吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的近遠(yuǎn)期療效及手術(shù)操作體會(huì)

吳成聲，鄭圣保

(安徽省銅陵市立醫(yī)院普外一科，安徽銅陵 244000)

痔是肛腸科較為常見(jiàn)的疾病，人群中痔瘡發(fā)病率約為40%左右。痔是肛管皮膚下及直腸末端黏膜下靜脈叢出現(xiàn)彎曲擴(kuò)張質(zhì)地柔軟的靜脈團(tuán)，肛墊出現(xiàn)移位及病理性肥大是其病因［1］，目前對(duì)重度痔的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是基于肛墊下移的理論基礎(chǔ)產(chǎn)生的，通過(guò)吻合器進(jìn)行直腸黏膜吻合，清除痔瘡［2］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，外剝內(nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)治療痔瘡的手術(shù)方法，本組研究的目的是比較外剝內(nèi)扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期痔的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年2月—2011年2月期間本院診治的116例Ⅲ、Ⅳ期痔患者為研究對(duì)象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)公布的《痔臨床診治指南(草案)》標(biāo)準(zhǔn)。116例患者中男64例，女52例，年齡21～76(47.69 ±5.38)歲，患者自發(fā)病至入院時(shí)間為 1 ～15(5.48 ±0.73)年。116例患者中Ⅲ期患者68例，Ⅳ期痔患者48例。排除直腸息肉、肛周膿腫、嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病及出血障礙。將116例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與觀察組，56例對(duì)照組患者中男32例，女24例，年齡20～75(47.68±5.36)歲，患者自發(fā)病至入院時(shí)間為1～14(5.46±0.71)年，Ⅲ期患者33例，Ⅳ期痔患者23例。60例觀察組患者中男32例，女28例，年齡21～76(47.70±5.40)歲，患者自發(fā)病至入院時(shí)間為1～15(5.50±0.76)年，Ⅲ期患者35例，Ⅳ期痔患者 25例。兩組患者在年齡、性別及病程等臨床資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及心電圖等檢查，術(shù)晨灌腸1次，術(shù)前8 h禁食水，做好皮膚準(zhǔn)備。外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)過(guò)程中將痔核剝除，操作時(shí)應(yīng)保留痔核之間的皮橋，潛行剝離外痔靜脈曲張，將內(nèi)痔基底部鉗夾，用絲線縫扎，然后剪去基底部。用凡士林紗布將肛管堵塞止血。

1.2.2 觀察組 觀察組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。充分?jǐn)U肛后觀察患者痔核情況，將肛鏡縫合器插入肛管，依據(jù)病情決定荷包縫合的數(shù)量和高度。將吻合器置入至直腸近端，收緊縫線打結(jié)。通過(guò)吻合器側(cè)孔將線尾引出，將吻合器旋緊后擊發(fā)，保持30 s關(guān)閉狀態(tài)后將吻合器移出。檢查吻合口，如有出血給予8字縫合止血。術(shù)后禁食6 h，第2天半流食，常規(guī)給予抗菌素預(yù)防感染。給予高錳酸鉀坐浴，每日3次，保持大便通暢。

1.3 評(píng)估方法 比較兩組手術(shù)效果及近遠(yuǎn)期療效，比較兩組患者肛門功能、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)兩組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率(記錄隨訪3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率)、脫出癥狀消失病例進(jìn)行記錄。肛門功能評(píng)估方法:(1)完全失禁:肛門無(wú)法控制成形便;(2)部分失禁:肛門無(wú)法控制稀便;(3)正常:肛門能正常控制稀便、腸液。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況［3］:共分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重，0分代表患者無(wú)疼痛感，1～3分表示疼痛較輕，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示嚴(yán)重疼痛，劇烈難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料，均為正態(tài)資料，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組術(shù)后肛門功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1;觀察組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后1、3 d及1周排便時(shí)疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后肛門功能比較/n(%)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 肛門狹窄、切口滲血、便中帶血、肛門瘙癢是兩組常見(jiàn)的并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(4/60)，對(duì)照組為 37.5%(21/56)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果分析 兩組患者隨訪3～5年，觀察組遠(yuǎn)期隨訪脫出癥狀消失者59例(98.3%)，顯著多于對(duì)照組45 例(80.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.092，P=0.002);觀察組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為3.3%(2/60)和5.4%(3/56)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.288，P=0.592)。

表2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后疼痛情況比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/n(%)

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的理論基礎(chǔ)上肛墊學(xué)說(shuō)，手術(shù)借助于特殊的手術(shù)器械在直腸“無(wú)痛區(qū)”進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中對(duì)黏膜下層和直腸下端腸壁進(jìn)行切除，并吻合近端與遠(yuǎn)端直腸黏膜，恢復(fù)脫垂的肛墊位置，減少內(nèi)痔區(qū)血供，消除臨床癥狀［4］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)主要適用于Ⅲ、Ⅳ期痔或出血嚴(yán)重的Ⅱ期痔，本組結(jié)果顯示:觀察組術(shù)后肛門功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后1、3 d及1周排便時(shí)疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組(6.7%vs 37.5%，P ＜0.05);觀察組遠(yuǎn)期隨訪脫出癥狀消失者顯著少于對(duì)照組(98.3%vs 80.4%，P ＜0.05);兩組復(fù)發(fā)率分別為3.3%和5.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果表明:傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔療效欠佳，術(shù)后病情恢復(fù)慢。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔術(shù)后患者肛門功能更為理想，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，減輕了患者痛苦，且遠(yuǎn)期隨訪臨床療效好。

繆劍輝等［5］報(bào)道對(duì)87例Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔的研究結(jié)果，結(jié)果表明吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)Ⅲ期患者療效優(yōu)于Ⅳ期患者。傅厚豐等［6］報(bào)道對(duì)90例重度痔瘡患者的研究結(jié)果，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)可顯著減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間顯著提前。葛建勝等［7］報(bào)道吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的研究結(jié)果，結(jié)果表明:吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療總有效率分別為98.44%與79.69%(P＜0.05)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后病情恢復(fù)快，近期療效優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)治療者。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下［8－11］:(1)由于術(shù)中無(wú)需切除肛墊，因此患者肛門精細(xì)排便功能未受損傷，肛門自制功能更為理想;(2)齒線以上部分的黏膜為內(nèi)臟神經(jīng)支配，后者對(duì)切割等操作敏感性差，因此患者術(shù)后疼痛顯著輕于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療者;(3)傳統(tǒng)手術(shù)由于肛墊受損，患者肛門精細(xì)控制便功能受影響，導(dǎo)致液體滲出，肛門處長(zhǎng)時(shí)間濕潤(rùn)會(huì)導(dǎo)致肛門瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率增加。

對(duì)于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)手術(shù)操作，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)荷包縫合的位置及深淺是手術(shù)成功的重要步驟，應(yīng)在距離齒狀線上方3～5 cm處縫合，且在同一平面內(nèi)操作。荷包位置高會(huì)導(dǎo)致肛墊上提不充分，位置低則會(huì)增加術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。荷包縫合時(shí)不能過(guò)緊結(jié)扎，女性患者應(yīng)注意進(jìn)針深淺，位置過(guò)深會(huì)損傷陰道后壁。(2)應(yīng)充分?jǐn)U肛，但應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，防止損傷肛管皮膚，為減少術(shù)后疼痛應(yīng)避免手術(shù)鉗對(duì)皮膚的鉗夾。(3)為避免術(shù)后出血，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中完全吻合時(shí)應(yīng)對(duì)吻合口進(jìn)行認(rèn)真檢查，一旦發(fā)生出血應(yīng)采用可吸收縫線對(duì)出血位置進(jìn)行縫合。術(shù)前充分做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期應(yīng)保持稀便以避免排便引起吻合口裂開(kāi)。(4)在對(duì)吻合器進(jìn)行旋緊時(shí)，應(yīng)保持吻合器縱軸和直腸縱軸一致。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期痔近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，不斷提高手術(shù)操作技巧有利于提高療效，減少并發(fā)癥。

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