中風患者發(fā)生了卒中相關(guān)性肺炎怎么辦

許多中風患者在發(fā)病后很短的時間內(nèi)就突然發(fā)生高熱、呼吸急促、出現(xiàn)膿痰等肺炎癥狀，很有可能發(fā)生了卒中相關(guān)性肺炎（SAP）。卒中相關(guān)性肺炎一般是指中風患者在發(fā)病后的7 天里，在沒有使用呼吸機情況下出現(xiàn)了肺部感染。這種情況在中風人群中并不罕見。中風患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，不僅可能加重腦部損傷，還有可能引起膿毒血癥、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的預(yù)后不良，其1 月～2年內(nèi)的死亡率顯著上升。

那么患者為什么會發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎呢？卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制首先與中風導(dǎo)致的免疫抑制有關(guān)。急性中風后機體為了防止腦組織受到進一步的炎癥刺激，會主動調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，使一部分免疫細胞的功能下降。這雖然是一種對大腦的保護性措施，但也會導(dǎo)致機體的其他部位比平時更容易發(fā)生感染。其次，中風患者除了肢體偏癱外，往往還同時存在不同程度的意識降低，吞咽障礙，咳嗽反射減弱，食管下段括約肌功能下降，呼吸、吞咽運動協(xié)調(diào)性降低等一系列問題。這些問題會導(dǎo)致患者將口腔內(nèi)的殘余食物、口鼻咽處的分泌物、偶然從胃部反流到喉部的消化液及胃內(nèi)容物隨呼吸動作誤吸至肺部，從而引發(fā)肺部的感染。當患者發(fā)生了卒中相關(guān)性肺炎后，還有一些危險因素。如高齡，合并冠心病、心衰、慢阻肺等心肺系統(tǒng)慢性疾?。婚L期吸煙史、中風后神經(jīng)功能的嚴重損傷等都可能會進一步加重肺部感染。

當中風患者不幸發(fā)生了卒中相關(guān)性肺炎，該如何治療呢？

首先需要對原發(fā)性的中風進行積極的治療，同時還需要盡早開始經(jīng)驗性的抗感染治療，包括使用β-內(nèi)酰胺類/β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭孢霉素及氧頭孢烯類等抗感染藥物。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)通過臨床標本培養(yǎng)和藥敏試驗等方式，盡快確定致病源并進行針對性抗感染治療?？梢杂渺o脈注入或霧化吸入的方式使用化痰藥物充分稀釋氣管內(nèi)的痰液，必要時增加氧療緩解患者的低氧血癥。對于體溫高于38.5℃的患者應(yīng)給予退熱等對癥治療。

除了使用以上的藥物進行治療外，下面再介紹兩種可以使肺部感染的患者保持氣道清潔，減少痰液潴留的有效方法。

第一種方法是體位引流技術(shù)，也稱為支氣管引流技術(shù)。（見下圖）

這種技術(shù)通過將患者身體放于特定姿勢和位置上，利用重力將肺泡和支氣管中的分泌物引流出來。例如前面提到的長期臥床患者，分泌物會大量墜積于靠近身體背面的肺底部，這時通過讓患者采用俯臥體位3～5 分鐘，可以將原本處于最低位置的肺底部移動到身體的較高處，潴留的分泌物就可順著重力沿支氣管逐漸向下匯聚到大氣道內(nèi)方便被咳出。如果是肺的其他部分發(fā)生了感染，我們可以先通過聽診和胸部CT 等手段確定需要引流的肺葉，再通過將患者放于半臥位、側(cè)臥位等體位，讓這些肺葉處于身體的高處，達到引流特定部位分泌物的目的。進行體位引流后氣管內(nèi)的分泌物會在后續(xù)1 小時內(nèi)逐漸排出體外。需要注意的是如果患者有肋骨骨折、安裝心臟起搏器、胸部皮膚感染或有開放性傷口，就不適用體位引流的方法。

在體位引流時，為了增強引流效果，還可以在引流肺葉位置進行輕輕扣拍?？叟牡脑硎峭ㄟ^振動從胸壁傳遞到肺部，使氣管壁上的黏稠痰液發(fā)生松動，更容易移動到大氣道。當進行扣拍時，需把拇指和其他手指內(nèi)收呈杯狀，使手和胸壁之間留有足夠的空隙，避免局部出現(xiàn)拍打的紅斑。叩拍頻率可以保持在每秒鐘2～3 次的節(jié)奏。

第二種方法是呼氣正壓（PEP）治療。

使用特殊的PEP 呼吸訓(xùn)練器可以產(chǎn)生呼氣時氣道內(nèi)的正壓，達到延遲毛細支氣管關(guān)閉和肺泡塌陷的時間，使氣管內(nèi)的分泌物有更充足移動時間的目的。同時使用這些呼吸訓(xùn)練器進行呼氣時，氣流速度會提高，使分泌物能更快地被排出。具體方法是患者先進行最大的深呼吸后屏氣2～3 秒，然后用力向呼吸訓(xùn)練器呼氣3～4 秒，重復(fù)上述步驟20 次后主動咳嗽2～3 次。如果沒有專門的PEP 呼吸訓(xùn)練器，也可以將家里的一些常見樂器也用于呼氣正壓治療，比如兒童常玩的口琴和管口琴，專業(yè)點的管樂器如單簧管、圓號、小號和長笛，這些樂器的演奏過程中包括了深吸氣、屏氣和用力抗阻呼氣這些動作。

在呼氣正壓治療的基礎(chǔ)上，還有一種被稱為振蕩呼氣正壓（OPEP）呼吸訓(xùn)練器。當它在產(chǎn)生呼氣正壓時，還會同時產(chǎn)生一定頻率和強度的氣流振蕩，這些振蕩可以帶動支氣管和肺泡內(nèi)的氣流發(fā)生共振，達到更有效松動痰液的效果。大部分PEP 和OPEP 呼吸訓(xùn)練器使用時對患者所處的位置和姿勢沒有太大要求，因此當患者在進行體位引流和扣拍時，可以同時進行PEP 或OPEP 的治療，以達到事半功倍的效果。

如果患者暫時沒有買到專用的呼吸訓(xùn)練器，也沒有管樂器和OPEP 呼吸訓(xùn)練器，那也沒有關(guān)系，我們可以根據(jù)OPEP 呼吸訓(xùn)練器的工作原理，自己動手制作一個簡易呼吸訓(xùn)練器。

具體制作方法如下：首先拿一個500 毫升的空礦泉水瓶，里面裝入13～15 厘米深的水；找一根氧氣管將兩頭剪去，留下中間一段約30 厘米長的軟管。將軟管一頭放置到水底，保持瓶口敞開，這樣一個簡易的排痰呼吸訓(xùn)練器就做完了。當病人用軟管向瓶中吹氣時，瓶中的水壓就提供了呼氣正壓，我們還可以通過增加或減少瓶中水量達到調(diào)節(jié)不同的呼氣阻力的目的。此外，水中形成的氣泡不斷破裂同樣可以產(chǎn)生振蕩效應(yīng)，達到和呼吸訓(xùn)練器類似的松動分泌物的效果。