表面麻醉下無(wú)肌松藥氣管插管在會(huì)厭聲帶手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

來(lái) 偉，丁國(guó)友，帥 君，肖 榮，吳林納，江麗麗

耳鼻喉科會(huì)厭、聲帶手術(shù)時(shí)間短，麻醉要求高，需要咽喉部充分暴露，聲帶無(wú)活動(dòng)，所以一般選擇以氣管插管控制呼吸的全身麻醉，但臨床上滿足氣管插管要求的常用劑量非去極化肌松藥單次給藥作用時(shí)間往往超過(guò)此類(lèi)手術(shù)時(shí)間。為了減少肌松藥的殘留作用對(duì)術(shù)后呼吸恢復(fù)及氣管拔管的不利影響，我們將表面麻醉下無(wú)肌松藥氣管插管應(yīng)用于會(huì)厭、聲帶手術(shù)的麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行支撐喉鏡下會(huì)厭、聲帶手術(shù)80例，其中會(huì)厭囊腫切除術(shù)17例，聲帶新生物切除術(shù)63例;男23例，女57例，年齡20～57歲;體重指數(shù)＜30 kg/m2。隨機(jī)分為兩組即肌松藥氣管插管組(Ⅰ組)和無(wú)肌松藥氣管插管組(Ⅱ組)，每組40例。術(shù)前體檢兩組患者符合氣道預(yù)測(cè)指標(biāo):Mallampati分級(jí)［1］Ⅰ ～Ⅱ級(jí)，甲頦距離＞6 cm，無(wú)頸短、頸部后仰困難、小頜畸形等;排除既往有心、肺、腦等重要臟器疾患;藥物濫用、依賴史以及局麻藥物過(guò)敏史。兩組患者在性別比例、年齡、體重指數(shù)等一般指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位患者均知情并填寫(xiě)知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食，入手術(shù)室前30 min肌注阿托品(0.01 mg/kg)。手術(shù)中以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。開(kāi)放靜脈通道后，均采用聯(lián)合泵入丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)，采用時(shí)量注射模式:3 min內(nèi)注射丙泊酚(1.5～2 mg/kg)及瑞芬太尼(1.5～2 μg/kg)。Ⅰ組在患者意識(shí)消失后予靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨(0.1 mg/kg)，面罩緊閉正壓通氣3 min后行氣管插管。Ⅱ組在麻醉誘導(dǎo)前，患者意識(shí)清醒時(shí)，囑其張口發(fā)“啊”音，使用利多卡因氣霧劑將利多卡因(4.5 mg/噴)3～4噴均勻噴灑于舌根后部，腭咽懸雍垂和咽后壁，含住藥液1 min后徐徐咽下;麻醉誘導(dǎo)患者意識(shí)消失可行控制呼吸后，將直接喉鏡置入口腔，托起舌體，暴露會(huì)厭及聲門(mén)，再次均勻噴灑利多卡因氣霧劑于會(huì)厭聲門(mén)處，同時(shí)采用自制喉噴管置入聲門(mén)將2 mL利多卡因40 mg噴灑于氣道內(nèi)表面，面罩正壓通氣3 min后行氣管插管。兩組術(shù)中機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～40 mmHg，麻醉維持均為靜脈泵注丙泊酚(6 ～8 mg·kg－1·h－1)及瑞芬太尼(4 ～8 μg·kg－1·h－1)。若出現(xiàn) MAP或 HR 升高超過(guò)基礎(chǔ)值15%時(shí)，予單次快速靜脈注入丙泊酚(0.4 mg/kg)和瑞芬太尼(0.4 μg/kg)。出現(xiàn) HR＜50次/min，予阿托品0.5 mg靜脈注射，或出現(xiàn)收縮壓＜80 mmHg，予麻黃堿10 mg靜脈注射。術(shù)畢患者自主呼吸完全恢復(fù)(呼吸頻率 ＞10次/min，PETCO2＜50 mmHg)，清醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入手術(shù)室后(T0)為基礎(chǔ)值，注射靜脈誘導(dǎo)藥物結(jié)束時(shí)(T1)，氣管插管時(shí)(T2)和氣管插管后2 min(T3)等各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR。記錄兩組氣管插管評(píng)分分級(jí)情況，氣管插管條件評(píng)分分級(jí)按照Erhan等的方法［2］，見(jiàn)表1。比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量，手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)和氣管拔管時(shí)間。記錄拔管時(shí)、拔管后5 min和離開(kāi)麻醉后蘇醒觀察室的意識(shí)狀態(tài)，采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分［3］:對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒為5分;對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢為4分;僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語(yǔ)模糊，目光呆滯為3分;對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語(yǔ)為2分;對(duì)輕推或輕拍無(wú)反應(yīng)，昏睡為1分。術(shù)后24 h隨訪麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況(咳嗽、咽喉不適及惡心嘔吐)，術(shù)中知曉和對(duì)麻醉滿意度的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 氣管插管條件評(píng)分

2 結(jié)果

Ⅰ組一例患者因巨大會(huì)厭囊腫無(wú)法完成直接喉鏡下氣管插管，Ⅱ組有一例患者因精神高度緊張表麻時(shí)出現(xiàn)喉痙攣退出本研究，其他78名患者均完成研究各項(xiàng)操作。

2.1 兩組圍氣管插管期MAP和HR比較 與入手術(shù)室后T0時(shí)比較，兩組在時(shí)量注射靜脈誘導(dǎo)藥物結(jié)束時(shí)(T1)MAP和HR均有顯著下降(P＜0.05)，在氣管插管時(shí)(T2)MAP和HR均有升高(P＜0.05，表2)，兩組MAP和HR變化幅度均在正常監(jiān)測(cè)范圍內(nèi)。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者氣管插管期MAP和HR比較(±s)

表2 兩組患者氣管插管期MAP和HR比較(±s)

注:與T0比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP Ⅰ組 39 95.2 ±10.3 87.3±7.6* 99.5±8.5*73.5 ±5.6 95.5 ±8.3(mmHg) Ⅱ組 39 96.4 ±9.7 85.4 ±8.1* 102.5 ±7.7* 94.2 ±6.8 HR Ⅰ組 39 75.4 ±8.6 69.9 ±10.2* 83.5 ±8.4* 72.8 ±6.3(次/min) Ⅱ組 39 76.2 ±9.0 62.3 ±11.7* 84.2±7.9*

2.2 兩組氣管插管條件評(píng)分分級(jí)比較 Ⅰ組為優(yōu)者有27例(69.2%)，良 12 例(30.8%)，Ⅱ組為優(yōu)25例(64.1%)，良 14 例(35.9%)。兩組氣管插管條件評(píng)分分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組中評(píng)分為2分的主要為輕微嗆咳和對(duì)套囊充氣輕度反應(yīng)。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總用量及術(shù)畢拔管情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量［分別為(190.2 ±37.2)mg、(202.7 ±40.8)mg］和瑞芬太尼用量［分別為(150.6 ±44.9)μg、(167.1±39.7)μg］比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。與Ⅰ組比較，無(wú)肌松藥的Ⅱ組手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)迅速，且術(shù)畢至氣管拔管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至呼吸恢復(fù)和氣管拔管的時(shí)間比較(min，±s)

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至呼吸恢復(fù)和氣管拔管的時(shí)間比較(min，±s)

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間 自主呼吸恢復(fù) 氣管拔管Ⅰ組39 16.2 ±5.7 8.6 ±4.3 10.2 ±3.7Ⅱ組 39 15.4 ±4.2 4.7 ±1.2* 4.9 ±1.0*

2.4 兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較及不良反應(yīng)發(fā)生情況 Ⅱ組術(shù)后氣管拔管時(shí)和拔管后5 min OAA/S評(píng)分顯著高于Ⅰ組(P＜0.05)，離開(kāi)蘇醒觀察室(PACU)時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后Ⅰ組自述咳嗽并咽部不適9例(23.1%)，Ⅱ組有2例(5.1%)述咽部不適，不良反應(yīng)發(fā)生明顯少于Ⅰ組(P＜0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組有17例患者對(duì)術(shù)畢拔管時(shí)口內(nèi)吸痰和當(dāng)時(shí)全身倦怠無(wú)力感印象深刻，Ⅱ組術(shù)后氣道內(nèi)分泌物少，且吸痰主要在自主呼吸恢復(fù)前完成，拔管后肌力反射正常，可以自行咳嗽咳痰，整體主觀麻醉滿意度明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后拔管期間OAAS評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后拔管期間OAAS評(píng)分比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05

組別 n 拔管時(shí) 拔管后5 min 離開(kāi)PACUⅠ組4.9 ±0.1 39 3.2 ±1.1 3.8 ±0.9 4.5 ±0.4Ⅱ組 39 4.5 ±0.3* 4.7 ±0.2*

3 討論

耳鼻喉科的會(huì)厭、聲帶手術(shù)，手術(shù)部位特殊，手術(shù)刺激強(qiáng)烈，局麻下患者往往難以接受。術(shù)中手術(shù)操作和麻醉管理共用氣道，所以此類(lèi)手術(shù)麻醉越來(lái)越多地采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，不影響手術(shù)操作，同時(shí)確保術(shù)中通氣不受出血、分泌物的干擾［4］。該類(lèi)手術(shù)中需要下頜松弛，支撐喉鏡容易置入，聲帶無(wú)活動(dòng)，方便手術(shù)操作，麻醉中肌松藥采用具有無(wú)組胺釋放且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的新型非去極化肌松藥——順式阿曲庫(kù)銨［5］。順式阿曲庫(kù)銨屬中效肌松藥，消除半衰期為24 min，氣管插管劑量常規(guī)為靜脈注射3倍量的95%有效劑量(ED95)達(dá)0.15 mg/kg，臨床作用時(shí)間45 min超過(guò)會(huì)厭、聲帶手術(shù)時(shí)間［6］。本研究中兩組的手術(shù)操作基本都在20 min以內(nèi)，與之相符。非去極化肌松藥的使用可以滿足了此類(lèi)手術(shù)的肌松要求，但術(shù)畢肌力恢復(fù)到正常需要一定的時(shí)間，肌松藥的殘留作用致舌根后墜、反射無(wú)力是咽喉部位手術(shù)麻醉恢復(fù)期的主要風(fēng)險(xiǎn)［7-8］，對(duì)這方面的顧慮也影響到這類(lèi)短小手術(shù)治療。

無(wú)肌松藥的氣管插管既往都基于吸入全麻藥七氟醚的肌松協(xié)同作用，或大劑量靜脈全麻鎮(zhèn)痛藥物的使用［9-10］。臨床麻醉中按照上述操作，我們發(fā)現(xiàn)這些藥物的使用可以達(dá)到無(wú)肌松藥氣管插管的要求，但也加劇了血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，藥量增加還會(huì)引起麻醉蘇醒的延遲［11］。本研究中麻醉誘導(dǎo)采用時(shí)量注射模式靜脈注入丙泊酚和瑞芬太尼［12］，當(dāng)患者意識(shí)消失時(shí)，自主呼吸減淺減慢，易于轉(zhuǎn)化接受控制呼吸模式，此時(shí)給予2倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨，3 min后可以達(dá)到氣管插管的要求，藥物臨床作用時(shí)間略短于臨床常用氣管插管劑量的時(shí)間［13］，本研究中Ⅰ組采用該劑量肌松藥可以滿足手術(shù)要求。Ⅱ組同樣采用丙泊酚和瑞芬太尼時(shí)量注射誘導(dǎo)，按照逐步深入的順序行口咽氣管內(nèi)表面麻醉，同樣達(dá)到無(wú)肌松藥氣管插管條件。

本研究結(jié)果表明，兩組麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間MAP和HR變化相似，氣管插管條件評(píng)分分級(jí)情況相近，結(jié)合術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)置入支撐喉鏡時(shí)難易程度的反饋，兩組手術(shù)時(shí)間及靜脈全麻藥用量的一致，證明了無(wú)肌松藥氣管插管在會(huì)厭、聲帶手術(shù)麻醉應(yīng)用的可行性。兩組術(shù)后拔管情況表明，無(wú)肌松藥氣管插管應(yīng)用于時(shí)間短小的會(huì)厭、聲帶手術(shù)麻醉，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后即可迅速拔管，肌力反射正常，無(wú)肌松藥殘留顧慮。兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較，無(wú)肌松藥組患者清醒質(zhì)量高，可以快速轉(zhuǎn)送至蘇醒觀察室，縮短術(shù)后觀察時(shí)間，提高手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率。無(wú)肌松藥組的術(shù)后并發(fā)癥少，患者主觀麻醉滿意度高。

綜上所述，表面麻醉下無(wú)肌松藥氣管插管可以為會(huì)厭、聲帶手術(shù)麻醉提供良好的氣道管理，縮短術(shù)后氣管拔管時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，明顯提高了此類(lèi)手術(shù)的麻醉安全性。同時(shí)，規(guī)范正確的上呼吸道表面麻醉作為麻醉醫(yī)師的基本技能應(yīng)得到一定的重視。

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