張 琦,于慶生
(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2.安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)外科研究所,安徽 合肥 230031)
張福忠為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,從事中醫(yī)外科工作40余年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長內(nèi)外結合治療腸梗阻,現(xiàn)將其治療腸梗阻經(jīng)驗介紹如下。
腸梗阻病位在腸,病因不一,《醫(yī)學衷中參西錄》謂其為“飲食停于腸中,結而不下作疼”之癥?,F(xiàn)代研究認為,由于飲食不節(jié)、勞累過度或腹部手術等因素,使腸腑升降功能失調(diào),其正常傳化功能障礙,致內(nèi)容物不能順利通過而致腸梗阻,臨床多以痞、滿、燥、實為主癥[1-2]。張師善于病因辨證,認為腸梗阻病因復雜,發(fā)病急驟,來勢兇猛,癥狀急劇,變化迅速,應盡早診斷。其指出,氣、血、寒、熱、食為腸梗阻的5種主要致病因素。氣虛、氣滯,均可使臟腑運化失職。血虛,血燥或血瘀,可使臟腑失其濡養(yǎng),傳化功能不足:血虛不能榮養(yǎng)腸腑,不榮則痛;血燥或血瘀為實證,致腸腑血脈不通,不通則痛。寒主收引,主凝滯,寒邪克于腸中,造成寒凝氣滯,致腸腑血脈不通,氣機不暢。熱邪常兼濕而致病,濕滯中阻,可致臟腑氣機不暢。食積壅塞腸道,腑氣不通,而見腹脹腹痛、大便秘結之癥。總之,上述原因均可導致臟腑氣機不利,傳化失職,諸癥逆生。
張師治療腸梗阻不拘泥一法一方,常靈活運用,多法聯(lián)合施治。其運用“三聯(lián)模式”進行治療,包括口服中藥、中藥敷臍、中藥灌腸,并重視中醫(yī)外治之法,強調(diào)“準確選用治療方法,密切觀察病情變化,慎重選擇手術方式”。治療前首先要辨清梗阻的原因、部位、性質(zhì);其次要明確非手術治療的適應證和手術指征;非手術治療前最好先口服石蠟油,既可起潤腸作用,又可以觀察梗阻是否緩解;在非手術治療中,要密切觀察病情變化,反復保守治療不能緩解或癥狀加重,應考慮中轉手術治療;若保守治療癥狀有所緩解,應繼續(xù)服中藥至暢瀉為佳。在重視以上原則的基礎上,進行中醫(yī)中藥“三聯(lián)模式”治療。
2.1 中藥口服 對于不全性腸梗阻,可以直接給予口服中藥;而對于完全性腸梗阻,則給予胃腸減壓同時灌注中藥治療。中醫(yī)學認為腸為六腑之一,六腑為“傳化之腑”,其功能“瀉而不藏”,以通為用,以通降下行為順,滯塞上涌而為逆,故通里攻下是該病的治療大法。腸梗阻中醫(yī)辨證分型主要包括氣滯型、氣滯血瘀腑實型、氣津兩虧型。其中氣滯型又稱痞結型,屬于腸梗阻早期單純性不全性腸梗阻,其證候表現(xiàn)以腹脹為主,偶有腹痛和肛門排氣排便,雖有排便但量少,幾無嘔吐。腹部僅有輕微壓痛,見不到腸形,聽診腸鳴音略微亢進,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。治法宜“疏”,以行氣活血、潤下通便為主,常選用腸梗阻1號:枳實、厚樸、大腹皮、木香各10g,丹參、赤芍、桃仁、火麻仁、柏子仁各12g,生白術15g。氣滯血瘀腑實型又稱瘀結型,屬于腸梗阻中期單純性完全性腸梗阻,其證候表現(xiàn)為腹脹、腹痛明顯,肛門無排氣排便,嘔吐??梢娔c形及其蠕動波,觸診腹部壓痛和觸及擴張的腸袢,叩診呈鼓音,聽診腸鳴音亢進和聞及氣過水音。舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,脈弦數(shù)。治法宜“攻”,以通里攻下、清熱解毒、活血化瘀為主,常選用腸梗阻2號:大黃(后下)、芒硝(沖)、枳實、厚樸、木香、連翹、黃芩各10g,金銀花20g,丹參、桃仁、赤芍各12g。氣津兩虧型相當于腸梗阻緩解后恢復期,其證候表現(xiàn)為腹脹、腹痛緩解,肛門恢復排氣排便,但大便無力、干結。同時伴有口干唇燥、神疲、乏力、氣短、懶言,舌質(zhì)淡紅少津,苔白膩,脈細弱。治法宜“調(diào)”,以健脾益氣、養(yǎng)陰潤腸為主,常用腸梗阻3號:黃芪30g,黨參、白術、茯苓各20g,火麻仁、柏子仁各15g,當歸、沙參、桃仁各12g。
2.2 中藥灌腸 張師認為,腸梗阻患者大都出現(xiàn)頻繁嘔吐,給口服中藥帶來一定困難,因此采用中藥保留灌腸,使藥物通過腸道吸收而起作用,可避免因嘔吐而不能口服中藥的情況[3]。其通常使用甘遂通結湯加減進行灌腸,藥物組成為生甘遂10~20g,生大黃(后下)、芒硝、枳實、厚樸各10g。煎湯200~300 mL,倒入無菌輸液瓶內(nèi),搖勻,插入一次性輸液器,連接好一次性導尿管或吸痰管(由于肛管刺激大,很少選用肛管)。先用石蠟油潤滑導尿管,囑患者深呼吸減輕腹壓,促使括約肌松弛,輕輕自肛門插入20~30cm,以患者感舒適無便意為度,滴入速度40~60滴/min。滴入的中藥溫度通常為37~39℃,溫度過低對腸黏膜刺激性大,溫度過高易燙傷腸黏膜。每日2次,4~6h后若梗阻不緩解,可再灌腸1次,必要時4~6h灌1次。滴入后讓患者右側臥位,保留藥液60~120min。本方中甘遂屬峻下逐水藥,《本草正義》載:“甘遂苦寒,攻水破血……兼能消食物利谷道。”《中藥志》記載甘遂有毒,用量為0.6~1.5g。張師重用甘遂,并與大承氣湯配方,通過保留灌腸亦起“攻水”“利谷道”的作用,并且強調(diào)在非手術治療期間,應嚴密觀察腹部體征,以及體溫、脈搏及表情變化。如出現(xiàn)腹痛腹脹加重、體溫升高、脈搏加快、表情淡漠、腹部有腹膜刺激征等情況,應考慮及時中轉手術治療。
2.3 中藥敷臍 中醫(yī)學認為,臍部神闕穴屬任脈,任脈乃奇經(jīng)八脈之一,交叉貫穿于十二經(jīng)脈之間,為經(jīng)絡之總樞,臍又為沖脈所循行,沖任督三脈之氣相通,氣通百脈,布五臟六腑。在臍部外敷藥物,可理氣化滯、通絡活血,行腹部氣機,消除腹脹[4]?!独礤壩摹分兄赋觯骸爸薪怪∫运幥写帜?,炒香布包敷臍為第一捷法?!睆垘熗瞥缰兴幏竽殻畛J褂梅竽毜乃幬餅槊⑾?、吳茱萸,二者一寒一熱,頗具有代表性。將200~300g芒硝裝入棉布袋內(nèi),封閉后平鋪于臍部。棉布袋潮濕或芒硝結塊后即予更換,每日1~2次。芒硝咸苦而寒,具有較強的瀉熱通便、潤下軟堅作用。芒硝可促進腸蠕動,吸收腹腔內(nèi)的滲出液,消除腸壁水腫,促進腸管血液運行,促進胃腸道功能的恢復?;蛉擒镙?0g,研為細末,加米醋適量調(diào)為稀糊狀,貼敷于臍部,外用敷料蓋住并以膠布固定,每12h換藥1次。吳茱萸辛苦而熱,入肝、脾、腎經(jīng),上可暖脾胃,下可溫腎陽,有疏肝下氣、散寒止痛之效,可促進胃腸蠕動,加快胃腸功能恢復。臍在胚胎發(fā)育過程中,為腹壁的最晚閉合處,皮下無脂肪組織,臍內(nèi)有豐富的血管及大量淋巴管與神經(jīng),故滲透性強,藥物分子較易透過臍部皮膚的角質(zhì)層進入細胞間質(zhì),迅速彌散入血到全身。
張師認為,腸梗阻患者整體調(diào)護同等重要,應做到“調(diào)暢情志、飲食有節(jié)、活動有度、寒熱適宜”。氣滯型護理重點是心理調(diào)護,消除患者緊張情緒和顧慮;對復雜的腸梗阻,應早期積極配合胃管注入、中藥外敷、中藥灌腸等中醫(yī)療法;強化臨床觀察,如治療中出現(xiàn)腹脹腹痛加重等病情變化,應及時告訴醫(yī)生,以防發(fā)展為絞窄性腸梗阻。氣滯血瘀腑實型為病情發(fā)展的關鍵時期,也是治療和護理的關鍵點。一方面讓患者樹立信心,繼續(xù)積極配合中醫(yī)綜合治療;另一方面要使患者消除對疾病迅速變化的恐懼,做好手術的心理準備。氣津兩虧型為梗阻緩解期,一方面患者體質(zhì)虛弱需要調(diào)理,另一方面應防止護理和調(diào)理不當再次復發(fā)。因此,護理要點是飲食要少量、適量、易消化,促使氣津虧虛盡早恢復;活動應遵循適量和循序漸進的原則;同時注意腹部情況,防止復發(fā)和加重。
[1]李君豪,王百林,徐峰,等.中醫(yī)外治綜合療法輔助治療粘連性腸梗阻臨床觀察[J].新中醫(yī),2012,44(8):83-85.
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[3]張福忠.中藥保留灌腸治療粘連性腸梗阻40例[J].安徽中醫(yī)學院學報,1989,8(2):33.
[4]宋景戈.中藥敷臍治療粘連性腸梗阻臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24(9):858-859.