腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期應(yīng)用的護(hù)理體會(huì)

趙麗君，張彩霞，吳海霞，黃莉莉，吳金玲，蘇 琳，劉宏斌

腹腔鏡胃癌手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有切口小、出血少、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，近20年來(lái)得到了快速發(fā)展［1-3］。研究表明術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，還可以維持腸道的正常生理功能，使胃腸道腫瘤術(shù)后患者的胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能得到改善［4］。我科對(duì)160例腹腔鏡下胃癌術(shù)后患者施行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年2月－2015年5月我科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的320例患者作為研究對(duì)象，男217例，女103例，年齡26～83歲，中位年齡58.7歲，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組160例，均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤分期及手術(shù)切除范圍等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 術(shù)中將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入距屈氏韌帶下方或最下一個(gè)吻合口下方30 cm空腸處，用膠布固定于患者的面頰部，以防止管道脫出。術(shù)后第1天開(kāi)始從鼻腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)試滴溫生理鹽水250 mL，患者無(wú)不適，術(shù)后第2天開(kāi)始通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵鼻腸營(yíng)養(yǎng)管恒溫恒速持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液百普力或能全力(熱量1 kcal/mL)500 mL，流速25～50 mL/h，觀察患者是否有發(fā)熱、心慌、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，如沒(méi)有可加量至1500～2000 mL，流速遞增至90～120 mL/h［5］。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要遵循由少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)方法 術(shù)后第1天經(jīng)中心靜脈穿刺置管，將氨基酸、脂肪乳、糖類、維生素和微量元素配置成全合一營(yíng)養(yǎng)液后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，每天熱卡為 25 ～30 kcal/kg［7］。

1.2.3 護(hù)理方法 ①心理護(hù)理:多數(shù)患者留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管有一定的抵觸情緒及畏懼心理，術(shù)前應(yīng)向患者講明置管的方法、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施，重點(diǎn)向患者講明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，消除緊張情緒，取得患者配合，順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);②管道護(hù)理:正確妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，每天檢查營(yíng)養(yǎng)管外面的標(biāo)記刻度，避免管道滑出及扭曲打折。每天滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前均以溫開(kāi)水沖洗管道，以確保管道的通暢，滴注過(guò)程中每隔4 h沖管一次，防止因營(yíng)養(yǎng)液黏稠致管腔堵塞;③并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:如出現(xiàn)腹瀉，則應(yīng)減慢輸注速度，同時(shí)留取標(biāo)本行便常規(guī)或培養(yǎng)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥處理，并做好肛門周圍皮膚的護(hù)理，減少局部皮膚刺激。如出現(xiàn)腹脹多是由于患者胃腸動(dòng)力差或輸注營(yíng)養(yǎng)液速度較快，用量較大，通過(guò)減慢輸注速度，減少營(yíng)養(yǎng)液的量或改為間斷性輸注，腹脹多可自行緩解。

1.3 觀察指標(biāo) 分析比較兩組患者術(shù)后第7天血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白含量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均痊愈出院，觀察組患者的肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，住院費(fèi)用明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而觀察組術(shù)后第7天血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白高于對(duì)照組，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者術(shù)前最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)60%［8］。其原因包括術(shù)前不適導(dǎo)致的飲食習(xí)慣改變和腫瘤的消耗，營(yíng)養(yǎng)不良影響患者免疫功能，導(dǎo)致患者抵抗力下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平，加快患者術(shù)后恢復(fù)成為現(xiàn)代外科學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最符合機(jī)體生理的營(yíng)養(yǎng)治療措施，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理，對(duì)改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)水平、加快患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間選擇 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間選擇現(xiàn)尚無(wú)一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究表明腹部手術(shù)后胃腸道的麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸蠕動(dòng)及消化、吸收功能最快在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)，這表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在是安全可行的［9］。因患者體質(zhì)不同，可因人而異，對(duì)于年齡低于50歲，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)后10 h即可開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高齡，合并其他基礎(chǔ)疾病患者，因胃腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，可適當(dāng)推遲。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其護(hù)理對(duì)術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)水平的影響 從本研究數(shù)據(jù)來(lái)看，觀察組患者術(shù)后血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血清白蛋白是判斷患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平的重要指標(biāo)，患者術(shù)后因能量供給不足、消化道功能障礙、創(chuàng)傷修復(fù)等因素，往往白蛋白水平低于術(shù)前。為糾正患者的低蛋白血癥，臨床通常通過(guò)靜脈輸注充足的能量和人血白蛋白予以糾正，該治療方法可以快速地提高白蛋白水平，然而亦有很多缺點(diǎn)。首先，白蛋白水平雖可以快速提高，但往往是一過(guò)性的;其次是大量的液體輸注，增加了管道感染的風(fēng)險(xiǎn);另外，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)帶來(lái)消化道菌群失調(diào)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、增加患者身心痛苦等問(wèn)題。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可以避免這些問(wèn)題，而且具有營(yíng)養(yǎng)吸收更均衡、能量攝取途徑更符合生理的優(yōu)勢(shì)［10］。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其護(hù)理對(duì)患者恢復(fù)水平的影響我們的研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面及并發(fā)癥發(fā)生率方面顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我們認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)食物對(duì)胃腸道的刺激，促進(jìn)消化酶消化液的正常分泌，增加胃腸蠕動(dòng)，有助于胃腸功能的恢復(fù);其次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維持腸黏膜屏障的功能、腸內(nèi)微生物系統(tǒng)平衡具有重要意義，可避免因菌群失調(diào)導(dǎo)致的感染性疾?。?1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有多種氨基酸、維生素和微量元素等營(yíng)養(yǎng)要素，營(yíng)養(yǎng)更加均衡，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的早期應(yīng)用對(duì)促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、降低并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重要的作用［12-13］。積極有效的護(hù)理可改善患者心理、生理狀況，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的順利實(shí)施，加快患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的早期應(yīng)用是安全可行的，臨床療效顯著。積極有效的護(hù)理措施在其中發(fā)揮著重要的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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