可調(diào)負壓封閉引流裝置治療復(fù)雜創(chuàng)面

蔡濟寰，曹東升，謝　娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑　瓊，婁　寅

可調(diào)負壓封閉引流裝置治療復(fù)雜創(chuàng)面

蔡濟寰，曹東升，謝娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑瓊，婁寅

摘要選取96例大面積復(fù)雜創(chuàng)面，其中上肢創(chuàng)面及下肢創(chuàng)面各48例；按創(chuàng)面部位、入院時間順序隨機分為8組，其中4組上肢創(chuàng)面，4組下肢創(chuàng)面，每組12例；在手術(shù)清創(chuàng)后均采用負壓封閉引流裝置（VSD）進行治療，觀察比較各組創(chuàng)面應(yīng)用不同負壓進行治療后肉芽組織生長情況、堵管率以及細菌量。結(jié)果證實在上肢部位創(chuàng)面VSD中應(yīng)用26．60～46．55 kPa負壓效果較好，在下肢創(chuàng)面中應(yīng)用46．55～66．50 kPa負壓效果最佳。

關(guān)鍵詞負壓封閉引流；負壓值；復(fù)雜創(chuàng)面；療效比較

負壓封閉引流裝置（vacuum sealing drainage，VSD）近年來在臨床上多用于促進移植皮膚的成活和治療各種復(fù)雜創(chuàng)面，皆取得了良好的效果［1］，但對于大面積復(fù)雜創(chuàng)面中VSD應(yīng)采取多少負壓最為合適，國內(nèi)外尚有較多爭論。Fleischtnann et al［2］推薦使用的負壓為59．85～79．80 kPa；而Morykwas et al［3］通過實驗及臨床研究，建議采用9．975～16．625 kPa負壓。zamierowski［4］認為，VSD多孔敷料的材料特性差異決定了最適負壓的差異，對于不同敷料，施加的負壓應(yīng)該是不同的。對于Morykwas et al［3］采用的薄壁、規(guī)則大孔海棉VSD敷料，只需16．625 kPa負壓就可以讓負壓有效地傳導(dǎo)至創(chuàng)面，而對于Fleischmann et al［2］采用的厚壁、不規(guī)則小孔海棉VSD敷料，只有負壓達到79．8 kPa以上才能使負壓有效地傳導(dǎo)至創(chuàng)面。這一觀點尚需實驗加以證實，可以確定的是應(yīng)用VSD技術(shù)所使用的最適負壓和敷料材質(zhì)有著直接的關(guān)系。隨著科技進步，VSD技術(shù)所采用的敷料相對于Fleischtnann et al［2］所采用的敷料已有多次改進，其最適負壓也應(yīng)隨之改變。該實驗旨在研究使用現(xiàn)今國內(nèi)比較通用的敷料時，VSD技術(shù)在上肢及下肢部位復(fù)雜創(chuàng)面植皮中的臨床應(yīng)用，以期改進。

1　材料與方法

1．1病例資料

選擇2013年2月～2014年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的大面積復(fù)雜創(chuàng)面患者共96例，其中上肢創(chuàng)面及下肢創(chuàng)面各48例；受傷原因主要為車禍傷、高墜摔傷，電燒傷等，無嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。黄渲心?9例，女 37例，年齡 22～64 （38．78±15．97）歲。納入標準：1個上肢或下肢主要皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，不宜直接清創(chuàng)后一期植皮。排除標準：原發(fā)性高血壓、高血糖及其他嚴重臟器疾病及頭孢菌素過敏者。

1．2實驗材料和設(shè)備

①生物半透性薄膜（英國施樂輝公司）：主要成分為丙氨酸和聚氨酯，具有單向透氣功能，有黏合性和良好的生物相容性，水蒸氣可通過，相反液態(tài)水不能通過，同時能防水和防止細菌入侵，有“分子閥門”效應(yīng)；②醫(yī)用泡沫材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）：作為封閉創(chuàng)面或創(chuàng)腔的主體，高分子聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料制成，內(nèi)含彼此相通數(shù)量眾多的微孔，此材料可裁剪為需要的形狀大小。該泡沫材料在我國應(yīng)用較廣、孔隙較小、厚度中等，類似于Fleischtnann et al［2］所采用的醫(yī)用泡沫材料；③VSD：中心負壓吸引裝置；④三通管：多根引流管的連接裝置，多應(yīng)用于復(fù)雜、大面積創(chuàng)面。

1．3方法

麻醉、常規(guī)消毒后首先用3%的H2O2溶液、0．9%的氯化鈉和慶大霉素反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再進行徹底清創(chuàng)；去除污物及壞死失活軟組織，估算創(chuàng)面面積。根據(jù)創(chuàng)面大小串聯(lián)或裁剪拼接VSD敷料，用VSD敷料覆蓋不能直接閉合的創(chuàng)面，間斷縫合VSD敷料邊緣與創(chuàng)面周緣。紗布拭干周圍皮膚后，用生物半透膜覆蓋泡沫敷料，封閉創(chuàng)面。如有多個創(chuàng)面或1個大面積創(chuàng)面應(yīng)用多個VSD敷料，使用三通管相互連接，通過引流管連接至中心負壓，按照組別將負壓調(diào)整為6．65～86．45 kPa，使得VSD敷料受壓變癟，聽聞無漏氣聲，引流管清晰可見則創(chuàng)面已被完全封閉。術(shù)后每天1 000 m l生理鹽水（配16萬單位慶大霉素）持續(xù)沖洗，持續(xù)不斷負壓吸引。術(shù)后常規(guī)使用頭孢替安進行抗感染治療，待細菌培養(yǎng)

2015－06－15接收

1．4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2．1治療結(jié)果分析

組1、5（6．65～26．60 kPa）、組2、6（26．60～46．55 kPa）、組 3、7（46．55～66．50 kPa）、組4、8（66．50～86．45 kPa）觀察終點符合植皮手術(shù)條件，1～8組例數(shù)分別為10、10、8、7、8、10、10、7；1～8組堵管例數(shù)分別為3、2、2、1、3、2、0、0。

1～4組上肢各創(chuàng)面不同負壓細菌計數(shù)分別為：（583．67±77．19）×103、（489．17±90．72）×103、（541．67±81．25）×103、（513．17±83．39）×103CFU／ml。上肢各創(chuàng)面不同負壓組細菌計數(shù)不完全相同（F＝2．856，P＜0．05）；組1與組2、組4細菌計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

5～8組下肢各創(chuàng)面不同負壓細菌計數(shù)分別為：（591．50±61．79）×103、（568．00±52．83）×103、（449．25±72．84）×103、（462．33±65．47）×103CFU／ml。下肢各創(chuàng)面不同負壓組細菌計數(shù)不完全相同（F＝15．531，P＜0．05）；組5和組7、組8，組6和組7、組8細菌計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。組5與組6、組7與組8細菌計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

組1治療過程中發(fā)生3例堵管，其中2例在發(fā)現(xiàn)后使用雙氧水反復(fù)沖洗后VSD復(fù)通，1例沖洗無效，予以拆除VSD敷料；組5中共有3例堵管，其中1例復(fù)通，2例拆除敷料，其余組堵管后經(jīng)反復(fù)沖洗，均能復(fù)通。

2．2觀察數(shù)據(jù)分析

上肢創(chuàng)面組：①組1、組2肉芽組織生長情況最好；②組1堵管例數(shù)最多，組4最少，除組1外，經(jīng)過復(fù)通均能達到理想效果；③組2細菌計數(shù)最低。下肢創(chuàng)面組：①組6、組7肉芽組織生長情況最好；②組7、組8堵管例數(shù)最少；③組7細菌計數(shù)情況最佳。

在上肢創(chuàng)面觀察組中，組2療效最佳；在下肢創(chuàng)面觀察組中，組7療效最佳。

在上肢及軀干部位應(yīng)用VSD進行治療時，應(yīng)用26．60～46．55 kPa負壓最佳；在下肢創(chuàng)面的治療時，應(yīng)用46．55～66．50 kPa負壓更佳。

3　討論

研究［5］表明合適的VSD負壓產(chǎn)生的剪切力可通過一種剪切力敏感順式作用元件調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞的形態(tài)、功能和基因的表達，還可以促使血小板和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生血小板源性生長因子，促使平滑肌細胞、成纖維細胞、單核細胞的增生和游走，并能促進膠質(zhì)細胞增生。本實驗中，組4、組8肉芽組織生長情況明顯差于低負壓組，可能與高負壓持續(xù)沖洗清除了局部良性促愈合的細胞因子有關(guān)，滲透壓的變化和過于濕潤的局部環(huán)境對肉芽組織的生長抑制等也可能有一定關(guān)聯(lián)。

創(chuàng)面分泌物中纖維素、纖維蛋白、凝血因子等促凝物質(zhì)非常容易凝集后堵管，VSD敷料在負壓吸引下，泡沫空間微結(jié)構(gòu)可形成切割力，將創(chuàng)面分泌物切割成細小顆粒，從而阻止較大分泌物進入引流管引起堵塞；有些創(chuàng)面壞死物、滲出液較多，超出負壓處理能力時將導(dǎo)致堵塞，負壓不足時泡沫空間微結(jié)構(gòu)切割顆粒物的力不足，從而致使大分泌物進入引流管中發(fā)生堵塞。試驗結(jié)果提示無論上肢或下肢組，負壓越大，堵管率越低，組1、組5堵管率大大高于其余組，另3例堵管后復(fù)通無效者，皆為骨外露創(chuàng)面，可能與骨外露創(chuàng)面壞死組織較多有關(guān)。

研究［6］證實，創(chuàng)面感染與局部組織缺血、低氧互為因果，感染可以引起組織缺血、低氧，免疫細胞的吞噬與殺滅細菌功能會被組織缺血、低氧抑制，加之細菌產(chǎn)生的毒素對免疫細胞的損害，使免疫細胞功能進一步抑制，導(dǎo)致細菌繁殖加快，感染加重。組1、組5等低負壓組細菌定量最大，與Morykwas et al［3］的推薦負壓差距較大，可能是本實驗所采用的敷料孔隙較小、厚度較厚、負壓不足時較容易堵塞孔隙，壞死組織分泌物排出能力不足為細菌提供生長環(huán)境所致。負壓合適時，創(chuàng)面內(nèi)會形成一個低氧環(huán)境，能有效抑制細菌生長，佐以抗厭氧菌抗生素，細菌感染控制效果更佳。組4在堵管例數(shù)明顯降低的情況下細菌計數(shù)和組2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能系組2的負壓值最能促進血液循環(huán)，創(chuàng)造了較好的微環(huán)境，充分發(fā)揮免疫細胞功能，抑制了細菌生長。

參考文獻

［1］裘華德，宋久宏．負壓封閉引流技術(shù)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

［2］Fleischmann W，Strecker W，BombelliM，et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Unfallchirurg，1993，96（9）：488－92．

［3］MorykwasM J，Argenta L C，Shelton-Brown E I，et al．Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：animal studies and basic foundation［J］．Ann Plast Surg，1997，38 （6）：553－62．

［4］Zamierowski D S．All foam sponges are not equal in vacuum dressings［J］．Br JPlast Surg，1999，52（1）：79．

［5］Nakazawa T，Yasuhara H，Shigematsu K，etal．Smoothmuscle cell migrationinduced by shear-loaded platelets and endothelial cells．Enhanced p latelet-derived groeth factor production by shear-loaded platelets［J］．Int Angiol，2000，19（2）：142－6．

［6］許龍順，喬騁，李學(xué)擁，等．負壓對感染創(chuàng)面細菌清除率的影響［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（12）：1590－605．

中圖分類號R 62

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）10－1519－03

基金項目：安徽省教育廳自然科學(xué)研究項目（編號：KJ2011Z190）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，合肥230601

作者簡介：蔡濟寰，男，碩士研究生；曹東升，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：cdsh912＠sohu．com和藥敏結(jié)果再行調(diào)整。7 d后拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面情況進行評估，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面分泌物較少可視為創(chuàng)面符合植皮、皮瓣手術(shù)條件，若肉芽組織生長交叉、色澤黯淡，則視為不符合直接手術(shù)條件，需更換 VSD敷料。去除VSD敷料前1 d暫停慶大霉素鹽水沖洗1 h后，再次以10 m l沖洗液沖洗創(chuàng)面，采集中間段的沖洗液1m l，以接種平板計數(shù)法進行細菌計數(shù)：在玻璃勻漿器中傾注20 ml無菌生理鹽水，將勻漿液按照100倍比稀釋，標記后用無菌滴管取稀釋液0．2 ml，對號接種于血瓊脂糖平板，無菌玻璃涂抹棒將稀釋液涂布均勻，待培養(yǎng)基已被稀釋液滲透，倒置培養(yǎng)皿，37℃培養(yǎng)12 h，計數(shù)平板上的菌落數(shù)。細菌數(shù)＝菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)×103。

Adjustable VSD device for treatment of com p lex wounds

Cai Jihuan，Cao Dongsheng，Xie Juan，et al
（Dept of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230601）

AbstractThe study used 96 caseswith large complex wound including 48 cases of upper limb wound and 48 cases of lower limb wound．The patients were random ly divided into eight groups，including four groups of upper limb wounds and four groups of lower extremities with 12 cases in each group．All groups adopted the vacuum sealing drainage（VSD）treatment after surgical debridement applying different negative pressure treatment．Indicators observed included wound granulation tissue growth，tube plugging rate and the amount of bacteria．The treatment preasure set at 26．60～46．55 kPa was the best for upper limb wounds but 46．55～66．50 kPa，for lower limb wounds．

Key wordsvacuum sealing drainage；negative pressure；complex wound；curative effect comparison