強(qiáng)度,原因可能是此滴度下,胞漿抗體太強(qiáng),而蔽住了抗核抗體的熒光強(qiáng)度。在更低的滴度下(1:20~1:80),抗核抗體強(qiáng)度相對(duì)上升,于是顯現(xiàn)了抗核抗體均質(zhì)型。研究還發(fā)現(xiàn),在1:20~1:80滴度范圍內(nèi),抗核抗體均質(zhì)型熒光強(qiáng)度隨著滴度的增加而減弱,在1:160滴度時(shí)已經(jīng)較核仁型和顆粒型最先消失。在1:80滴度下,鏡下顯現(xiàn)出抗核抗體核仁型、顆粒型,此前并未出現(xiàn),可能是由于抗核抗體均質(zhì)型熒光強(qiáng)度太強(qiáng),對(duì)核仁型和顆粒型產(chǎn)生了遮蔽。抗體抗體核仁型在1:80滴度時(shí)顯現(xiàn),1:320滴度已經(jīng)消失,顯現(xiàn)的滴度范圍很窄,而抗核抗體顆粒型存在的滴度范圍很長(zhǎng),在1:80滴度時(shí)顯現(xiàn),于1:640至1:1280滴度之間消失,較之于均質(zhì)型與核仁型,最晚消失。

    國(guó)內(nèi)外許多報(bào)道證實(shí)ANA陰性亞型SLE患者的存在,這類(lèi)患者可能因抗體被受累組織所結(jié)合或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等因素導(dǎo)致ANA持續(xù)陰性[6],其特點(diǎn)是皮膚光過(guò)敏多見(jiàn),抗SSA陽(yáng)性率較高[7]。本例病人需與ANA陰性亞型患者相鑒別。該患者不同滴度下,ANA核型不同,為混合核型。不同核型對(duì)MCTD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面存在差異,故ANA核型的鑒別在疾病評(píng)估、治療用藥及預(yù)后判斷等方面具有重要意義[8]。

    有研究顯示,如果實(shí)驗(yàn)室以IIF-ANA作為初篩試驗(yàn),初篩陽(yáng)性后再進(jìn)行LIA-ANAs特異性抗體檢測(cè),則會(huì)導(dǎo)致10%以上的患者ANA假陰性,很容易造成部分具有重要臨床意義的ANAs特異性抗體漏診,導(dǎo)致自身免疫疾病的誤診、漏診[9]。一種自身免疫性疾病可檢測(cè)出多種自身抗體陽(yáng)性,因此多種自身抗體聯(lián)合檢測(cè)可避免單項(xiàng)檢測(cè)出現(xiàn)的漏診情況,起到相互印證作用[3]。循證研究表明ds-DNA單項(xiàng)、ds-DNA+nRNP/Sm+Sm平行聯(lián)合、ANA+Sm平行聯(lián)合及ANA+ds-DNA平行聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SLE的診斷具有最好的診斷效率[10]。

    這例病人提醒臨床檢驗(yàn)工作者,ANA1:100滴度初篩時(shí),若鏡下見(jiàn)Hep-2細(xì)胞胞漿與胞核呈現(xiàn)高強(qiáng)度非特異性熒光(可能是胞漿或胞核的熒光過(guò)強(qiáng)而對(duì)胞核或胞漿產(chǎn)生遮蔽作用),胞核與胞漿無(wú)法分清界限,判斷不出何種核型,應(yīng)懷疑陽(yáng)性,需做多種滴度稀釋觀察,在不同滴度時(shí),強(qiáng)熒光的遮蔽作用會(huì)減弱,使得不同種類(lèi)的核型顯現(xiàn),最后結(jié)合ANA譜以得到正確結(jié)果。

    [1]鄒自英,李素華,陳莉.13種自身抗體檢測(cè)對(duì)SLE的診斷價(jià)值及臨床意義[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2007,23(5):443-444.

    [2]馬榮,石宏宴,董楓,等.ANA滴度、抗ds-DNA滴度檢測(cè)與自身免疫性疾病相關(guān)性及臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(6):492-493.

    [3]周薇,李建新,杜靜,等.自身抗體多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)自身免疫性疾病診斷的意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(2):118-118,148.

    [4]李冰,馮斐斐,楊新周,等.抗核抗體與補(bǔ)體檢測(cè)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷中的意義[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(9):6-8.

    [5]武建國(guó).SLE和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2013,31(7):481-483.

    [6]高志芬,陳曉玲.ANA陰性的SLE的實(shí)驗(yàn)室檢查[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(9):946-947.

    [7]黃培華,葉任高.抗核抗體陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3(5):263-265.

    [8]范文強(qiáng),孫文萱,侯?lèi)?ài)萍,等.抗核抗體核型檢測(cè)在混合性結(jié)締組織病中的意義[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(5):515-516. [9]郭慧娟,尚曉泓.抗核抗體篩查試驗(yàn)陰性與特異性抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性的相關(guān)性研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(2):142-143.

    [10]萬(wàn)臘根,鞠北華,黃清水,等.SLE病人自身抗體檢測(cè)的循證檢驗(yàn)研究[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(5):441-444.

    R446.62,R593.24+1

    A

    1674-1129(2015)06-0838-03

    10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.060

    2015-04-23;

    2015-11-08)

    南昌大學(xué)科研訓(xùn)練(創(chuàng)新)項(xiàng)目,項(xiàng)目編號(hào):14001834;江西省教育廳學(xué)位與研究生教育改革項(xiàng)目,項(xiàng)目編號(hào):9162-2205000301,100125

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