改良的案例導向教學法：一個醫(yī)學影像學本科教學的新模式

管玥 閆安輝 董鵬

摘要：目的：醫(yī)學影像學的本科教學對醫(yī)學教師來說一直是一個具有挑戰(zhàn)性的任務。傳統(tǒng)的講授模式是單調(diào)的、被動的，所以很有必要把教育重點從以內(nèi)容為中心轉(zhuǎn)變?yōu)榛诓“傅男问?。為了提高學生的興趣，改進學生的學習，我們?yōu)榕R床醫(yī)學學生準備了模擬分析討論臨床病例的會議式學習模式，我們稱之為改良的案例導向教學法（modified case based learning，mCBL）。材料和方法：準備一個已經(jīng)向臨床醫(yī)生咨詢好臨床疾病情況的病例。在會議期間，疾病的病因、發(fā)病過程、實驗室檢查以及影像學表現(xiàn)一起被提出來，鼓勵學生積極參與。學習結(jié)束后，學生們要匿名填寫反饋問卷（包括結(jié)構(gòu)型問題和無結(jié)構(gòu)型問題）。結(jié)果：根據(jù)學生、臨床病例等因素，互動式和重點知識點的強化可以幫助學生更好地學習。大多數(shù)學生（76.09%）發(fā)現(xiàn)mCBL比理論課程和教程更好。在過去的兩年里，教學效果得到了很大的改善，這都歸因于改良的案例導向教學法（mCBL）的引入。結(jié)論：在全系教師和相關(guān)臨床醫(yī)生看來，mCB是學習醫(yī)學影像學的一個很好的方法，也是把醫(yī)學影像學和臨床各學科很好地結(jié)合在一起的重要方法。為了使這種教學方法更可信，我們計劃將來多組織這樣的會議，由學生來評估所獲得的知識。

關(guān)鍵詞：案例導向教學法；反饋；醫(yī)學影像學；問卷調(diào)查；本科生

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）30-0162-04

醫(yī)學影像學是臨床醫(yī)學的一門課程，被普遍認為是枯燥并且繁重的。由于其內(nèi)容廣泛和不斷更新的特征，它通常很難保持內(nèi)容的趣味性、有意義性和臨床相關(guān)性。很多本科院校的醫(yī)學影像學課程已做了大量的常識性改革，但我們依然沒有完全實現(xiàn)這一目標。臨床醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學影像學教學必須確定其臨床定位，因為它關(guān)系著最后臨床實習的效果。Thistlethwaite等[1]人2012年進行了一項研究，評價醫(yī)學臨床本科專業(yè)學生醫(yī)學影像學學習的效果，發(fā)現(xiàn)迫切需要對醫(yī)學影像學進行回爐教學，該研究還顯示對醫(yī)學影像學進行臨床教學改革更有利于今后在臨床實踐中的應用。人們普遍重視以學生為中心的互動式教學、基于問題的教學（problem based learning，PBL）和案例導向式教學（case based learning，CBL）。主動學習，重點是學生而不是老師，因此，學生應對自己的學習負責。PBL與CBL應用于臨床教學能激發(fā)學生的興趣，在學習過程中可以用上已經(jīng)掌握的知識并判斷所掌握知識的差距[2]。CBL的目的是以一種連貫的方式講授與臨床各科學主題緊密相關(guān)的基本醫(yī)學影像學，讓學生掌握分析、推理和交流的技能[3-5]。我們一直不斷努力的目標是讓這一主題深入學生的思想并使之與臨床緊密相關(guān)。在設(shè)置中，我們引進了可行的CBL。這些方案已經(jīng)在籌備，旨在幫助學生養(yǎng)成把病人當作一個整體而不是一種疾病或病癥來看待的習慣。這樣他們在臨床上就能逐漸養(yǎng)成把病人治療個性化的習慣[6]。

材料和方法這項研究是在臨床醫(yī)學專業(yè)的學生（由70名醫(yī)學本科的學生組成）中進行并經(jīng)過倫理委員會批準后實施的。

一、準備過程

在每次會議召開之前，要召開部門會議討論議題、部署會議。根據(jù)選擇的議題組織好教學理論講座、規(guī)范教程以及準備好具體的病例。我們要準備的臨床案例方案包括病情復雜和不復雜的兩種階段。同時相關(guān)的病史問題，普通的身體檢查及實驗室檢查、診斷意見也都包括在方案內(nèi)。針對治療方法的選擇進行詳細的討論。方案的復雜程度在一步步地增加。邀請該領(lǐng)域的一名臨床醫(yī)生參加此次討論，并且請他對該議題提供臨床定位。在該會議正式實施前與臨床醫(yī)生一起討論準備好的臨床案例方案并參考臨床醫(yī)生給出的建議進行合理的修改。為了讓學生們積極地參與，提前通知他們做好相關(guān)議題的準備工作。

二、實施過程

由一位助教敘述該病例的情況。全體教師（來自醫(yī)學影像學系及有關(guān)臨床科室）審核助教的論述情況。審核人員強調(diào)重點放在影像學資料分析、臨床資料分析及二者結(jié)合方面。同學們積極參與并且自由地發(fā)表自己的觀點和疑問。同學們在沒有壓力、富有成效、友好的學習氛圍中得到老師的指導。醫(yī)學影像學教師和臨床醫(yī)師相互補充提供給學生的信息。在會議結(jié)束之前，重點放在讓學生們清楚學習的內(nèi)容上。

三、數(shù)據(jù)收集

為了評估學生對m-CBL的反應情況，在1個小時的會議結(jié)束時，他們要匿名填寫問卷調(diào)查反饋表。問卷調(diào)查包括結(jié)構(gòu)型問題（基于李克特量表）和無結(jié)構(gòu)型問題，這些問題都是關(guān)于會議的適用性和實用性。這次試驗是在2011級臨床醫(yī)學本科學生中舉行的，議題為“肺結(jié)核”。根據(jù)對學生們填寫的反饋表的評價反應，他們對此次病例討論的回應非常熱烈。鑒于此，2012年我們又組織了三次這樣的會議，議題分別為“膠質(zhì)瘤”、“骨肉瘤”和“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”。這三次會議學生們的反饋調(diào)查問卷分析情況采用描述性統(tǒng)計方法。

四、結(jié)論

將2013年舉行的三次病案討論進行合并得出了以下結(jié)論：在總的188份反饋表當中，有183（97.3%）份問卷反映喜歡會議，而僅有5（2.7%）份問卷反映不喜歡會議。根據(jù)學生們的反饋，喜歡學習的主要因素包括與臨床情況相關(guān)的課題、強化對某一特定主題的重要性、臨床醫(yī)生們的表現(xiàn)和他們的觀點以及討論的互動性。只有少數(shù)學生（2.7%）認為，太多的臨床老師的存在會使學習氣氛有些壓迫感，可能會妨礙他們的學習。學生們也被要求針對會議的進一步改良提出建議。這些建議包括：27.4%學生認為需要增加會議的次數(shù)，延長會議召開的時間；8.6%學生認為會議過程需要添加更多的圖片和視頻；3.3%學生認為由學生自己準備案例，有助于他們更好地理解。學生們也對教學講座、教程和案例討論優(yōu)先順序進行了反饋。大多數(shù)的學生（74.7%）認為，理想的順序是先進行教學講座然后案例討論。依據(jù)李克特量表獲得問題反饋情況（強烈反對-1，不同意-2，既不同意也不反對-3，同意-4，強烈同意-5）。以上來自三次會議的反饋數(shù)據(jù)集中體現(xiàn)在表1中。大多數(shù)學生（76.09%）認為會議比理論課程和教程更好。近89.61%的學生認為會議激發(fā)了他們對這個主題的興趣和增強了臨床方面的討論話題。學生個人的反應模式：mCBL-1（膠質(zhì)瘤）如圖1所示；mCBL-2（骨肉瘤）如圖2所示；mCBL-3（膝關(guān)節(jié)半月板損傷）如圖3所示。對于上述反饋的陳述問題由表1提供。

五、討論

對于一個有效的本科教學，本質(zhì)上應該是橫向與縱向的結(jié)合。根據(jù)印度醫(yī)學協(xié)會的the Vision 2015文件（MCI），教學重點應放在基于課堂討論或案例學習的情景案例介紹，在未來，這可能成為醫(yī)學課程的一個重要組成部分[7]。在臨床應用方面，醫(yī)學影像學教學必須徹底改變。其他各地的各方面的大學教師也嘗試了大量的新技術(shù)和方法，Rao和Kate為本科生介紹了解決問題的交互式臨床研討會，使得他們的學習過程更加有效[8]。許多的研究人員還試圖整合兩個或兩個以上的議題，嘗試發(fā)現(xiàn)令人鼓舞的結(jié)果[9]。醫(yī)學教學沒有理想的教學方法，因為每個方法都有它自己的優(yōu)缺點。理論演講模式最常使用，但它是一種被動的學習，無法激發(fā)學生學習更多的知識，是教師促進學生的學習。CBL是一個交互式的以學生為中心的教師引導學習的方法。[1]一些研究人員將CBL與說教的教學形式進行了比較。Pearson等人認為CBL是一個對傳統(tǒng)授課方式的有效的輔助方法。Kassebaum等的研究表明：CBL使學習更加愉快，提高了學生的互動能力。Kamat等主持了另一項對比研究，該研究評估了基于案例教學的影響，同時把它與傳統(tǒng)的教學方法進行了比較，發(fā)現(xiàn)基于案例的教學方法能夠更好地促進學習過程。CBL由Williams完成并且探索了它在基礎(chǔ)科學教學領(lǐng)域的作用[2]。他的結(jié)論是：CBL是一個令人鼓舞的教育前景，它允許學生開發(fā)一種針對他們教育的基于團隊協(xié)作的學習方法。巴貝羅和洛佩茲-諾沃亞在生理學方面應用CBL擁有積極的經(jīng)驗。Manipal的一項研究表明：CBL增強了在微生物學方面的學習積極性。學生的建議也很有價值。一個新的教學方法是否有益于學生，他們自己就是最好的判斷工具。因此，許多研究人員讓學生自己做出對CBL影響的評價。他們總結(jié)出：學生喜歡CBL，從而會增強他們對所學課程的理解。然而，另一項來自教師的反饋研究表明：教師喜歡說教的講座超過CBL，說教講座可以一直保持學生對課程的關(guān)注度。在我們的設(shè)置中，沒有拿到教師的正式書面反饋，但按照口頭反饋，教師發(fā)現(xiàn)學生更多地參與會議、從事并且對會議感興趣。但教育講座的重要性也不能被忽視。Tayem認為CBL對于學生的分析和溝通能力、自信、滿意度、動機和參與度的提高有重要意義。mCBL是一個將醫(yī)學影像學與臨床各學科相結(jié)合的好方法。它能增強學生對概念的理解能力以及用有效的方式增強學生吸收知識的能力。如果醫(yī)學影像學和臨床學科的教師都出席會議，這對學生們來說，是一個非常好的弄清楚他們疑惑的機會。學生們知道無論在醫(yī)學影像學上學習了多少知識，實際上都要在臨床上進行實踐。這將是一個主要的用來整合醫(yī)學影像學和臨床各學科的方法。在某種程度上，這就像把病人帶到了課堂上。與其他教學方式一樣，這種方式也不是完美的。這種方法需要提前在本部門和其他部門之間做大量的規(guī)劃、協(xié)調(diào)和組織工作。因此，在進行這種會議時，可行性是一個問題。用這種情景案例演示的形式覆蓋整個教學大綱是不明智的，因為它不是一個考試導向的活動。而且，會議按順序依次是講座后跟教程，然后是一個案例討論，它們在同一主題上耗費的時間會大大地多于教學時間。此外，整個教學大綱不需要以這種方式被覆蓋，只需包括最重要的主題，如果教師發(fā)現(xiàn)合適，說教的講座或特定主題的教程有可能被案例討論取代。因此，時間在很大程度上是可控的。另一方面是我們只看到了這種方式的短期影響。為了看到長期的效果，也就是說學生的知識是否轉(zhuǎn)化為了更好的臨床技能，當學生們變?yōu)閷嵙暽鷷r，我們都需要拿出另一種反饋。我們不僅需要關(guān)注學生們的學習態(tài)度，也要看到他們知識水平的差異性。為此，我們計劃mCBL會議前和會議后的調(diào)查問卷。這將幫助我們評估這些會議是否對分數(shù)有所提高和更好地提高學生的理解力。然后我們可以把mCBL作為醫(yī)學影像學教學的方法之一，讓其成為課程的必要組成部分。最近，MCI建議對醫(yī)學影像學課程進行一些改革，其中包括減少理論授課課時。mCBL對于針對一個特定主題來減少理論講座的數(shù)量會非常有用。但是就教師及學生而言，這需要做大量的準備工作。根據(jù)我們的經(jīng)驗，我們認為學生可以很好地接受和認可m-CBL。對教師而言，對其滿意度也很高。mCBL對醫(yī)學影像學教學是一個好的補充，但它是否能取代傳統(tǒng)的教學方法仍需要進一步地研究。

Reference：

[1]Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，Kidd JM，MacDougall C，Matthews P，et al. The effectiveness of case？based learning in health professional education. A BEME systematic review：BEME Guide No. 23. Med Teach 2012；34：e421-44.

[2]Williams B. Case based learning-A review of the literature：Is there scope for this educational paradigm in prehospital education？Emerg Med J 2005；22：577-81.

[3]Tsou KI，Cho SL，Lin CS，Sy LB，Yang LK，Chou TY，et al. Short-term outcomes of a near-full PBL curriculum in a new Taiwan medical school. Kaohsiung J Med Sci 2009；25：282-93.

[4]Malher X，Bareille N，Noordhuizen JP，Seegers H. A case-based learning approach for teaching undergraduate veterinary students about dairy herd health consultancy issues. J Vet Med Educ 2009；36：22-9.

[5]Engel FE，Hendricson WD. A case-based learning model in orthodontics. J Dent Educ 1994；58：762-7.

[6]Kaushal S，Chopra SC，Arora S. Modifications in the undergraduate MBBS pharmacology practical curriculum：The DMCH model. Indian J Pharmacol 2007；39：57-9.

[7]MCI Vision，2015. Available from：http：//www.mciindia.org/tools/ announcement/MCI_booklet.pdf.[Last accessed on 2013 Mar 20].

[8]Rao BB，Kate V. Problem solving interactive clinical seminars for undergraduates. J Pharmacol Pharmacother 2012；3：205-6.

[9]Vyas R，Jacob M，F(xiàn)aith M，Isaac B，Rabi S，Sathishkumar S，et al. An effective integrated learning programme in the first year of the medical course. Natl Med J India 2008；21：21-6.