方邦江教授論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期經驗初探*

戴彥成，王 丹，沈俊逸，耿 赟，方邦江

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科，上海200032；2.中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海200003）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，以氣流受限的癥狀為表現(xiàn)。COPD 主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害，其高致殘率和高致死率使COPD 已成為中國第四大疾病死亡原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD 患者短期內出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。雖然抗生素、激素、呼吸機的運用有較好療效，但治療中仍存在許多難點，包括：抗生素耐藥導致的多重感染，支氣管痙攣、痰液引流不暢導致呼吸肌疲勞、肺功能下降等[2-3]。中西醫(yī)結合治療AECOPD 療效確切，并為臨床和實驗研究所證實。上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科主任方邦江教授，先后師從國醫(yī)大師朱良春教授等名醫(yī)大家，從事中醫(yī)急診臨床30 余年，目前擔任世界中醫(yī)藥學會急診分會會長，中華中醫(yī)藥學會急診分會副主任委員，熟諳中醫(yī)經典，并充分發(fā)掘名老中醫(yī)臨床治療急危重癥的學術經驗，形成中醫(yī)藥治療一系列富有中醫(yī)急診特色優(yōu)勢病種的診療方案，其中“喘證”確定為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專病專科急癥協(xié)作組組長單位。筆者有幸侍診方師左右，受益匪淺，現(xiàn)僅錄方師對咳喘病的辨治心得，以饗同道。

1 以寬胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

按照診療方案，AECOPD 有外寒內飲、風熱犯肺、痰濁阻肺、肺氣郁閉四型，但臨床以痰濁阻肺型多見，其患者證見咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸脅膨滿，氣短不得臥，心胸憋悶，苔白膩，脈弦滑為特征[4]?！鹅`樞脹論》篇云：“肺脹者，虛滿而喘咳”；《金匾要略·肺萎肺 癰咳嗽上氣病》篇曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目為脫狀”，“上氣喘而躁者屬肺脹”；《金匾要略·痰飲咳嗽》篇又云：“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色薰黑……”方師認為本病乃“痰濁、水飲、瘀血”等病理因素錯雜為患為標，以心肺脾腎虛損為本。急性發(fā)作時往往以痰多、喘促、氣急等標實為主，根據“急則治其標”的原則，治療上理肺、化痰、祛瘀，化裁古方瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯、三拗湯擬定寬胸理肺湯[5-6]（全瓜蔞30g，法半夏15g，薤白12g，陳皮12g，茯苓15g，炙麻黃9g，杏仁12g，桃仁9g，地龍9g，甘草6g）為基本方，隨癥加減治療，療效顯著，并成為中管局的診療規(guī)范指南選用方劑。

該方中瓜蔞薤白半夏湯，來源于《金匱要略》，有行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸的功效。對于痰多粘而白，喘促不能安臥者，短氣等諸癥療效佳。三拗湯可疏風宣肺，止咳平喘。二陳湯燥濕化痰、理氣和中。諸藥合用，平喘、滌痰、化瘀兼顧。全方中重用全瓜萎為君藥，全瓜蔞性甘、微苦、寒；歸肺、胃、大腸經?？汕鍩釡焯?，寬胸散結，潤燥滑腸。治療肺熱咳嗽，痰濁黃稠，伴大便秘結等癥。薤白、半夏與全瓜蔞合用可滌痰寬胸。茯苓可淡滲利濕，與陳皮、半夏合用，可杜絕生痰之源。麻黃配伍杏仁一宣一降，相互為用，咳嗽、氣喘，肺寒肺熱皆可用之。桃仁、地龍旨在逐瘀平喘，諸藥合用，共奏祛瘀化痰、寬胸理肺之效。臨床研究證實，對于AECOPD 患者，在常規(guī)治療基礎上加服寬胸理肺湯，能夠改善患者臨床癥狀，并且能在短期內提高血氧分壓，糾正組織缺氧狀態(tài)，改善二氧化碳潴留，并促進部分肺功能的恢復[7]。

2 臨證靈活運用藥對

“添一癥，則添一藥，有是證，則用是方”，方師臨癥化裁靈活運用藥對，因人制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特色[8]。①金蕎麥配魚腥草。金蕎麥清熱解毒，活血散瘀；魚腥草清熱解毒，消癰。二藥入肺經，合用則可增強清熱解毒之功，并在清熱中更添活血宣散之力，增強解毒消癰作用。②射干配馬勃。射干清熱解毒、利咽、祛痰，馬勃清熱解毒、利咽、止血。二藥相需為伍，用于治療AECOPD 伴咽痛者。③僵蠶配地龍。僵蠶辛咸，氣味具薄，升多降少，熄風解痙，散風止痛，化痰散結；地龍咸寒，以下行為主，清熱熄風，通絡止痙。二藥伍用，一升一降，升降協(xié)和，可增強祛風化痰、解痙平喘作用，用于治療AECOPD 氣喘痰鳴諸癥，以氣喘痰鳴、呼吸困難為特征。④旋復花配平地木。旋復花可消痰，下氣，治胸中痰結，脅下脹滿，咳喘；平地木可降肝氣，鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘。二藥相需為伍，治療AECOPD 癥屬木火邢金的患者，癥見咳嗽陣作，氣逆，咯痰黃稠，性急易怒，心煩口苦，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數。⑤澤漆配野蕎麥。澤漆可化痰散結，利尿消腫；野蕎麥可清熱解毒，活血散淤，二藥相需為伍，用于AECOPD 癥屬水飲凌心兼血瘀。癥見咳喘劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，喘坐不得臥，心慌動悸，肢腫，面唇青紫。

3 陽明法治療AECOPD

老年COPD 久咳傷氣，肺葉枯萎不榮，痿弱不用。陽明為“五臟六腑之?！?、“氣血生化之源”，“后天之本”。陽明氣盛則化源充足，氣血津液旺盛，全身的臟腑經絡、四肢百骸、皮毛筋骨都能得到充養(yǎng)，若此則肢體強健，關節(jié)滑利，運動自如。脾為后天之本，為肺金之母臟，居于中焦是氣機升降之樞，在呼吸開合升降之間，必然有賴于中土之斡旋，因此脾必然在COPD 的病機演變發(fā)展過程中和治療中均占有重要地位。誠如《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也?！薄端貑枴そ浢}別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”?；谙嚓P理論，方師提出AECOPD，可運用調陽明補脾運脾法進行治療，取其健脾益氣，止咳平喘之功效，是對“治痿獨取陽明”之意的發(fā)揮[9-10]。

方師在治療AECOPD 遣方用藥時酌情加入四君子湯、砂仁、山藥等藥，其義有四：①脾為生痰之源，脾氣健運則痰無以生；②脾為肺金之母臟，脾氣旺則肺氣盛；③脾為后天之本，脾氣健運機體運化得力，方可清熱化痰、宣肺平喘、行氣活血；④護胃以防清熱化痰中藥寒涼傷胃之虞。此外，方師平日主張應用穴位針刺和穴位敷貼，從陽明法治療AECOPD。通過針刺陽明經及其他經絡的穴位，讓呼吸肌得以補益和滋養(yǎng)，從而提高腹部呼吸肌的質量和力量，使精氣重新得以傳輸到肺，如此咳喘癥狀自然可以消除。陽明經與胃相對應，太陰經與脾相對應。脾與胃同居中焦，相為表里，在生理和病理上都密不可分。因此，方師指出取穴“陽明”，絕非獨取陽明胃經的穴位，也同時要兼顧太陰脾經的穴位；既要著眼于胃，也要在脾方面綜合考慮，采用補中健脾和胃等方法。因此，陽明法所取穴位包括：足陽明胃經上的足三里，針法為補法；脾之大洛之大包穴、足太陰脾經陰陵泉穴等，均用平補、平瀉的針法。穴位敷貼是將白芥子、川椒目各等份，全蝎適量共研末，用姜汁調拌后，摻入冰片適量，外敷雙側肺俞、天突穴，使藥物直達病所，起到溫經通絡，透表達里，宣肅肺氣之功效。并通過穴位處皮膚攣縮及瘢痕，可起到長期刺灸，發(fā)揮了透表達里、宣肅肺氣之功效，調節(jié)人體免疫功能，改善肺功能，治病求本[11]。

4 內外合治、通腑瀉肺法

無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）治療AECOPD 療效確切，但是仍帶來痰液引流問題以及胃腸脹氣等副作用。方師基于祖國醫(yī)學“肺與大腸相表里”的觀點，提出暴喘（即AECOPD）是由于肺氣因虛而痹郁于內，失于宣肅、治節(jié)，致大腸傳導失司，出現(xiàn)腹脹、便秘，而大腸失于傳化又影響肺氣的開宣，終致惡性循環(huán)的觀點，創(chuàng)立瀉肺通腑湯（黃芩15g，全瓜蔞15g，枳實15g，大黃9g，陳皮9g，金銀花30g，蒲公英30g）灌腸與BiPAP 共同治療AECOPD，可降低無創(chuàng)通氣過程中的最高正壓力，減少腹脹，縮短肺部感染控制時間及機械通氣時間[12]。

該方中黃芩、全瓜蔞清熱化痰，金銀花、蒲公英清熱解毒，大黃、枳實、陳皮通腑理氣。且現(xiàn)代藥理研究表明，大黃可改善微循環(huán)，清除胃腸道內細菌和毒素，促使胃腸黏膜低氧狀態(tài)緩解，抑制腸道內細菌易位，阻止腸道內內毒素侵入血液[13]。方師強調該方灌腸而非口服，有以下幾個方面的原因：①Bi－PAP 呼吸機的應用，常導致胃腸脹氣；②AECOPD患者剛入院時全身炎癥反應綜合征的發(fā)病率在71.42%～76.5%，腸黏膜屏障功能受損導致腸道細菌移位，易致腸麻痹；③此類患者多有胃腸瘀血，消化吸收功能障礙；④無創(chuàng)正壓通氣帶口鼻面罩，口服藥依從性差。

5 結語

對于臨床AECOPD 的患者臨床治療仍以西醫(yī)為主，單純使用中藥治療的文獻報道較少，多在西醫(yī)綜合治療的基礎上加用中藥治療，而中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、縮短病程等方面具有積極作用；當出現(xiàn)呼吸衰竭、肺功能衰竭、心力衰竭時，中醫(yī)扶正有協(xié)同作用；在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥可扶正預防復發(fā)[14-15]。方邦江教授以寬胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；陽明法治療咳喘?。粌韧夂现?、通腑瀉肺法等中醫(yī)藥治療方法，彌補了一些西醫(yī)在治療AECOPD 中的不足。但在今后研究中，需采用多中心、雙盲、大樣本研究，以明確和統(tǒng)一中醫(yī)證治分型及量化標準，客觀評價中醫(yī)藥治療AECOPD 的臨床療效，從而篩選出有效的方劑或藥物，并探索中西醫(yī)結合治療的新模式。

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