植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器安置術(shù)后創(chuàng)新隨訪模式對(duì)患者生存質(zhì)量及心理狀況的影響＊

徐 英，肖 嫻，賀 莉，溫 雅，何 森，蔣凌云，游桂英，方進(jìn)博

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心內(nèi)科（成都 610041）

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常最有效的醫(yī)學(xué)儀器。支持性起搏和抗心動(dòng)過速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等是ICD的主要作用。ICD能迅速識(shí)別并自動(dòng)放電除顫終止患者快速室性心律失常，減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率。自1980年第一臺(tái)ICD置入手術(shù)后，在臨床醫(yī)生和工程師的共同努力下，近年來ICD及其置入較早年有了很大改進(jìn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛，歐洲及美國(guó)也相繼出臺(tái)指南制定了ICD的適應(yīng)人群［1］。目前，ICD隨訪主要采用發(fā)放隨訪本及門診患者自主隨訪，但由于家庭距離遠(yuǎn)、交通不便、患者缺乏對(duì)自身疾病相關(guān)認(rèn)識(shí)以及文化程度等原因，造成患者往往術(shù)后不能進(jìn)行定期隨訪，不利于醫(yī)生對(duì)ICD工作情況進(jìn)行判斷，不能保證患者生命安全。部分患者出現(xiàn)異常情況，甚至ICD電池耗竭或再次暈厥才到醫(yī)院就診。研究［2］結(jié)果提示，置入ICD的患者焦慮狀態(tài)等明顯高于正常人。因此，有必要進(jìn)行創(chuàng)新的隨訪模式，由患者自主來醫(yī)院進(jìn)行隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者進(jìn)行聯(lián)系隨訪，醫(yī)護(hù)人員在日常隨訪工作中由被動(dòng)地位轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地位，主動(dòng)為患者服務(wù)，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。本研究旨在觀察ICD安置術(shù)后，患者創(chuàng)新隨訪模式對(duì)患者生存質(zhì)量（QOL）及心理狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2015年1月順序納入四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科安置ICD術(shù)后患者100例，置入指針均符合2012年美國(guó)心律失常協(xié)會(huì)頒布的的器械治療指南［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）符合ICD安置指針并同意安置ICD；3）同意參加項(xiàng)目隨訪并簽署知情同意書。所有患者隨機(jī)分為常規(guī)隨訪模式組（n＝52）及創(chuàng)新隨訪模式組（n＝48）。

1.2 隨訪方法

創(chuàng)新隨訪模式，即除向患者發(fā)放隨訪本和門診隨訪外，定期通過短信、QQ群、微信及電子郵件等方式進(jìn)行隨訪，發(fā)送ICD的相關(guān)信息及患者疾病治療過程中應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，以強(qiáng)化患者對(duì)所患疾病及ICD的認(rèn)識(shí)，并在隨訪過程中定期召開患者聯(lián)誼會(huì)，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者治療疾病的信心。隨訪時(shí)主要監(jiān)測(cè)ICD功能及電量，并在課題結(jié)束后組織人員進(jìn)行QOL及心理狀況的調(diào)查。常規(guī)隨訪模式，則向患者發(fā)放隨訪本，患者自主門診隨訪。隨訪時(shí)主要監(jiān)測(cè)ICD功能及電量，并在課題結(jié)束后組織人員進(jìn)行QOL及心理狀況的調(diào)查。患者平均隨訪（6.5±3.5）月。

1.3 QOL及心理狀況調(diào)查

2015年3—5 由接受專門培訓(xùn)的護(hù)理人員將問卷發(fā)放給患者，完成問卷調(diào)查。如文化程度低或肢體不便不能填寫問卷的患者，由患者口述，護(hù)理人員代為填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，并對(duì)其完整性進(jìn)行核查。

問卷分為3個(gè)部分，即基本資料調(diào)查、MOS SF－36量表調(diào)查［3］和SCL－90量表調(diào)查［4－5］，具體方法敘述可見既往調(diào)查［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；多因素分析采用單因素分析模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及人口學(xué)特征

最終參與本次調(diào)查的患者共94例，創(chuàng)新隨訪模式組有2例未填寫，常規(guī)隨訪模式組有4例未填寫，有效率為94.0%。其中，年齡＜50歲51例（54.3%）；女 44例（46.8%）；腦力勞動(dòng)者25例（26.6%）；本科及以上21例（22.3%）；有配偶78例（83.0%）；病程≤3年74例（78.7%），＞3年20例（21.3%）；發(fā)生放電事件8例（8.5%）。

2.2 兩組QOL及心理狀況評(píng)分比較

常規(guī)隨訪模式組患者QOL的軀體、心理和社會(huì)健康評(píng)分及總評(píng)分（SF－36量表）均低于創(chuàng)新隨訪模式組患者（P＜0.05）。同時(shí)，心理狀況（軀體化、抑郁、焦慮和恐懼）（SCL－90量表）評(píng)分及總評(píng)分均高于創(chuàng)新隨訪模式組患者（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組患者QOL評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者QOL評(píng)分比較（±s）

組別 SF－36量表類別總評(píng)分 軀體功能 心理健康 社會(huì)功能常規(guī)隨訪模式組50±16 51±12 54±13 46±18創(chuàng)新隨訪模式組 61±14 60±11 65±15 52±16 P 0.028 0.020 0.030 0.024

表2 兩組患者心理狀況評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者心理狀況評(píng)分比較（±s）

組別 SCL－90量表類別總評(píng)分 軀體化 焦慮 抑郁 恐懼常規(guī)隨訪模式組36±6 49±8 33±7 45±16 21±6創(chuàng)新隨訪模式組 30±5 42±6 23±7 36±17 15±6 P 0.028 0.020 0.015 0.018 0.026

2.3 創(chuàng)新隨訪模式組患者QOL及心理狀況評(píng)分的單因素分析

創(chuàng)新隨訪模式組46例，影響因素中，病程＞3年、低學(xué)歷及發(fā)生放電是患者QOL評(píng)分存在的負(fù)面因素，而年齡、性別等無明顯影響。有無配偶、學(xué)歷、病程和是否放電則是心理狀況評(píng)分的主要影響因素（表3～4）。

表3 ICD術(shù)后創(chuàng)新隨訪模式組患者QOL評(píng)分單因素分析

表4 ICD術(shù)后創(chuàng)新隨訪模式組患者心理狀況單因素分析

3 討論

心臟原因引起的死亡中，心源性猝死占63%。而其中73%是由于室顫或室速心率失常引起。ICD是目前臨床上治療惡性室性心律失常最有效的醫(yī)學(xué)儀器［6］，但患者清醒時(shí)發(fā)生電擊事件會(huì)對(duì)患者造成巨大沖擊，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，如何改善ICD術(shù)后患者的QOL成為臨床高度重視的問題。本研究擬改變現(xiàn)有的ICD患者術(shù)后隨訪模式，采用“創(chuàng)新隨訪模式”，結(jié)果顯示，常規(guī)隨訪模式組患者QOL（SF－36量表）評(píng)分低于創(chuàng)新隨訪模式組，心理狀況（SCL－90量表）評(píng)分高于創(chuàng)新隨訪模式組。一方面，與前期的研究［2］一致，ICD患者普遍存以軀體形式、焦慮、抑郁及恐懼為主要表現(xiàn)的心理障礙，并與基礎(chǔ)病癥狀及嚴(yán)重心律失常事件混雜，從而損害QOL。另一方面，說明創(chuàng)新模式隨訪方式能改善心理障礙，因此，在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員除關(guān)注ICD術(shù)后常規(guī)護(hù)理工作外，還可通過現(xiàn)代通訊技術(shù)方式，向患者傳遞ICD的相關(guān)信息及相應(yīng)注意的事項(xiàng)，強(qiáng)化對(duì)ICD的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者治療疾病的信心。

本研究顯示，ICD術(shù)后創(chuàng)新隨訪模式組患者中，病程長(zhǎng)（＞3年）、發(fā)生放電事件及低學(xué)歷明顯影響QOL評(píng)分，由此推斷，具有較長(zhǎng)病程的患者也同時(shí)具有較高的心理障礙發(fā)生率，因此對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，在日常護(hù)理中需要加強(qiáng)心理干預(yù)。此外，發(fā)現(xiàn)ICD的放電、學(xué)歷對(duì)患者QOL及心理狀況影響較其他因素更為明顯，此時(shí)，配偶的陪伴及鼓勵(lì)作用和高學(xué)歷對(duì)改善QOL、緩解心理障礙具有一定的功效，提示做好對(duì)家屬的健康宣教也同樣有助于改善患者的心理需要及自理能力。同時(shí)，這種方式更適合高學(xué)歷人群，能更好地掌握學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，理解和配合隨訪工作。

綜上所述，本調(diào)查結(jié)果顯示，ICD術(shù)后患者常規(guī)隨訪模式的QOL評(píng)分整體低于創(chuàng)新隨訪模式，心理狀況評(píng)分高于創(chuàng)新隨訪模式，說明創(chuàng)新隨訪模式可進(jìn)一步有效改善ICD術(shù)后患者的QOL和心理狀況。創(chuàng)新隨訪模式患者中，病程長(zhǎng)短、是否放電和學(xué)歷是心理狀況和QOL評(píng)分的影響因素，因此，提示創(chuàng)新隨訪模式更適用于高學(xué)歷患者。

［1］Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al.2012ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008guidelines for device－based therapy of cardiac rhythm abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（3）：e6－75.

［2］徐英，游桂英.ICD術(shù)后患者生存質(zhì)量及心理狀況的調(diào)查研究［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（4）：397－400.

［3］Ouyang F，F(xiàn)otuhi P，Goya M，et al.Ventricular tachycardia around the tricuspid annulus in right ventricular dysplasia［J］.Circulation，2001，103（6）：913－914.

［4］Hardt J，Gerbershagen HU，F(xiàn)ranke P.The symptom checklist，SCL－90－R：its use and characteristics in chronic pain patients［J］.Eur J Pain，2000，4（2）：137－148.

［5］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl J Med，2005，352（15）：1539－1549.

［6］Samii SM.Indications for pacemakers，implantable cardioverterdefibrillator and cardiac resynchronization devices ［J］.Med Clin North Am，2015，99（4）：795－804.