3D腹腔鏡下前列腺癌根治術的護理配合

張 靜，孫梅林

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，安徽合肥 230022)

腹腔鏡前列腺癌根治術(1aparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治療早期前列腺癌的一種標準手術［1]。Viking 3D HD腹腔鏡系統(tǒng)是在傳統(tǒng)腹腔鏡2D的平面圖像技術基礎之上發(fā)展起來的三維立體高清成像系統(tǒng)，3D(three-dimensional)即三維立體影像，該系統(tǒng)還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使手術畫面有了一定解剖深度及層次，降低了手術難度。通過3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，腹腔鏡傳輸?shù)漠嬅嬗蓛蓚€攝像頭合成立體效果，醫(yī)師必須佩帶無源偏振眼鏡才能進行手術操作。3D視覺下的手術操作，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡常規(guī)操作的特點，又兼有3D腹腔鏡高清立體視野的優(yōu)點，大大提高了手術的精確性［2]。目前3D腹腔鏡技術已廣泛應用于泌尿外科的各種手術，尤其在前列腺癌根治術中發(fā)揮了重要作用。我院自2013年3月—12月應用該系統(tǒng)成功完成了24例3D腹腔鏡下前列腺癌根治術，現(xiàn)將有關護理配合情況報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組24例患者，年齡56～78歲，平均65歲。前列腺體積35～60 mL，平均42 mL。血前列腺特異抗原(PSA)5．4～47．16 μg·L－1。術前均行 B 超引導下前列腺穿刺活檢，組織病理檢查確診前列腺癌;Gleason評分≤7分13例，＞7分11例?；颊吲R床分期:T2a-3aN0M0，術前均經(jīng)檢查證實無骨轉移和淋巴結轉移，心、肺、肝、腎功能基本正常，無手術禁忌證。

本組患者均手術成功，無中轉開放及傳統(tǒng)腹腔鏡。手術時間90～200 min，平均103 min。術中出血量50～200 mL，平均78 mL。術后住院時間7～10 d，平均8 d。未出現(xiàn)吻合口漏尿、出血等術后并發(fā)癥。術后4周復查前列腺特異性抗原降至0．2μg·L－1以下。所有患者未增加手術耗材相關費用。

1．2 手術方法 氣管內麻醉，患者取頭低足高仰臥。在臍下做2～3 cm切口，氣囊充氣至500 mL，擴張腹膜外間隙后，放置10 mm Trocar，放入30°鏡頭，建立氣腹。下腹放置余3個Trocar，右臍與髂前上棘連線1/3、2/3處各放置10、5 mm Trocar，在左臍與髂前上棘連線1/2處放置5 mm Trocar，切開雙側盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，用0號可吸收線縫扎陰莖背深血管復合體。牽拉尿管確定膀胱與前列腺的分界線，在3D腹腔鏡下能清楚分辨膀胱頸與前列腺的交界部位。剪開膀胱頸前面和兩側組織，沿狄氏筋膜前分離前列腺后壁至尖部，在前列腺尖部離斷尿道，切除前列腺，用3－0V－loc倒刺線行膀胱尿道吻合，更換22 F三腔氣囊導尿管，檢查吻合口有無滲漏，取出前列腺標本，止血，放置引流管，關閉切口。

2 手術配合

2．1 術前準備

2．1．1患者準備 3D腹腔鏡下前列腺癌根治術是近年來新開展的微創(chuàng)手術?；颊哳檻]手術的安全性、有效性及費用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出。心理因素的變化直接或間接地影響疾病的治療和術后的康復。術前1 d手術室護士到病房進行訪視，仔細查閱病例資料，了解患者心理狀態(tài)、病情。向患者及家屬介紹3D腹腔鏡手術的優(yōu)勢(立體視野有助于判斷組織結構形態(tài)，準確地進行分離操作，在保留膀胱頸的同時避免了前列腺腫瘤組織的殘留;可以清楚顯示血管神經(jīng)的位置關系，對改善術后控尿及保留性功能有重要作用;空間定位準確，有利于復雜的縫合操作，減少了手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率)［3]、手術人員的技術水平，麻醉方式和手術的先進儀器。應針對不同個例采取不同方式與病人交流，講解手術的優(yōu)點及手術前后的注意事項，對記憶力減退和理解能力差的患者進行分次講解和反復講解，增加患者的安全感和信任感［4]。

2．1．2 物品準備 3D腹腔鏡系統(tǒng)(美國Viking Systems公司)，3D腹腔鏡系統(tǒng)包括3D高清攝像頭控制器1套、3D高清雙通道攝像頭及顯示器1套、10 mm 3D高清雙通道腔鏡0°和30°各1套、3D高清冷光源1套、3D無源偏振眼鏡及超聲刀、多功能血管閉合系統(tǒng)(百科鉗)、和常規(guī)腹腔鏡器械。手術臺上備0號可吸收縫線、3-0V-loc倒刺線、18 F雙腔尿管、22 F三腔尿管等。由于Viking腹腔鏡系統(tǒng)的鏡頭為光學鏡，術前需要加熱無菌生理鹽水預熱鏡頭。

2．2 術中配合

2．2．1 巡回護士配合要點 (1)體位管理:遵循體位安置原則，全身麻醉后患者先取平臥位，臀部平齊手術床折反邊緣后，墊高臀部，雙腿分開30°，雙上肢置于軀干兩側固定。常規(guī)消毒鋪巾，建立腹膜外氣腔，經(jīng)腹膜外置入4個Trocar后，轉為30°頭低腳高位，雙肩以鎖骨為支點用肩托固定。完成腔鏡下操作及時把床調回平臥或頭高位，觀察眼瞼有無水腫。術前在骶尾部、足跟、肩胛骨等骨骼突出部位用棉墊保護，預防壓瘡。(2)術中儀器設備管理:為方便術者操作，通常將3D腹腔鏡顯示器、光源、視頻轉換器、氣腹機組成的臺架放置于患者腳端，將超聲刀置于患者右側，將兼有電刀及多功能血管閉合系統(tǒng)(百科鉗)模塊的電外科工作站置于患者左側，同時要理順各儀器導線，避免相互纏繞而影響操作。術中儀器設備多且貴重，巡回護士必須熟練掌握各種儀器設備的性能及操作方法，并能排除簡單的故障，確保設備正常運轉;密切關注手術進程，根據(jù)手術需要，調節(jié)3D景深效果，使手術順利進行。3D腹腔鏡系統(tǒng)放置在指定手術間內固定位置，由經(jīng)過正規(guī)培訓的巡回護士進行管理和維護。盡可能減少機器的移動，定期請專業(yè)的工程師對儀器進行保養(yǎng)和維護。(3)調節(jié)合適的氣腹壓力，嚴密觀察患者各項體征:前列腺癌根治術在切斷恥骨后陰莖背深血管復合體時，有時出血量較多，術中需密切觀察病情及生命體征，嚴密監(jiān)測出血量、血氧飽和度，根據(jù)血氣分析，及時輸液輸血以維持血流動力學的穩(wěn)定。常規(guī)備開放手術器械，隨時做好開放手術準備。腹腔鏡手術改為開放手術時由于氣壓的原因出血更為明顯，處理要迅速，及時，手術配合要主動敏捷，贏得搶救時間。適當?shù)臍飧箟毫κ菢嫿己玫氖中g視野前提，一般氣腹壓力維持在14 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。觀察有無與氣腹有關的并發(fā)癥:CO2積蓄。發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、脈搏細弱、呼吸抑制、口唇發(fā)紺、血氣分析異常，應立即停止手術 、放氣降壓、靜注碳酸氫鈉、糾正酸中毒。

2．2．2 器械護士配合要點 (1)做好充分的術前準備:術前1 d訪視患者，與手術醫(yī)生溝通、討論手術方式及配合要點，熟悉手術部位的解剖結構、所需的特殊器械物品及術中的注意事項，為手術順利做好充分的準備。(2)將3D攝像頭、導光束進行正確連接并進行白平衡調節(jié):白平衡調節(jié)時須將光源亮度調到30%左右對好白色參照物進行術前白平衡校正。3D腹腔鏡需要術者及助手全程佩戴3D無源偏振眼鏡觀察顯示器，并進行圖像適應。為了更好地與手術醫(yī)生配合，器械護士也需要佩戴無源偏振眼鏡。3D腹腔鏡的鏡身較長，其價格昂貴，應注意保護。在使用過程中，不要扭曲攝像頭連線和導光束，使用完后要及時將攝像頭連線與導光束從攝像頭手柄上拆卸下來。在操作過程中保持鏡頭的清晰穩(wěn)定，可用熱鹽水浸泡鏡頭。(3)準確傳遞器械:器械護士應熟悉手術過程，時刻保持超聲刀及百科鉗的最佳使用狀態(tài)，準確傳遞術者所需器械以便及時進行分離、止血、縫合等操作，節(jié)約手術時間，是減少出血和縮短手術時間的關鍵［5];且操作器械精密、價格昂貴要求器械護士做到擺放有序、輕拿輕放。(4)3D腹腔鏡的清洗與滅菌:清洗時注意不能浸泡攝像頭及攝像頭連線，用濕紗布將外表面擦拭干凈即可，嚴禁使用超聲清洗機清洗鏡頭。滅菌前用專用消毒盒存放，注意各部件的擺放位置，蓋上蓋子前注意檢查盤繞的連線是否有翹起部分，避免蓋子壓在連線上而造成連線損壞。在運輸、滅菌及存放時避免出現(xiàn)劇烈震動和碰撞造成損壞。滅菌方式選擇預真空高溫高壓方式滅菌、低溫等離子滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌均可。

3 小結

由于3D腹腔鏡的三維視覺、放大圖像及穩(wěn)定性，因此術中更能進行精確細致的分離和縫合，極大限度地減少術中出血，提高縫合的準確性、速度并有利于保留血管神經(jīng)，提高了術后控尿功能效果，降低了手術并發(fā)癥，提高患者生活質量［6－8]。手術費用與普通腹腔鏡相同，沒有額外增加患者手術費用，它有三維立體的手術畫面，卻沒有近年發(fā)展起來的機器人昂貴的設備費、高額的手術費，有著“廉價的機器人手術系統(tǒng)”之稱，可能會成為我國將來腹腔鏡的發(fā)展趨勢［9]。手術護理人員學習與成長的步伐要緊緊跟上手術團隊整體的前進步伐，加強培訓學習，把握手術發(fā)展趨勢，在手術技術的快速發(fā)展中，呈現(xiàn)手術護理的價值與作用。

3D腹腔鏡下前列腺癌根治術是近年來開展的新手術，手術技術難度大，儀器設備依賴性強，對術中護理配合要求高，其良好的手術效果與護士的正規(guī)培訓、充分的術前準備、良好的溝通、設備的有效管理密不可分。

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［2] 梁朝朝，周 駿．3D腹腔鏡技術在泌尿外科的初步應用［J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(6):1 －2．

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［4] 劉玉蓮，聞利紅．護理干預對肝癌介入術后患者并發(fā)癥及生活質量的影響［J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(11):2205 －2207．

［5] 譚家駒主編，等．微創(chuàng)外科手術與麻醉［M]．北京:科學技術文獻出版社，2003:18－19．

［6] 劉 皓，林天歆，許可慰．等．3D腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除術的初步經(jīng)驗［J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(10):767－770．

［7] 郭 峰，樊文龍，艾克拜爾，等．3D腹腔鏡技術在泌尿外科應用的初步探討［J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014，8(4):13 －16．

［8] 房學東．3D腹腔鏡的研究進展［J/CD]．中華結直腸疾病電子雜志，2014，3(4):5 －7

［9] 李汗忠，張玉石，張學斌．等．3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術中的應用［J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(5):325 －328．