外斐氏反應(yīng)結(jié)合測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的臨床診斷意義

李海霞

(建湖縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇建湖224731)

外斐氏反應(yīng)結(jié)合測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的臨床診斷意義

李海霞

(建湖縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇建湖224731)

目的探討外斐氏反應(yīng)結(jié)合測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的診斷意義。方法用非特異性凝集反應(yīng)（變形桿菌OXK凝集反應(yīng)）檢測(cè)發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人血中的恙蟲(chóng)病特異性抗體，比色法測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性。結(jié)果對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）等疑似恙蟲(chóng)感染的病人，恙蟲(chóng)病特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性率隨著病程的延長(zhǎng)有明顯提高。這些病人的血清ADA活性隨著病程的延長(zhǎng)都大于25U/L。結(jié)論在恙蟲(chóng)病流行季節(jié)，對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人，外斐氏反應(yīng)結(jié)合測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性具有特征性的診斷意義。

變形桿菌OXK凝集反應(yīng)；外斐氏反應(yīng)；血清腺苷脫氨酶(ADA)活性；恙蟲(chóng)?。话l(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）

恙蟲(chóng)病（tsutsugamushi disease）又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病立克次體R（亦稱東方立克次體R.orientalis）所致的急性傳染病[1]。其基本病變?yōu)槿硇孕⊙苎住⒀苤車(chē)准熬W(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。臨床上以發(fā)熱、焦痂（或潰瘍）、淋巴結(jié)腫大、皮疹和肝脾腫大等為特征[2]。本病是一種自然疫源性傳染病，在我國(guó)東南、西南地區(qū)的沿海島嶼發(fā)病率較高。主要傳染源是嚙齒類(lèi)，傳播媒介為恙螨幼蟲(chóng)。其臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)焦痂等。近幾年在我縣東部有散在分布，加之此病特有的體征——焦痂（或潰瘍）處于隱蔽處，不容易發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生一般不考慮此病。既使有所懷疑，用大環(huán)類(lèi)酯類(lèi)（紅霉素、阿奇霉素等）抗生素治療，效果明顯，沒(méi)有引起重視。直到去年秋后我們醫(yī)院前后三個(gè)多月收治四十幾個(gè)此類(lèi)病人，才引起注意?，F(xiàn)回顧一下去年醫(yī)院收治的疑似恙蟲(chóng)病病人，我們科利用變形桿菌OXK凝集反應(yīng)（外斐氏反應(yīng)）結(jié)合血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對(duì)他們的血清進(jìn)行檢測(cè)，以探討其在恙蟲(chóng)病流行季節(jié)（收稻季節(jié)），對(duì)于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象⑴檢測(cè)組：所有受檢者均為2013年9月至12月我院住院的病人，同時(shí)具有以下二種以上體征——發(fā)熱、皮疹和肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、伴有焦痂（或潰瘍）的病人。年齡在4～72歲，男20例，女30例。血清學(xué)檢查盡量在抗生素使用前，同時(shí)測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性。所有受檢者分別采集3份標(biāo)本，在病程早期（1周）、病后10～14d（2周）、及病后21～28d（4周）抽取。⑵正常對(duì)照組：所有受檢者均為2013年9月至12月我院門(mén)診健康體檢者共50例，各項(xiàng)體檢指標(biāo)都正常。

1.2 儀器和試劑⑴37℃恒溫水浴箱、試管架，直徑為1cm的小玻璃試管。試劑為寧波天潤(rùn)生物有限公司提供的OXl9、OX2、OXK診斷菌液。⑵日本東芝TBA-120全自動(dòng)生化儀、上海執(zhí)誠(chéng)生物科技股份有限公司提供的ADA測(cè)定試盒。

1.3 方法

1.3.1 菌液稀釋用0.9%生理鹽水將菌液稀釋，稀釋后的細(xì)菌懸液每ml含7億個(gè)菌。

1.3.2 血清稀釋將血清標(biāo)本做2倍系列稀釋，血清0.4ml加生理鹽水3.6ml使成1：10稀釋血清4ml。取一小試管架，排三排小試管，每排8個(gè)，每列3個(gè)。用吸管吸取1：10稀釋血清，分別加0.5ml于第一列3個(gè)試管中，剩余2.5ml稀釋血清，用吸管吸0.5ml棄去，剩余2ml稀釋血清再加入生理鹽水2ml，成1∶20稀釋血清，第二列3個(gè)試管分別加入0.5ml 1∶20稀釋血清……直至第八列成1∶1280稀釋。

1.3.3 外斐氏反應(yīng)流程三排逐管分別加入OXl9、OX2、OXK稀釋菌液各0.5ml，血清稀釋度即增為1：20，1：40……1：2560，充分振蕩混勻，于37℃恒溫水浴箱放置16~20h判定結(jié)果。

1.4 生化儀準(zhǔn)備在TBA-120生化儀上按照試劑盒要求，設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，并以蒸餾水作空白對(duì)照，用門(mén)診健康人的血清做樣品對(duì)照，試劑空白吸光度變化絕對(duì)值符合試劑盒要求，并且做好常規(guī)質(zhì)量控制和定標(biāo)，按照儀器的維護(hù)保養(yǎng)程序做好儀器的日常維護(hù)以及每周、每月、半年、一年的定期預(yù)防性保養(yǎng)和配件更換，并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄，保證儀器狀態(tài)良好[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，檢測(cè)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，所有計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)病原生物學(xué)中規(guī)定外斐氏反應(yīng)血清稀釋度≥1：160即為凝集反應(yīng)陽(yáng)性。OXl9、OX2血清稀釋度都≤1：80，排除斑疹傷寒等立克次體病。OXK血清稀釋度≥1：160即為OXK凝集反應(yīng)陽(yáng)性。

2.2 表格及數(shù)據(jù)見(jiàn)表1~3。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析從上面表1中可以看出檢測(cè)組與正常對(duì)照組的OXK凝集反應(yīng)及ADA檢測(cè)結(jié)果存在非常顯著的差異，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。檢測(cè)敏感性為89%，特異性為99%。表2中可以看出隨著病程的延長(zhǎng)，檢測(cè)組的陽(yáng)性檢出率與檢測(cè)值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表3中看出對(duì)于發(fā)熱伴焦痂的病人而言，OXK凝集反應(yīng)和ADA聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率為96%。發(fā)熱伴焦痂與不伴焦痂具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 檢測(cè)組與對(duì)照組OXK凝集反應(yīng)陽(yáng)性及ADA＞25U/L例數(shù)統(tǒng)計(jì)及檢測(cè)結(jié)果

表2 檢測(cè)組隨著時(shí)間變化OXK凝集反應(yīng)及ADA檢測(cè)結(jié)果、陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)

表3 檢測(cè)組中發(fā)熱伴焦痂及發(fā)熱無(wú)焦痂病人OXK凝集反應(yīng)陽(yáng)性及ADA＞25U/L例數(shù)統(tǒng)計(jì)

3 討論

立克次體感染（羌蟲(chóng)?。┦且环N急性傳染病，有流行季節(jié)性和地區(qū)性，多發(fā)在東南地區(qū)、和西南地區(qū)的夏、秋季節(jié)[4]。羌蟲(chóng)病近幾年在我國(guó)東南地區(qū)呈散在，小范圍的分布。它往往表現(xiàn)全身癥狀，所以與其它病相混淆，很容易被誤診。恙蟲(chóng)病的首發(fā)癥狀是高熱，由于高燒，大約八成的病人會(huì)誤診為上呼吸道感染而忽視或延誤治療。由于恙螨幼蟲(chóng)好侵襲人體的潮濕、氣味較濃以及被壓迫部位，這些叮咬部位較為隱蔽，故焦痂多見(jiàn)于腋窩、陰囊、外生殖器、腹股溝、會(huì)陰、肛周和腰帶壓迫等處[5]。再加之焦痂與潰瘍不痛不癢，病人和醫(yī)生往往不易察覺(jué)，易造成漏診誤診。如若患者病史訴說(shuō)不清時(shí)，也容易被誤診。焦痂與潰瘍是本病最主要特征也是鑒別要點(diǎn)。焦痂是人在田間勞作、或在草地玩耍時(shí)，被受恙蟲(chóng)病立克次體感染的恙螨幼蟲(chóng)叮咬后病原體先在皮下局部繁殖、隨后出現(xiàn)紅色丘疹、不痛不癢、繼成水皰、然后發(fā)生壞死和出血、隨后結(jié)成黑色痂皮。焦痂邊緣突起、周?chē)屑t暈、呈圓形或橢圓形、大小不等、直徑可為2～15mm、多為4～10mm痂皮脫落后即成潰瘍、潰瘍呈圓形或橢圓形、周邊整齊而稍隆起、基底潔凈、為淡紅色肉芽組織、起初常有血清樣滲出液、隨后逐漸減少、形成一個(gè)光潔的凹陷面、偶有繼發(fā)性化膿現(xiàn)象多數(shù)患者僅有1個(gè)、偶見(jiàn)2～3個(gè)焦痂或潰瘍、也有多達(dá)10多個(gè)。由于我們這前幾年就有散在分布，把外斐氏反應(yīng)和測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性作為臨床上持續(xù)高熱，皮膚出現(xiàn)焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結(jié)腫的病人的常規(guī)篩查檢測(cè)，加之對(duì)恙蟲(chóng)敏感抗生素的使用，故沒(méi)有出現(xiàn)大的誤診[6]。

我們上述的血清學(xué)檢測(cè)就是利用外斐氏反應(yīng)的原理。班疹傷寒等立克次體與變形桿菌X株的菌體抗原（OX19、OX2、OXK）抗原具有共同的耐熱性多糖類(lèi)屬抗原（恙蟲(chóng)病立克次體與變形桿菌菌體抗原OXK有共同抗原），因而臨床上常用后者代替立克次體抗原進(jìn)行非特異性凝集反應(yīng)，作為人類(lèi)或動(dòng)物血清中有關(guān)抗體的檢查。這就是外斐氏反應(yīng)[7]。

恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴有野外草地接觸史；⑵高熱伴特征性潰瘍和焦痂；⑶淋巴結(jié)腫大、皮疹；⑷外斐試驗(yàn)(Weil-Felix)1：160以上。具有上述中3項(xiàng)可診斷[8]。

腺苷脫氨酶（ADA）是一種與機(jī)體免疫有重要關(guān)系的核酸代謝酶類(lèi)，測(cè)定血清ADA對(duì)某些疾病的診斷、治療及免疫功能的研究日趨受到臨床重視[9]。

ADA檢測(cè)是采用酶顯色法，樣本中的ADA首先把試劑中的底物腺苷轉(zhuǎn)化成黃苷，然后利用嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）和黃嘌呤氧化酶（XOD）進(jìn)一步將黃苷氧化，產(chǎn)生過(guò)氧化氫，在過(guò)氧化氫和4-氨基安替比林存在的情況下，發(fā)生Trinder顯色反應(yīng)，以560nm處吸光度處特異性的變化指示樣本中的腺苷脫氨酶的活性。

在上面的血清學(xué)檢測(cè)中，ADA>25U/L病人都排除了能引起腺苷脫氨酶的活性增高的其它病，如肝炎，肝硬化，血色素沉著癥等。說(shuō)明在恙蟲(chóng)病流行地區(qū)的流行季節(jié)，當(dāng)急性發(fā)熱患者出現(xiàn)ADA>25U/L時(shí)，可考慮恙蟲(chóng)病[10]。

本文這46例中都具有高熱伴特征性潰瘍和焦痂，44例為成人，有田間勞作史，2例為兒童，都有光腿、腳在田地里、草地里玩耍史。這46例中有44例在發(fā)病第4周時(shí)外斐氏反應(yīng)都是陽(yáng)性，還有2例由于發(fā)現(xiàn)前伴有其它癥狀，抗生素的早期不規(guī)則使用，使得抗體產(chǎn)生較晚，故外斐氏反應(yīng)為陰性。44人ADA都有大于>25U/L。還有1例病人ADA>25U/L，經(jīng)過(guò)臨床觀察，為EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥。雖說(shuō)病原體的分離是恙蟲(chóng)病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，外斐氏反應(yīng)已在有些地方已淘汰，但我科條件有限，根椐我們這流行特點(diǎn)，把外斐氏反應(yīng)和測(cè)量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性作為發(fā)熱伴有皮疹，焦痂病人的常規(guī)篩查檢測(cè)具有臨床診斷意義。

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R446.62，R513.2

A

1674-1129(2015)06-0793-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.040

2015-04-28；

2015-10-28)