《難經(jīng)》元?dú)饷}診及其臨床應(yīng)用*

錢會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

《難經(jīng)》將中國古代哲學(xué)之元?dú)饫碚撘胫嗅t(yī)學(xué)，以元?dú)庾鳛樯紫忍岢龀邽槊}之根。如十四難將尺脈比喻為樹之根，強(qiáng)調(diào)雖樹葉已經(jīng)枯萎，但是有根則將自生，其原理在于元?dú)馍写?，則脈之根尚存留?！懊}以元?dú)鉃楦?，以此審察生命的?qiáng)弱，預(yù)測疾病預(yù)后，體現(xiàn)《難經(jīng)》脈學(xué)理論的原創(chuàng)性，亦成為后世脈法的重要原理。

1 元?dú)饷}診原理及方法

《難經(jīng)》則將古代哲學(xué)之元?dú)饫碚撘胫嗅t(yī)學(xué)，以元?dú)庾鳛樯岢龀邽槊}之根。如十四難云：“脈有根本，人有元?dú)??！睂⑷酥呙}，比喻為樹之根，雖然樹葉已經(jīng)枯萎，有根則將自生，如果元?dú)馍写?，則脈之根存留?！峨y經(jīng)》關(guān)于元?dú)獾恼撌?，謂之發(fā)源于腎命，敷布于三焦，因之脈察元?dú)夥ㄓ腥蛴诔卟?，診于沉候，察三部九候[1]。以此審察生命的強(qiáng)弱，預(yù)測疾病預(yù)后，成為后世脈法的重要原理，體現(xiàn)《難經(jīng)》脈學(xué)理論的原創(chuàng)性。

1.1 元?dú)夂蛴诔卟?/h3>

關(guān)于候元?dú)獾脑\脈部位，十四難云：“上部有脈，下部無脈，其人當(dāng)吐，不吐者死。上部無脈，下部有脈，雖困無能為害也。”[2]在此以嘔吐的預(yù)后為例，說明如果患者尺部無脈，而又未見胃氣上逆之病癥，則此尺部無脈當(dāng)屬于元?dú)馓撍ブ?，故預(yù)后不佳。反之，若其上部無脈，而下部即尺部有脈，雖有疾病所困擾，其病勢發(fā)展較輕。由此明確指出元?dú)鉃槊}之根本，而以尺脈作為診候元?dú)獾牟课?。由于元?dú)饧茨I間動(dòng)氣，故腎所配屬的尺脈，即為診候元?dú)?，推測其盛衰之部位。故十四難進(jìn)而說明：“所以然者，譬如人之有尺，樹之有根，枝葉雖枯，根本將自生，脈有根本，人有元?dú)?，故知不死?！闭J(rèn)為尺脈之作用，猶如樹之根，尺脈已絕，則屬于無根之脈，猶如根本已壞之樹木，枝葉雖未枯槁飄零，但仍不免枯萎。因而尺脈可診察人體元?dú)?，脈以兩尺為根，尺脈不絕，則元?dú)馕磾?，即使病情較甚，但生命之根本不絕，因而生機(jī)尚存，強(qiáng)調(diào)元?dú)庵嫱?，關(guān)系疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后?！睹}訣·脈賦》亦云：“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，往來息勻，踝中不歇，如此之流，何憂殞滅！”指出即使寸關(guān)脈無，若尺脈尚存而不絕，且脈來之勢從容而流暢，則表示生命之機(jī)旺盛。臨證以尺脈盛衰辨析元?dú)鈴?qiáng)弱，具有參考意義。如《傷寒論·太陽病脈證并治》記載“尺中脈微”、“尺中遲”其病為“里虛”、“榮氣不足，血少”，而有不可發(fā)汗之告誡。究其緣由，此乃元?dú)獗咎?，或者元?dú)馓撍ザ鵂I血化生不足之故。由此推而廣之，臨證外感內(nèi)傷諸病，若見尺脈不足，則須兼以顧保元補(bǔ)腎。

1.2 寸口沉取以候元?dú)?/h3>

八難提出：“寸口脈平而死者，生氣獨(dú)絕于內(nèi)也”，其在此所言“寸口脈平”，固然指寸部有脈而尺部無脈，但亦指寸口三部浮取有脈而沉取無脈，因此寸口沉取亦可診候元?dú)饷}。

寸口脈沉取診候元?dú)庵?，按四難、五難論述浮沉陰陽脈法，認(rèn)為診脈時(shí)沉取，亦候腎部，而腎間動(dòng)氣即為元?dú)?，因而寸口脈三部沉取，亦可候察元?dú)?。故而《脈經(jīng)》有“諸浮脈無根者皆死”之說；《醫(yī)學(xué)心悟·脈法金針》亦認(rèn)為：“根氣者，沉候應(yīng)指是也。三部九候，以沉分為根，而兩尺又為根中之根?！焙笫乐T如《診家正眼》、《脈訣匯辨》、《四診抉微》等脈學(xué)著作，亦多認(rèn)為可從尺脈和沉取兩方面，診察脈之有根與無根，如《診家正眼·脈無根有兩說論》云：“以寸關(guān)尺部言之，尺為根，關(guān)為干，寸為枝葉，若尺部無神，則無根矣；以浮中沉三候言之，沉候?yàn)楦?，中候?yàn)楦桑『驗(yàn)橹θ~，若沉候不應(yīng)，則無根矣?！薄睹}訣匯辨》對(duì)此進(jìn)一步發(fā)揮云：“一以尺中為根，脈之有尺，猶樹之有根，叔和曰：寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何懼殞滅！蓋因其有根也。若腎脈獨(dú)敗，是無根矣，安望其發(fā)生乎！一以沉候?yàn)楦?，?jīng)曰：諸浮脈無根者皆死。是謂有表無里，孤陽不生。夫造化之所以亙?nèi)f古而不息者，一陰一陽，互為其根也，使陰既絕矣，孤陽豈能獨(dú)存乎？”并闡釋其機(jī)制而明確指出：“二說似乎不同，久而細(xì)心討論，實(shí)無二致也。蓋尺為腎部，而沉候之六脈皆腎也。要知兩尺之無根，與沉取之無根，總為腎水涸絕而無資始之源，宜乎病之困重矣?！标U發(fā)既聯(lián)系陰陽互根之理，又引入腎為元?dú)庵饕罁?jù)，此論可謂一語中的。

“寸口脈平而死”，既可理解為寸部有脈而尺部無脈，亦可理解為浮取寸口三部有脈而沉取三部無脈，兩種情況都是無根之脈。臨床上處理危急重癥時(shí)，對(duì)于脈浮無根，元?dú)庥撜?，無論寒熱，一般常以大劑參附扶正固脫，現(xiàn)代以同類方劑為基礎(chǔ)，研制出注射等劑型，以應(yīng)急救之需，切合臨床，亦是《難經(jīng)》元?dú)饫碚摰膶?shí)際運(yùn)用。

1.3 三部九候沉取候元?dú)?/h3>

根據(jù)四難、五難所言，有浮取與沉取之陰陽脈法，其中診脈時(shí)沉取，亦候腎部，而腎間動(dòng)氣即為元?dú)?。故寸口脈三部之沉取，亦可候察元?dú)狻Ｈ绨穗y云：“寸口脈平而死者，生氣獨(dú)絕于內(nèi)也”，在此所言“寸口脈平”，雖指寸部有脈而尺部無脈之癥，亦可指寸口三部浮取有脈，而沉取無脈，因而寸口沉取亦可診候元?dú)狻?/p>

《脈經(jīng)》有“諸浮脈無根者皆死”之說，強(qiáng)調(diào)脈有根之重要?！夺t(yī)學(xué)心悟·脈法金針》亦認(rèn)為：“根氣者，沉候應(yīng)指是也。三部九候，以沉分為根，而兩尺又為根中之根。”直接指出其診察的兩個(gè)要點(diǎn)，一是三部九候之沉取為根。二是兩尺之脈又為根中之根。后世脈學(xué)專著，如《診家正眼·脈無根有兩說論》云：“以寸關(guān)尺部言之，尺為根，關(guān)為干，寸為枝葉，若尺部無神，則無根矣；以浮中沉三候言之，沉候?yàn)楦泻驗(yàn)楦?，浮候?yàn)橹θ~，若沉候不應(yīng)，則無根矣。”提出可從尺脈，以及脈沉取兩方面，診察脈之有根與無根。

《脈訣匯辨》對(duì)此亦闡述云：“即如脈之無根，便有兩說：一以尺中為根，脈之有尺，猶樹之有根……若腎脈獨(dú)敗，是無根矣，安望其發(fā)生乎！一以沉候?yàn)楦?，?jīng)曰：諸浮脈無根者皆死。是謂有表無里，孤陽不生。夫造化之所以亙?nèi)f古而不息者，一陰一陽，互為其根也，使陰既絕矣，孤陽豈能獨(dú)存乎？二說似乎不同，久而細(xì)心討論，實(shí)無二致也。蓋尺為腎部，而沉候之六脈皆腎也。要知兩尺之無根，與沉取之無根，總為腎水涸絕而無資始之源，宜乎病之困重矣?！痹诖瞬粌H指出診脈以尺為根，以及沉候?yàn)楦?，而且論及陰陽的互根互用關(guān)系，尺脈以及六脈之沉候，其有根與無根皆與腎相關(guān)，亦是候腎之脈的重要部位。

2 元?dú)饷}診法的后世影響及臨床應(yīng)用

2.1 臨床病情惡化可見無根之脈

脈的和緩有力是元?dú)獬渑嬷?，若按之空豁無力，則是元?dú)馑ト踔?。然可以從四個(gè)方面綜合表述：其一，以寸關(guān)尺統(tǒng)而言之，三部脈虛，則元?dú)獠蛔?；其二，寸關(guān)尺三部分而言之，則如《軒岐救正論·治驗(yàn)醫(yī)案》所述，根據(jù)臟腑脈位而有左寸無力為心之元?dú)馓?，右寸無力為肺之元?dú)馓摚箨P(guān)無力為肝之元?dú)馓?，右關(guān)無力為脾之元?dú)馓摚瑑沙邿o力為元?dú)獗驹蛔愣庩柧珰庵?；其三，以浮中沉九候，則浮而無力為在表之元?dú)馓?，沉而無力為在里之元?dú)馓?；其四，以兼見脈象而言，沉而細(xì)數(shù)無力為元陰不足，浮而微遲無力為元陽虛衰。

如《世醫(yī)得效方》描述的十怪脈，其中釜沸、魚翔、解索、蝦游、轉(zhuǎn)豆、麻促等脈，其共同點(diǎn)均表現(xiàn)為重按無根，提示患者元?dú)庖呀^。此與喻昌《醫(yī)門法律·先哲格言》云：“凡病將危者，必氣促似喘，僅呼吸于胸中數(shù)寸之間，蓋其真陰絕于下，孤陽浮于上，此短氣之極也?！逼湓?dú)馑ノ?，欲脫之征象，與其主病機(jī)是相通的。

此外，察脈之胃氣是《內(nèi)經(jīng)》脈診的重要原理，論述辨五臟的平脈、病脈、死脈，并提出脈的關(guān)鍵在于“胃氣”的有無與多少。如《素問·平人氣象論》說：“人無胃氣曰逆，逆者死?！薄懊}無胃氣亦死?！盵3]認(rèn)為脈象胃氣的盛衰有無，是正氣強(qiáng)盛衰敗的反應(yīng)，脈有胃氣則有生存之機(jī)。若脈無胃氣，則病為逆，難治，倡導(dǎo)脈以胃氣為本?！峨y經(jīng)》首創(chuàng)元?dú)饷}診的理論，提出元?dú)夂蛴诔卟?，察于沉候，元?dú)庖嘣\于三部九候之沉候。《難經(jīng)》元?dú)饷}診與《內(nèi)經(jīng)》脈以胃氣為本之說，雖是兩種觀點(diǎn)，但二者其實(shí)并不矛盾。元?dú)獬鲎韵忍?，胃氣出于后天，先天為后天之根而主生，后天滋養(yǎng)先天以為長，誠如《軒岐救正論·胃氣當(dāng)察》云：“胃氣者元?dú)庵靡?，元?dú)庹呶笟庵饕病?，元?dú)馀c胃氣兩者互相依存，關(guān)乎生命力的盛衰存亡，亦影響疾病的死生吉兇。而從具體脈象來看，元?dú)鉃楦?，尺部有脈、沉取有脈、脈象有力，即為元?dú)饷}診；胃氣為用，三部九候，均以從容和緩，為有胃氣之脈?？梢妰烧呋ハ嘁来?，但其表現(xiàn)的脈象特征又有所不同。故而脈有胃有根，即為有神，而有神之脈，必三部九候沖和有力，是為先后天之氣充盛的征象，具有臨床指導(dǎo)意義。

2.2 后世脈學(xué)以胃神根為論脈要領(lǐng)

《難經(jīng)》基于命門元?dú)鈱W(xué)說的創(chuàng)造性發(fā)揮，提出脈以元?dú)鉃楦睦碚?，其理論為后世醫(yī)家所繼承。后世脈學(xué)即以胃、神、根為論脈之要領(lǐng)。如《脈經(jīng)》雖未論及元?dú)鉃槊}之根本，但有“腎與命門，俱出尺部……神門決斷，兩在關(guān)后，人無二脈，病死不愈”之說，與《難經(jīng)》所論其意相同，而且以“神門”命名尺脈，顯然其取義與八難云腎間動(dòng)氣為“守邪之神”、三十六難命門為“諸神精之所舍”之論密切相關(guān)。爾后醫(yī)家對(duì)尺脈為脈之根本，亦多有發(fā)揮，如《脈訣》明示：“寸關(guān)雖無，尺猶不絕”為有根之脈，因而“何憂殞滅”。明代肖京等根據(jù)六十六難的“三焦為原氣別使”說，“主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”之論，認(rèn)為可從脈三部九候有力無力，診察元?dú)獾挠袩o與盛衰。張景岳等強(qiáng)調(diào)“脈貴有神”，其所言之“神”，亦是元?dú)獾谋憩F(xiàn)。如《景岳全書·脈神章》云：“脈見危機(jī)者死，只因指下無神。不問何候，有力為神。按之則隱，可見無根。蓋元?dú)庵畞?，力和而緩；邪氣之至，力?qiáng)而峻。”從其所論而知，脈和緩從容為“神”，脈應(yīng)指有力為“根”，其為元?dú)獬涫⒌谋憩F(xiàn)。

2.3 元?dú)饷}診法審察元?dú)馐⑺ゴ嫱?/h3>

運(yùn)用《難經(jīng)》元?dú)饷}診法，審察元?dú)獾氖⑺ゴ嫱觯嫖霾∏?，為挽救危亡提供臨床依據(jù)，具有參考意義。茲舉《續(xù)名醫(yī)類案·虛損》一案例：龔子才治周侍御，患虛損，目不敢閉，閉則神飛飄散，無所知覺，且不敢言，言即氣不接，昏沉懶食。診視之，六脈虛微，此元?dú)馑ト?，心神虛憊也。先與朱砂安神丸，一服少安。后以補(bǔ)中益氣湯，倍參、芪，加遠(yuǎn)志、茯神、棗仁、白芍、生地、麥冬，連進(jìn)數(shù)劑，漸瘳。本案屬于虛損之證，患者閉目則無所知覺，言則氣難以接續(xù)，而六脈虛微，脈證參相合，診為元?dú)馑ト?，心神虛憊。故而首先予朱砂安神；待其稍安后，繼以補(bǔ)中益氣湯，并倍用參、芪加以益氣，再加以安神養(yǎng)陰之品，數(shù)劑之后，疾病逐漸痊愈。

3 結(jié)語

《難經(jīng)》拓展《內(nèi)經(jīng)》之理，提出元?dú)饷}診，指出元?dú)夂蛴诔卟?，察于沉候，元?dú)庖嘣\于三部九候之沉候。元?dú)鉃楦?，尺部有，沉取有脈，脈象有力，即為元?dú)饷}診，對(duì)于審察元?dú)獾氖⑺ゴ嫱?，辨析病情，具有一定的臨床意義。

[1] 煙建華. 略論《難經(jīng)》元?dú)饷}診[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1987（6）：5-7.

[2] 凌耀星. 難經(jīng)校注[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

[3] 王冰注. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.