動(dòng)機(jī)性訪談促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的效果分析

唐 朝，席明霞，卿利敏，覃 琴，駱永梅

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410001）

動(dòng)機(jī)性訪談促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的效果分析

唐 朝，席明霞，卿利敏，覃 琴，駱永梅

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410001）

目的評(píng)價(jià)動(dòng)機(jī)性訪談在促進(jìn)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者呼吸鍛煉的效果。方法將101例COPD患者按住院號(hào)隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組采取跨理論模型架構(gòu)的評(píng)估方法，根據(jù)其行為階段運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行呼吸鍛煉干預(yù)，包括意識(shí)喚起、自我評(píng)價(jià)、強(qiáng)化管理等。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月后，患者呼吸鍛煉行為改變階段及肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，干預(yù)組與對(duì)照組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論動(dòng)機(jī)性訪談通過激發(fā)患者的內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)，可增強(qiáng)患者呼吸鍛煉意愿，提高患者呼吸鍛煉依從性，有效改善肺功能。

慢性阻塞性肺疾?。粍?dòng)機(jī)性訪談；呼吸鍛煉；健康教育

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為我國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。呼吸鍛煉作為肺康復(fù)的主要內(nèi)容，可提高COPD患者心肺功能，延緩肺功能損害[2]。有研究[3]顯示，COPD患者呼吸鍛煉依從性普遍不高，患者缺乏康復(fù)知識(shí)和負(fù)性心理情緒以及醫(yī)護(hù)人員的宣教力度不夠，導(dǎo)致患者呼吸鍛煉意識(shí)薄弱。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interview,MI）是以患者為中心，通過發(fā)掘和處理患者行為改變過程中的矛盾心理，從而激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其不健康行為的人際溝通方法[4]?？缋碚撃Ｐ停╰he trans-theoretical model of change,TTM）根據(jù)患者改變的意愿和時(shí)間，將健康行為改變的整個(gè)過程劃分為5個(gè)階段[5]。本研究采用基于跨理論模型的呼吸鍛煉評(píng)估方法，將動(dòng)機(jī)性訪談運(yùn)用于COPD患者的呼吸訓(xùn)練干預(yù)中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為長(zhǎng)沙市某醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年10月—2013年6月經(jīng)治療后進(jìn)入穩(wěn)定期的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；居住在長(zhǎng)沙市區(qū)者；自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及既往精神病史不能配合者；合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；不能提供聯(lián)系方式者。

將110例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者根據(jù)入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各55例。研究過程中，要求退出研究而撤回知情同意書者3例，因突發(fā)事件終止研究者4例，因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡2例，最終干預(yù)組51例，對(duì)照組50例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 采用跨理論模型對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者行為改變的意愿與時(shí)間，將患者分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持5個(gè)行為階段。兩組患者分別接受動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)和常規(guī)健康教育，所有干預(yù)均由經(jīng)過動(dòng)機(jī)性訪談統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生一對(duì)一進(jìn)行。

1.2.1.1 干預(yù)組 （1）第1階段：主要針對(duì)初次進(jìn)行干預(yù)的患者，評(píng)估其行為改變階段。面對(duì)面地與患者進(jìn)行交談，利用開放性問題的方式，以患者為中心，鼓勵(lì)其表達(dá)其對(duì)行為改變的想法和感受，如：您是如何看待呼吸鍛煉的？您覺得您應(yīng)當(dāng)如何改變您目前的行為？教育者在問題偏離時(shí)注意進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，適時(shí)表達(dá)對(duì)陳述內(nèi)容的理解和同情，建立一個(gè)相互理解、相互信任的關(guān)系，訪談結(jié)束后向患者反饋?zhàn)约郝犎〉男畔ⅲ_保信息來源于患者，從而真實(shí)了解患者對(duì)堅(jiān)持呼吸鍛煉的態(tài)度和意愿。（2）第2階段：主要針對(duì)處于前意向和意向階段的患者，前意向階段患者目前尚無呼吸鍛煉意愿；意向階段患者有行為改變意愿，并打算在未來6個(gè)月內(nèi)行動(dòng)。此階段重點(diǎn)在于使患者建立起呼吸鍛煉行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。詳細(xì)講解呼吸康復(fù)與疾病相關(guān)知識(shí)，幫助患者理解呼吸鍛煉的原理與過程，由患者權(quán)衡其對(duì)自身的利弊，促使其認(rèn)同呼吸鍛煉的益處。在一次訪談或幾次訪談結(jié)束后，與患者共同總結(jié)目前所存在的問題，分析患者在進(jìn)行呼吸鍛煉過程中出現(xiàn)的矛盾和阻力，回顧近期的行為，直觀面對(duì)自身認(rèn)知與行為的差距。鼓勵(lì)患者自由闡述解決行為改變障礙的方法，并制定預(yù)期目標(biāo)，教育者從專業(yè)的角度結(jié)合患者的需求提出新的計(jì)劃，引導(dǎo)患者做出正確的選擇，對(duì)患者積極的行為改變意識(shí)和健康行為給予肯定，增強(qiáng)患者呼吸鍛煉的決心。（3）第3階段：主要針對(duì)有意向、積極準(zhǔn)備、采取行動(dòng)及維持階段患者，重點(diǎn)在于制定個(gè)體化的改變方案，構(gòu)建規(guī)律、有效的呼吸鍛煉模式。編寫并發(fā)放便于攜帶的《患者呼吸鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)》，其中詳細(xì)記載縮唇呼吸、腹式呼吸、體位排痰、呼吸操、吹氣球等不同的呼吸訓(xùn)練方法，每種方式均配有生動(dòng)易懂的步驟插圖，并注解呼吸鍛煉的頻率、時(shí)間、注意事項(xiàng)等。教育者介紹各類呼吸鍛煉方式的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)其病情指導(dǎo)患者選用合適的訓(xùn)練方法，進(jìn)行面對(duì)面的示范操作，鼓勵(lì)患者嘗試并當(dāng)場(chǎng)檢驗(yàn)其掌握程度。（4）第4階段：此階段重點(diǎn)在于維持所有患者呼吸鍛煉行為的進(jìn)行，避免患者意識(shí)和行為回退。①幫助患者簽署制定1份有關(guān)呼吸鍛煉的具體獎(jiǎng)罰計(jì)劃，如堅(jiān)持進(jìn)行1周的呼吸鍛煉后出去吃一頓美食，未堅(jiān)持時(shí)積極檢討自己，可通過寫日記的方式記錄事件經(jīng)過，總結(jié)原因并寫好解決方案。②評(píng)估患者居家呼吸鍛煉的可行性和依從性，鼓勵(lì)患者家屬共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，支持并監(jiān)督患者進(jìn)行呼吸鍛煉，給患者提供一個(gè)溫暖的家庭氛圍。③將呼吸鍛煉計(jì)劃放于冰箱門上、餐桌、床頭等顯眼的位置隨時(shí)提醒自己。④每2周進(jìn)行1次電話隨訪，詢問并討論患者近期發(fā)生的意識(shí)和行為改變，以及由呼吸鍛煉所帶來的健康狀況改善，表揚(yáng)患者取得的成績(jī)，鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持。⑤對(duì)于有較大程度行為回退的患者，電話預(yù)約門診隨訪時(shí)間，提供安靜的環(huán)境，深入討論其面臨的矛盾心理和問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)其行為階段重復(fù)進(jìn)行以上訪談干預(yù)，激發(fā)患者的動(dòng)機(jī)，重新樹立起患者的信心。⑥隨訪時(shí)及時(shí)評(píng)估干預(yù)效果，根據(jù)患者意愿和行為改變的時(shí)間及程度隨時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.2.1.2 對(duì)照組 住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的心內(nèi)科健康教育，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及呼吸鍛煉的方法與意義，出院時(shí)行常規(guī)的出院指導(dǎo)，囑患者6個(gè)月后進(jìn)行門診復(fù)查。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）呼吸鍛煉改變階段評(píng)估問卷[7]：包括1個(gè)問題，即“您有沒有想過要進(jìn)行呼吸鍛煉？”根據(jù)患者的回答將呼吸鍛煉行為分為5個(gè)階段，前意向階段回答為“沒有”；意向階段回答為“我準(zhǔn)備在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行”；準(zhǔn)備階段回答為“我準(zhǔn)備在下個(gè)月進(jìn)行”；若已進(jìn)行呼吸鍛煉，但持續(xù)時(shí)間未超過6個(gè)月則為行動(dòng)階段；時(shí)間超過6個(gè)月者為維持階段。分別于干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)給予面對(duì)面評(píng)價(jià)。（2）采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量肺活量、第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量比用力肺活量、呼氣峰流速作為觀察指標(biāo)，同時(shí)比較脈指氧飽和度及心率。干預(yù)前數(shù)值取入院后肺功能常規(guī)檢查結(jié)果，干預(yù)后6個(gè)月時(shí)數(shù)值取門診復(fù)查時(shí)為患者進(jìn)行免費(fèi)肺功能檢測(cè)值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較 干預(yù)前，兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組患者呼吸鍛煉行為改變階段與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較（例，%）

2.2 干預(yù)前后兩組患者肺功能比較 干預(yù)前，兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后6個(gè)月時(shí)干預(yù)組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±S）

表2 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±S）

）5.22 0.00 8.00 0.00 10.29 0.00 5.28 0.00 8.51 0.00心率（次/min） 86.61±5.22 86.04±6.32 0.49 0.62 81.22±6.83 88.06±4.55 5.92 0.00 t P

3 討論

3.1 基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談在呼吸鍛煉干預(yù)中的應(yīng)用 在動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)過程中，根據(jù)跨理論模型認(rèn)為的行為改變是一個(gè)連續(xù)而漸進(jìn)的過程,將患者劃分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持5個(gè)階段。前意向與意向階段是動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)的初始階段，它不同于以“教育者為主導(dǎo),患者被動(dòng)接受”的傳統(tǒng)健康教育方式，而是通過以患者為中心，利用表達(dá)移情等方式，使患者意識(shí)到自己的現(xiàn)存行為和期望目標(biāo)之間的差異，以此來激發(fā)患者進(jìn)行呼吸鍛煉的動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其行為的目的。在準(zhǔn)備與行為階段，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，在教育者正確的指導(dǎo)協(xié)助下制定合適的呼吸鍛煉方案，不斷肯定與鼓勵(lì)患者，讓患者始終感受到教育者的支持與幫助，增強(qiáng)患者的信心。維持階段則是動(dòng)機(jī)性訪談的最終目標(biāo)，雖然維持階段表明患者已堅(jiān)持進(jìn)行呼吸鍛煉6個(gè)月以上，但受多種因素的影響，患者可能會(huì)出現(xiàn)行為回退而恢復(fù)其原有的行為方式，此時(shí)的重點(diǎn)在于幫助患者創(chuàng)造一個(gè)利于長(zhǎng)期堅(jiān)持的氛圍，維持其規(guī)律的呼吸鍛煉形態(tài)[8]。整個(gè)干預(yù)過程的優(yōu)點(diǎn)在于可以根據(jù)患者不同行為改變階段的心理變化歷程和行為特征，設(shè)計(jì)個(gè)體化分階段的呼吸鍛煉計(jì)劃。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談可促進(jìn)COPD患者進(jìn)行呼吸鍛煉 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者中無呼吸鍛煉意愿的患者有14例，認(rèn)為呼吸鍛煉對(duì)自身疾病有益處但未開始進(jìn)行鍛煉的患者有40例，24例患者已開始進(jìn)行規(guī)律的呼吸鍛煉。這與戴晴霞等[9]的調(diào)查結(jié)果基本一致，表明COPD患者進(jìn)行呼吸鍛煉的依從性較差。本研究對(duì)COPD患者開展以跨理論模型為基礎(chǔ)的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者呼吸鍛煉行為發(fā)生明顯改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)過動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)后的患者呼吸鍛煉意愿增強(qiáng)，可能與以下因素有關(guān)。（1）教育者方面：健康知識(shí)宣傳力度增加，使患者形成正確的呼吸鍛煉認(rèn)知；呼吸鍛煉方案制定的協(xié)助與一對(duì)一的指導(dǎo)，有助于患者熟練掌握；根據(jù)患者不同階段的行為改變特征，有針對(duì)性地挖掘患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)，激發(fā)患者進(jìn)行呼吸鍛煉的意識(shí)和行為，從而達(dá)到較好的干預(yù)效果。（2）患者方面：教育者全程的支持與幫助，增強(qiáng)了患者參與呼吸鍛煉的信心；干預(yù)過程中，將患者由被動(dòng)化為主動(dòng)，提高患者的積極性，有利于干預(yù)計(jì)劃的有效執(zhí)行。（3）其他方面：家屬等社會(huì)支持力量的動(dòng)員也有利于患者呼吸鍛煉技能的培養(yǎng)和維持。

3.3 呼吸鍛煉可改善COPD患者肺功能狀態(tài) COPD作為一種以進(jìn)行性、不完全可逆性氣流受限為特征的慢性疾病，使機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，患者往往感覺呼吸困難，活動(dòng)受限。研究[10-11]表明，經(jīng)過長(zhǎng)期規(guī)律的呼吸鍛煉可以增加患者通氣量，減少殘氣量，提高呼吸效率，發(fā)揮最大的呼吸功能潛力，從而穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)患者肺功能損害。本研究干預(yù)組患者經(jīng)過6個(gè)月的呼吸鍛煉，心率低于對(duì)照組（P＜0.05），肺功能各指標(biāo)及脈指氧飽和度均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)欣诖龠M(jìn)COPD患者進(jìn)行呼吸鍛煉行為，從而有效提高患者的脈指氧飽和度，降低心率，改善患者肺功能。

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Effect of Motivational Interview on Breathing Exercises in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

TANG Chao,XI Ming-xia,QING Li-Min,QIN Qin,LUO Yong-Mei
(Changsha Central Hospital,Changsha 410001,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of motivational interview(MI)on breathing exercises in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).MethodsTotally 101 patients were randomly divided into control group and experiment group.The experiment group

motivational interview based on the assessment of breathing exercises with trans-theoretical model of change(TTM),while control group received routine care.ResultsThere were significant differences in change stages of patient’s breathing exercises and pulmonary function between two groups six months after intervention （P＜0.05）.ConclusionMI works by stimulating patient’s intrinsic motivation to make a change, promoting the willingness of breathing exercises, and can improve pulmonary function.

chronic obstructive pulmonary disease;motivational interview;breathing exercises;health education

2014-09-16

2013年湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013FJ6033)

唐 朝（1990-），女，湖南常德人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

席明霞（1965-），女，湖南長(zhǎng)沙人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.064

吳艷妮]