激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合點狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張43例分析

陶 陶，仇 鵬，司小毛

(1.安徽省南陵縣中醫(yī)院普外科，安徽南陵 241300;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽合肥 230022)

下肢淺靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病，臨床以大隱靜脈曲張較為多見，成年女性和男性的發(fā)病率高達25%和15%［1］。既往認為傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術(shù)是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典方法，但因其存在創(chuàng)傷大、恢復慢和并發(fā)癥多等諸多不足，且隨著近年眾多微創(chuàng)方法不斷涌現(xiàn)，其核心地位漸遭質(zhì)疑。2010—2013年，我科采用激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合點狀剝脫術(shù)治療了43例大隱靜脈曲張患者，現(xiàn)回顧其資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年3月于我院普外科經(jīng)激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合點狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的患者共43例，其中男性27例，女性16例。平均年齡為(55.0±9.98)歲。左側(cè)病變27例，右側(cè)11例，雙側(cè)5例?；颊咂骄〕虨?2.3年。所有患者皮膚表面均能明顯可見迂曲擴張靜脈，存在不同程度的下肢酸脹重墜、活動后浮腫等癥狀，按CEAP分級［2］中癥狀(C)分級可將患者分為6級，其中C1級為0例，C2級為17例，C3級為1例，C4級為15例，C5級為7例，C6級為3例。全組患者既往均無下肢靜脈手術(shù)史。

1.2 診斷方法和病例選擇 所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體檢和下肢靜脈彩超確診為原發(fā)性大隱靜脈曲張。B超同時篩查患者腔靜脈及下肢深靜脈有無病變，排除布加綜合征、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓后遺綜合征等繼發(fā)因素。43例患者均診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張。

下肢淺靜脈曲張包括大隱靜脈曲張及小隱靜脈曲張的患者，CEAP分級為C1至C6，且經(jīng)過多普勒超聲證實下肢深靜脈通暢、無血液倒流的患者均可采用此手術(shù)。文獻報道［3］:單純交通靜脈及屬支靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成恢復期出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓后綜合征及布加氏綜合征經(jīng)過激光腔內(nèi)治療，亦可收到良好效果。下肢淺靜脈的激光腔內(nèi)治療在理論上并沒有絕對禁忌證，但是孕婦或計劃懷孕的患者一般不建議行激光腔內(nèi)治療［4］。由于激光有破壞靜脈周圍小動脈的潛在風險，嚴重的周圍動脈疾病是其相對禁忌證之一。此外，麻醉藥物過敏及嚴重的凝血功能障礙亦是其相對禁忌證。同時，對于診斷為下肢深靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎6個月內(nèi)者禁行腔內(nèi)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前標記出曲張的下肢淺靜脈主干及屬支。40例患者采用硬膜外麻醉，3例氣管插管全麻。于腹股溝皮紋股動脈搏動處稍內(nèi)側(cè)1 cm處行小切口長約1.5 cm，切開皮膚，蚊式鉗鈍性分離皮下組織，顯露大隱靜脈主干并提出切口外備用。套管針穿刺足踝部大隱靜脈起始部，順序置入0.035超滑導絲及6F鞘管，交換5F單彎導管由穿刺點伸至腹股溝切口處確認大隱靜脈主干。確認無誤后于距股隱靜脈匯合處0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，大隱靜脈主干近心端縫扎，遠端結(jié)扎。將激光光纖經(jīng)單彎導管導入至腹股溝切口處，注意將光纖頭端超出單彎導管1 cm，打開DIOMED-15 W激光儀，設(shè)置激光功率12 W，激光持續(xù)時間1次，間隔時間1 s的頻率。抬高患肢約30°，輕壓激光光纖端外皮膚，將光纖以0.5 cm·s－1速度作腔內(nèi)漸行漸退治療，直至大隱靜脈主干完全燒灼閉合。對于小腿、脛前、足靴區(qū)周圍曲張靜脈屬支及潰瘍周圍靜脈，順皮紋方向做0.3～0.5 cm小切口，用蚊式鉗鉗夾曲張靜脈，“絞拉法”抽除曲張靜脈。小切口不必予以縫合，采用可吸收線皮內(nèi)縫合腹股溝切口，最后以棉墊、彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后抬高患肢臥床6 h后即可下床如廁，術(shù)后1 d下床活動，術(shù)后第2天拆除彈力繃帶去除敷料查驗切口及皮膚情況，穿戴醫(yī)用彈力襪，并鼓勵下床活動。醫(yī)用彈力襪持續(xù)使用2月以上?；颊咝g(shù)后第2周、第4周、第24周門診隨訪，第24周行下肢靜脈彩超檢查了解大隱靜脈是否再通。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，切口均一期愈合?；颊哂谛g(shù)后2～3 d出院，平均住院時間4.3 d。所有患者隨訪2周后均訴下肢酸脹重墜情況好轉(zhuǎn)。25例有色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮病、白色萎縮癥等皮膚改變的患者術(shù)后均有不同程度減輕。7例有愈合性潰瘍的患者，術(shù)后無新發(fā)潰瘍，原有陳舊性潰瘍結(jié)痂愈合。3例有活動性潰瘍患者，經(jīng)2周門診換藥處理后潰瘍愈合。所有病例術(shù)后第2天均出現(xiàn)沿大隱靜脈主干走行區(qū)域的皮下硬結(jié)，術(shù)后第3天有12例患者出現(xiàn)不同程度局部皮下瘀斑，主要位于大腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干走行區(qū)域，隨訪4周后所有患者皮下瘀斑均吸收完全。2例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿處點狀或條狀灼傷，均小于1 cm×1 cm，術(shù)后2周內(nèi)均自然愈合。術(shù)后隨訪6月無明顯復發(fā)下肢靜脈曲張、B超復查有2例大隱靜脈主干再通。全組患者未見下肢深靜脈血栓、肺梗塞、下肢麻木、皮膚感覺障礙、皮下血腫等其他并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈抽剝術(shù)一直是下肢靜脈曲張的首選治療方法，據(jù)統(tǒng)計，它可以改善77% ～82%患者的臨床癥狀［5］，但其造成的嚴重并發(fā)癥和高達26% ～62%的復發(fā)率卻不容忽視［6－7］。隨著近年眾多微創(chuàng)方法的逐步涌現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)有被微創(chuàng)治療取代的趨勢。Siribumrungwong等［8］新近大型Meta分析證實，激光腔內(nèi)閉合術(shù)的療效及安全性可能一定程度上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。Darwood等［9］隨訪了一組經(jīng)激光腔內(nèi)閉合術(shù)的患者和一組經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)的患者，激光腔內(nèi)閉合術(shù)的治愈率為94%而傳統(tǒng)手術(shù)的治愈率為88%。對經(jīng)過激光腔內(nèi)閉合術(shù)治療的患者術(shù)后行超聲檢查提示，術(shù)后早期大隱靜脈管壁顯著增厚，管腔縮小，內(nèi)充滿不規(guī)則的實質(zhì)性低回聲，后期血管腔內(nèi)低回聲逐漸消失，管壁收縮，大約在術(shù)后1～2年期間形成瘢痕或完全消失。在本組病例中，所有患者下肢墜脹、酸痛不適癥狀均好轉(zhuǎn)，有皮膚改變的患者亦有不同程度的減輕。由于激光腔內(nèi)閉合術(shù)減小了創(chuàng)傷，患者的住院時間大大縮短。多數(shù)患者可在術(shù)后6 h早期下床活動，術(shù)后2～3 d內(nèi)即可出院，在本組病例中，患者的平均住院時間縮短到了4.3 d。另外，相比傳統(tǒng)手術(shù)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)的并發(fā)癥更少。Carradice等［10］報道相比傳統(tǒng)高位結(jié)扎抽剝術(shù)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)明顯降低了術(shù)后血腫、隱神經(jīng)損傷、下肢感覺異常和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。在傳統(tǒng)手術(shù)中，術(shù)后發(fā)生下肢麻木、感覺異常的癥狀很常見，因為在踝關(guān)節(jié)水平，隱神經(jīng)與大隱靜脈相鄰，使用剝離器抽剝大隱靜脈時難免會對隱神經(jīng)造成損傷。而激光腔內(nèi)閉合術(shù)將手術(shù)范圍縮小到血管腔內(nèi)，可以避免隱神經(jīng)在術(shù)中被燒灼。本組病例中，患者在激光腔內(nèi)閉合術(shù)后均未訴下肢麻木及感覺異常，說明激光腔內(nèi)閉合術(shù)很好地降低了術(shù)中隱神經(jīng)損傷的風險。

激光腔內(nèi)閉合術(shù)通過激光的高能量產(chǎn)生熱量，引起靜脈壁膠原蛋白收縮變性，從而導致血管腔閉合［11－12］，但激光在血液中的穿透力只有0.3 mm，對病程較長、直徑過大的曲張靜脈作用不大。且目前使用的激光光纖柔韌度不夠，難以通過彎曲度過高的靜脈。另外，激光如果產(chǎn)生了過多的熱量，會導致靜脈表面的皮膚灼傷，而存在嚴重靜脈潰瘍的病人應(yīng)避免燒灼。小腿處的曲張靜脈，尤其是脛前、足踝部的彎曲度高、呈團塊狀及有潰瘍形成的曲張靜脈屬支，穿刺難度大，且激光容易燒灼不全，容易殘留，且皮膚淺表容易導致燙傷。而聯(lián)合點狀抽剝的治療方式很好彌補了這些不足。43例患者術(shù)后靜脈曲張癥狀全部消失，術(shù)后6個月的隨訪無靜脈曲張復發(fā)，3例有活動性潰瘍的患者經(jīng)過治療后潰瘍都得到愈合。僅有2例超聲發(fā)現(xiàn)大隱靜脈再通，可能和早期開展此手術(shù)操作技術(shù)不成熟有關(guān)。

下肢淺靜脈的激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合點狀剝脫術(shù)常見的并發(fā)癥有皮下硬結(jié)、瘀斑、皮膚灼傷、靜脈炎等。本組病例中，所有患者術(shù)后第2天均出現(xiàn)沿大隱靜脈主干走行的皮下瘀斑，但經(jīng)過住院期間彈力繃帶加壓包扎后，術(shù)后第3天仍有皮下淤斑的患者減為12例，再通過出院后醫(yī)用彈力襪的壓力治療，4周后所有患者的皮下淤斑均消失。有研究發(fā)現(xiàn)，完全閉合腿部靜脈，仰臥位需要約20～25 mmHg的壓力，坐位需要約50～60 mmHg，直立位約為70 mmHg，穿戴醫(yī)用彈力襪可為下肢提供約為20～30 mmHg的壓力，仰臥位時可完全閉合靜脈血管［13］。故激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合點狀剝脫術(shù)后堅持穿戴醫(yī)用彈力襪可以減少皮下瘀斑的形成。另外，本組病例中2例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿小范圍灼傷，我們發(fā)現(xiàn)此2例患者小腿皮膚菲薄，脂肪較少，血管壁貼合皮膚，容易導致灼傷的發(fā)生。故針對此類患者需要適當降低激光功率避免皮膚灼傷。

本組病例采用激光聯(lián)合點狀剝脫術(shù)降低了大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，點狀剝脫術(shù)彌補了單純激光處理小腿淺表迂曲靜脈的難題，收到了較好的效果，但是開展病例有限，且隨訪時間較短，評估措施單一，其臨床療效及安全性有待更多的隨機對照研究證實。

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