低分子肝素也可用于治療急性加重期慢阻肺患者

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，在臨床上常見，表現(xiàn)為呼吸困難、咳痰、二氧化碳潴留、咳嗽和缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。COPD在中老年男性中多發(fā)，病情復(fù)雜，現(xiàn)階段認(rèn)為該疾病的發(fā)生與吸煙、環(huán)境污染等因素有關(guān)[2]。有資料顯示，COPD 發(fā)病率在持續(xù)不斷地上升，會對人們生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[3]。依照疾病的進(jìn)展，COPD 可分為急性加重階段和穩(wěn)定階段，此外，COPD 患者的呼吸道癥狀會在急性加重期持續(xù)惡化，而急性加重期慢阻肺（AECOPD）的發(fā)病過程通常伴隨著內(nèi)皮功能障礙與炎癥反應(yīng)，從而引起血液高凝。高凝狀態(tài)與AECOPD 病情呈正相關(guān)，該狀態(tài)不僅會引起栓塞事件，還會加重患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)，加重病情，因此，予以患者抗凝治療有利于疾病恢復(fù)。

低分子肝素具有抗凝與抗血栓作用，是一種經(jīng)肝素去極化純化的低分子葡萄糖酸鈣鹽，存在較高的抗凝血因子Ⅹa 活性與相對較低的抗凝血因子Ⅱa 活性或抗凝血酶，通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使纖溶酶原激活物的能力得到釋放，從而促進(jìn)纖維蛋白溶解，減少纖維蛋白原引起的血小板和紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象，從而減少血液中細(xì)胞的聚集，降低血液高凝狀態(tài)和高黏滯。研究表明，低分子肝素能夠改善AECOPD 患者的氧代謝指標(biāo)，提高肺功能，降低血液黏度。

患者入院后，給予面罩吸氧或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（保持吸氧流速為1～3 升/分鐘），再通過霧化吸入異丙托溴銨500 微克/次，每天3 次+沙丁胺醇液5 毫克/次，一天進(jìn)行三次。同時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣2 次/天，4100U/次，肌肉注射，共7 天。

AECOPD 患者多伴有內(nèi)皮功能障礙、血液高凝及炎癥反應(yīng)，多種因素共同推動了該疾病的發(fā)展，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）在多種細(xì)胞因子的表達(dá)下在全身炎癥和凝血系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用。在COPD急性加重時(shí)，受缺氧、呼吸性酸中毒、感染等因素的影響，VEC 功能出現(xiàn)異常，血液黏度增高，而活化的炎癥細(xì)胞也可以釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起平滑肌細(xì)胞增殖、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血液高凝狀態(tài)加重，出現(xiàn)微血栓或血栓前狀態(tài)，致使病情惡化。近年來，急性加重期COPD 合并血栓并不少見，備受臨床關(guān)注，因此，對AECOPD 患者除了給氧、改善通氣、使用抗生素進(jìn)行抗感染治療外，抗凝治療也是急性加重期慢阻肺患者治療中的關(guān)注點(diǎn)。

hs-CRP 是一種高度敏感指標(biāo)，與炎癥相關(guān)，可用于感染的預(yù)防以及AECOPD 嚴(yán)重程度的預(yù)測。通常情況下，健康人群和穩(wěn)定人群的血清hs-CRP 水平會低于AECOPD 患者。TNF-α 屬于一種細(xì)胞因子，與炎癥、感染緊密相關(guān)，其與hs-CRP 共同參與COPD 氣道炎癥反應(yīng)，能夠被作為判斷及預(yù)測COPD 輕重程度的指標(biāo)。Fbg 是一種蛋白質(zhì)，存在凝血功能，可直接參與體內(nèi)血液凝固的過程，對患者血液的流變狀態(tài)進(jìn)行反映。COPD 患者在各種因素（感染、CO2潴留、缺氧）的影響下，使血管內(nèi)皮功能遭受損傷，在此情況下大量炎癥因子釋放，更多的纖維蛋白原在炎癥區(qū)釋放，促進(jìn)血小板活化和聚集，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血漿纖維蛋白原水平的升高，可用于確定COPD 疾病的變化程度、預(yù)后等。對AECOPD 患者應(yīng)用低分子肝素（LMWH）可改善其高凝血狀態(tài)，通過抗炎降低炎癥反應(yīng)，降低TNF-α、hs-CRP 水平。

LMWH 是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。其作為臨床的一種抗凝劑，主要是通過抗凝血因子的活性來發(fā)揮抗凝作用。其藥效學(xué)及藥動學(xué)特性與普通肝素不同，相比普通肝素而言，LMWH 保留了抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合能力，致使抗凝血酶Ⅲ的結(jié)構(gòu)變化，且具備注射吸收好、半衰期長、生物利用度高、出血副作用少、無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，安全性高，使用更為方便，同時(shí)降低了凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，提升抗血栓形成的作用，使其在臨床逐漸推廣使用，并在呼吸科中備受關(guān)注。

使用LMWH 后，可有效改善AECOPD 患者高凝、高黏狀態(tài)，改善高碳酸及低氧血癥狀態(tài)，從而使患者臨床癥狀得以緩解。LMWH 還能夠降低Fbg 水平，抑制血管內(nèi)皮功能，具有明顯的抗血栓形成的作用，可改善微循環(huán)，降低血液高凝狀態(tài)，防止肺動脈高壓形成。同時(shí)LMWH 還可降低hs-CRP、TNF-α 水平，起到抗炎作用，抑制肺實(shí)質(zhì)損害，減輕氣流受限，促進(jìn)氣體交換，提高氧分壓及降低高碳酸血癥。

AECOPD 患者肺實(shí)質(zhì)以及肺血管當(dāng)中都有炎癥反應(yīng)，肺血管炎癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是血管內(nèi)皮損傷，通過復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，有助于促進(jìn)內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，也能促進(jìn)細(xì)胞活化。一氧化氮以及內(nèi)皮生長因子-1 都能充分反映出血管內(nèi)皮功能變化情況，其中一氧化氮具有舒張肺血管的作用，內(nèi)皮生長因子-1 則有助于促進(jìn)肺血管收縮，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)收縮血管物質(zhì)。有研究表明：AECOPD 患者經(jīng)LMWH 治療之后患者的內(nèi)皮生長因子-1 水平有所上升，一氧化氮水平有所降低，且均比對照組較好。說明血管內(nèi)皮障礙在AECOPD 疾病發(fā)生與發(fā)展過程中都有比較重要的作用，同時(shí)也可以推測通過LMWH 的應(yīng)用有助于改善血管內(nèi)皮功能，這一功能與抑制收縮血管因子合成有關(guān)，能進(jìn)一步提升舒血管因子含量，因此促使舒縮因子平衡，也充分表明LMWH 的應(yīng)用能有效抵抗內(nèi)皮功能損傷，對血管內(nèi)皮功能有一定保護(hù)作用。

從LMWH 的應(yīng)用效果分析，作為一種低分子量肝素，能起到抗血栓、抗凝、抗過敏、利尿以及溶栓等作用，除此之外，肝素的應(yīng)用還被發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)5-羥色胺釋放予以充分抑制，進(jìn)一步解除支氣管痙攣癥狀，起到疏通微循環(huán)的作用。相比于普通肝素來說，LMWH 的應(yīng)用半衰期比較短，生物利用率相對較高，能增強(qiáng)抗凝血酶活性，充分發(fā)揮抗血栓形成作用。LMWH 的應(yīng)用對于血小板數(shù)量以及功能的影響也比較少，能克服普通肝素造成的血栓性血小板減少情況，因此藥物安全性更高，用藥后的應(yīng)用效果更佳理想。除了LMWH 藥物治療之外，也可以根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施肺康復(fù)治療。

在以往AECOPD 患者的治療當(dāng)中，通常都比較重視患者的藥物治療措施，并不重視患者的肺康復(fù)治療，隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，逐漸有越來越多醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用于AECOPD 患者的藥物治療中可發(fā)揮藥物作用，有助于進(jìn)一步提升患者的肺部功能。在LMWH 治療基礎(chǔ)上，予以患者肺康復(fù)治療能獲得良好的治療效果，有助于推動肺康復(fù)治療的推廣以及普及，主要包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練以及營養(yǎng)支持等。但是相對于患者藥物治療來說，肺康復(fù)治療對于患者的依從性與配合度要求更高，藥物治療只需要患者遵醫(yī)囑用藥，不要隨意停藥、增減藥物使用劑量，肺康復(fù)治療則需要結(jié)合患者實(shí)際情況制定針對性治療方案，并長期堅(jiān)持鍛煉，否則不能改善患者的效果，只有患者長期堅(jiān)持，才能獲得良好效果。在用藥方面也是一樣，患者接受治療后應(yīng)該要遵醫(yī)囑用藥，不能半途而廢，避免對患者的病情產(chǎn)生不良影響，科學(xué)化用藥、合理調(diào)整用藥方案能進(jìn)一步提升患者的治療效果。

[1]張黎，蔣艷秋，黃燕，等.慢性阻塞性肺疾病肺部侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素及細(xì)胞因子基因多態(tài)性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31(13):1930-1935.

[2]閆玉俠，孔曉潔，李苗苗，等.基于呼吸訓(xùn)練-運(yùn)動康復(fù)鍛煉干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2021，23(2):170-172.

[3]黃艷,喬巖,王清波.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低分子肝素抗凝治療效果評價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(9):1173-1175.