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    對比劑腎病中西醫(yī)診治的研究進展

    2016-12-12 01:10:27龍衛(wèi)平張明
    華夏醫(yī)學 2016年4期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學影像學

    龍衛(wèi)平 張明

    摘要:隨著醫(yī)學影像學診斷技術(shù)及介入治療的快速發(fā)展,對比劑使用越來越普遍,對比劑腎病發(fā)生率逐年增加,對比劑腎病已成為醫(yī)源性腎損害的主要因素,對比劑腎病相關(guān)研究已成為醫(yī)學界研究的熱點。筆者將對比劑腎病的最新研究進行綜述,并著重介紹中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)診治研究進展。

    關(guān)鍵詞:中西醫(yī)結(jié)合診治;對比劑腎?。会t(yī)學影像學

    中圖分類號:R595.3;R692 文獻標志碼:A 文章編號:1008—2409(2015)04—0157—04

    對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy,CIN)是指使用對比劑后發(fā)生的急性腎功能損害?,F(xiàn)CIN已成為醫(yī)源性腎損害的主要因素之一,僅次于缺血性腎損傷和。腎毒性藥物所致腎病。亦成為繼支架再狹窄和支架內(nèi)血栓之后PCI術(shù)后第3大并發(fā)癥。CIN是指靜脈或動脈使用對比劑后72 h內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷,排除其他病因所致的腎損害,一般標準為血清肌酐(Scr)水平上升0.5 mg/dl(44.2μmoL/L)或較基礎(chǔ)血清肌酐水平升高25%可診斷為CIN。近年對比劑腎病發(fā)病率越來越高,已成為醫(yī)學界研究的熱點?,F(xiàn)綜述如下。

    1 CIN的發(fā)病率

    CIN發(fā)病率在普通人群中為0.6%~2.3%。CIN高危人群,如慢性腎功能不全、糖尿病及高齡患者CIN的發(fā)生率明顯升高,不同危險因素的患者發(fā)病率從0~24%不等。Rahman觀察了245例行冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)患者,155例合并糖尿病患者中,有57例發(fā)生了CIN,發(fā)病率為36.8%,而另外90例患者中只有2例發(fā)生了CIN,發(fā)病率為2.2%。隨著影像學和介入醫(yī)學的快速發(fā)展,對比劑的應(yīng)用越來越多,CIN發(fā)病率明顯增加,CIN不僅僅影響腎臟,且顯著降低介入治療和手術(shù)后患者生存率。

    2對比劑腎病的發(fā)病機制

    CIN病理生理機制,目前尚不完全明確,比較公認的機制有對比劑影響腎血流動力學改變、對腎小管的直接毒性作用、氧自由基損傷、細胞凋亡、炎性因子等。對比劑對腎血流的影響呈雙相反應(yīng),對比劑進入人體后,腎血管短時間擴張,繼而持續(xù)性血管收縮,導(dǎo)致腎內(nèi)血流重新分配,發(fā)生髓質(zhì)缺血,Martin Mockel等研究顯示在行造影術(shù)后,腎血流灌注并非立即下降,而是隨著手術(shù)時間的延長,造影劑量的增加,腎臟血流逐漸出現(xiàn)明顯下降,下降的值與患者易感體質(zhì)及使用造影劑的總劑量有關(guān)。.對比劑對腎小管細胞的直接毒性作用包括空泡形成,線粒體功能改變甚至凋亡,對比劑的毒性可以導(dǎo)致腎小管細胞線粒體損傷、細胞色素C釋放和破壞質(zhì)膜完整。近年來,Wu等嘲使用造影劑處理體外培養(yǎng)的腎小管上皮細胞,發(fā)現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激因子GRP-78,caspase-12表達增加,提示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能參與對比劑腎病的發(fā)生發(fā)展。在CIN的發(fā)病機制中,腎髓質(zhì)缺血和腎臟血流分布異常是發(fā)病的關(guān)鍵因素,而腎小管的直接毒性對發(fā)病起重要作用。

    3對比劑腎病危險因素

    幾乎所有注射對比劑的患者均會出現(xiàn)一過性腎小球濾過率降低,但對于沒有任何基礎(chǔ)疾病的患者,使用造影劑后2%~3%患者雖出現(xiàn)血肌酐一過性升高,但多于3 d內(nèi)恢復(fù)正常。是否出現(xiàn)具有臨床意義的急性腎損害,主要取決于是否存在造影劑腎病相關(guān)的危險因素。存在造影劑腎病危險因素的患者更容易出現(xiàn)CIN,其發(fā)生率達20%以上。這些危險因素可分為兩種,一是造影劑本身,包括造影劑使用劑量、造影劑的選擇(低滲、等滲、高滲)。另外就是患者本身因素,包括年齡、有無慢性腎病、充血性心衰、貧血、糖尿病以及是否使用影響腎功能的相關(guān)藥物(非甾體抗炎藥、氨基苷類等腎毒性藥物以及兩性霉素B和利尿劑等)。

    腎小球濾過率降低的患者發(fā)生CIN的可能性明顯增高,慢性腎臟病3期及其更嚴重階段是CIN的危險因素,其CIN的發(fā)生率與腎功能下降程度密切相關(guān)。多項研究表明基線血清肌酐升高、腎小球濾過率下降、慢性腎功能衰竭是對比劑應(yīng)用后急性腎損傷的獨立危險因素;高血糖可加重機體對造影劑的毒性損傷反應(yīng),顯著增加CIN發(fā)生率和住院病死率。糖尿病患者較易合并腎功能不全,長期高血糖會導(dǎo)致腎小球壓力增高、內(nèi)皮細胞的暴露及損傷,以上因素增加糖尿病患者對PCI術(shù)中對比劑的敏感性,導(dǎo)致腎臟損害;張善穩(wěn)等研究表明糖尿病患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者。同時糖尿病患者與CIN密切相關(guān)的因素是高血壓、心衰、貧血、袢利尿劑、腎功能不全、術(shù)前GFR、對比劑用量和術(shù)前口服二甲雙胍,均可能是影響糖尿病患者CIN發(fā)生的獨立危險因素。

    4對比劑腎病防治

    目前,現(xiàn)代醫(yī)學對于CIN尚無治愈的藥物與方法。碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識,為臨床醫(yī)生提供了降低CIN風險的策略。共識認為CIN的預(yù)防包括對比劑的合理使用、危險分層、水化以及藥物預(yù)防。一般認為CIN的發(fā)生與對比劑的使用劑量相關(guān),因此,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,在保證檢查及手術(shù)質(zhì)量及安全前提下,盡量減少對比劑用量,應(yīng)避免短時間內(nèi)大量使用對比劑,并規(guī)范的給予水化治療。使用造影劑前后規(guī)范水化早已證明可以減少CIN的發(fā)生。水化的預(yù)防作用在于提高腎臟血流,產(chǎn)生稀釋性利尿作用便于對比劑排出、減輕球一管反饋、稀釋造影劑濃度、減少腎素一血管緊張素系統(tǒng)的激活、抑制抗利尿素的分泌及降低內(nèi)源性腎血管擴張劑的產(chǎn)生。近年來,預(yù)防CIN研究熱點主要集中于抗氧化劑、他汀類及血管擴張劑的研究,但至今尚無公認可以完全阻斷CIN發(fā)生的藥物。另外,雖然有研究者提出建議血液透析來預(yù)防CIN的發(fā)生,但越來越多的研究證實,血液透析可清除造影劑,但并沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性血液透析減少CIN的發(fā)生,因此,不推薦預(yù)防性血液透析。

    5中醫(yī)藥防治CIN的臨床經(jīng)驗

    對比劑腎病中醫(yī)研究甚少,從中醫(yī)角度考慮,造影劑對屬于外來邪毒,伏于體內(nèi)化熱,燔灼津液,壅塞水道,.致使氣機紊亂,氣化不利。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)門,關(guān)門不利,聚水而從其類”。脾氣失于散津、運化,腎之氣化不利,皆可發(fā)為水腫。羅良濤等認為對比劑腎病當屬中醫(yī)“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”等病證,具體病機為毒、虛、瘀。毒為藥毒,邪毒蘊結(jié),搏結(jié)于臟腑,使脾不能運化,濁氣上升清氣下降,上則肺失于通調(diào)水道之能,下則瘀塞膀胱,使尿道不通,故出現(xiàn)小便減少;腎虛則不能化氣,氣虛則水停,導(dǎo)致水濕下聚,發(fā)為水腫。本病中醫(yī)治療原則需遵“扶正祛邪”為旨。董志剛教授指出㈣,對比劑腎病其特點不外乎毒、瘀、閉、虛。毒指熱毒、藥毒;瘀指瘀血阻塞;閉指尿竅閉塞;虛指氣虛。病性以邪實為主,兼有腎氣不足。本病治療應(yīng)采用解毒、化瘀、利尿、益氣四法。

    目前,有關(guān)中醫(yī)藥預(yù)防CIN的臨床研究報道較少。近年來的文獻報道肯定了中醫(yī)藥在防治CIN方面的療效,有單藥研究,亦有清熱活血復(fù)方制劑等中藥湯劑的臨床研究。丹紅注射液對CIN有良好療效,可減少腎小管上皮細胞損害,改善腎功能,延緩腎功能損害的進展,對CIN具有預(yù)防和治療作用;黃芩提取物黃芩苷的抗氧化、抗炎作用針對CIN的發(fā)病機制而起到防治CIN發(fā)生的作用。吳萬里等的研究顯示尿毒清顆??梢越档蛣用}內(nèi)使用對比劑3 d內(nèi)血清肌酐的最高值和CIN的發(fā)生率,提示尿毒清顆粒對對比劑腎病能起到一定的預(yù)防作用。王新東等㈣進行的臨床研究證實靜滴腎康注射液對介入術(shù)后急性腎損傷的療效優(yōu)于水化療法,顯示腎康注射液在CIN的防治方面對腎臟有較好的保護作用。此外還有研究表明川芎嗪對于對比劑腎病的預(yù)防效果較好㈣。

    鑒于CIN的發(fā)病原理及發(fā)病機制仍不確定,腎臟的損傷過程十分復(fù)雜,目前,對于CIN,中西醫(yī)皆無明確預(yù)防方法,迫切需要發(fā)現(xiàn)新的防治手段,使用中藥制劑對預(yù)防CIN可能有益,應(yīng)進一步研究證實。

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