患者維權(quán)的行動(dòng)邏輯：一個(gè)初步的分析框架

文／彭 杰

患者維權(quán)的行動(dòng)邏輯：一個(gè)初步的分析框架

文／彭 杰

摘要：醫(yī)療糾紛屬于現(xiàn)代民事法律調(diào)整的范疇，但行動(dòng)者的維權(quán)行動(dòng)卻并非限于法律手段，而是會(huì)使用各種抗?fàn)幏绞?。醫(yī)患雙方在知識(shí)占用、資源能力和組織化程度等方面的差異，使得患者處于結(jié)構(gòu)性弱勢(shì)地位；在無(wú)法有效平衡這種不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系的前提下，地方權(quán)力網(wǎng)絡(luò)對(duì)糾紛處理的影響，一方面使得患者對(duì)專(zhuān)業(yè)鑒定存在結(jié)構(gòu)性不信任，同時(shí)也為患者的抗?fàn)幓蛘摺棒[”提供了機(jī)會(huì)；抗?fàn)幖せ盍恕案咔榫车姆晌幕?，反過(guò)來(lái)也強(qiáng)化了個(gè)體抗?fàn)?。與此同時(shí)，抗?fàn)幰渤蔀榇蚱频胤綑?quán)力網(wǎng)絡(luò)的有利武器。因此，患者行動(dòng)就體現(xiàn)為行動(dòng)者在不對(duì)等的權(quán)力結(jié)構(gòu)中突破地方權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，激活并利用高情境法律文化進(jìn)行抗?fàn)幍倪^(guò)程。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；不對(duì)等的權(quán)力；地方權(quán)力網(wǎng)絡(luò)；高情景法律文化

20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著醫(yī)療體制改革的深入，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)療糾紛日益增加。尤其是近10年，醫(yī)療暴力呈井爆式增長(zhǎng)，[1]惡性傷醫(yī)事件總體呈上升趨勢(shì)， 2012年達(dá)到頂峰。[2]不時(shí)發(fā)生的醫(yī)療暴力“街頭”抗?fàn)幒头ㄔ涸V訟的數(shù)據(jù)都說(shuō)明醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重性。醫(yī)療暴力在撕裂醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，也消解了社會(huì)信任。而“街頭”抗?fàn)巺s被視為影響社會(huì)穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素。有報(bào)告指出，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為極易誘發(fā)和放大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的九大糾紛之一。[3]

醫(yī)療糾紛，在任何國(guó)家的民事糾紛中都占有相當(dāng)?shù)谋戎?，但為什么中?guó)的醫(yī)療糾紛會(huì)變得如此激烈，甚至演化為尖銳的社會(huì)沖突呢？法律行動(dòng)和抗?fàn)幮袆?dòng)——前者是制度化的合法行動(dòng)，后者是非制度化的不合法行動(dòng)——在患者維權(quán)過(guò)程中，往往會(huì)互相轉(zhuǎn)化和交織使用，甚至訴訟也被當(dāng)成抗?fàn)幬淦鱽?lái)運(yùn)用。針對(duì)上述現(xiàn)象，該如何解釋呢？我們?cè)噲D進(jìn)入醫(yī)療糾紛處理的現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)普通人的維權(quán)經(jīng)歷來(lái)觀察患者的維權(quán)行動(dòng)，以此探討患者維權(quán)的行動(dòng)邏輯。

一 不對(duì)等的權(quán)力

不確定性是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的重要特征之一，[4]當(dāng)然，其中也包含了治療效果的不確定性。醫(yī)療糾紛的發(fā)生，往往始于病人與醫(yī)生對(duì)醫(yī)療傷害不同的認(rèn)識(shí)。病人對(duì)過(guò)失的定義可能源于自己對(duì)醫(yī)療過(guò)程或身體病況的主觀經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估，以及其他人的意見(jiàn)，比如家人、其他醫(yī)生、朋友等。而醫(yī)生則主要從生物醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)明醫(yī)療結(jié)果，認(rèn)為他們是在充滿(mǎn)不確定性的環(huán)境中工作，即使經(jīng)驗(yàn)豐富也無(wú)法保證結(jié)果能符合期待。因此，醫(yī)方以醫(yī)療行為是否符合專(zhuān)業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)程序來(lái)評(píng)判醫(yī)療結(jié)果。[5]也就是說(shuō)，醫(yī)方并不會(huì)單純從科學(xué)的角度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的劃分，往往會(huì)以科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)為借口來(lái)掩蓋錯(cuò)誤，認(rèn)為醫(yī)療損害是醫(yī)療的不確定性引起的，并聲稱(chēng)損害是醫(yī)療正常風(fēng)險(xiǎn)或醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限造成的?；诖?，有學(xué)者將醫(yī)療結(jié)果的不確定性分為兩類(lèi)：臨床的不確定性和功能性不確定性。功能性不確定性是醫(yī)生制造出來(lái)的不確定性，作為醫(yī)生與病患應(yīng)對(duì)的策略，以使病人及家屬更易管理，更遵從醫(yī)囑。[6]這種將醫(yī)療糾紛發(fā)生和處理的整個(gè)過(guò)程對(duì)象化的努力，超越了科學(xué)范式本身對(duì)不確定性的解釋?zhuān)沂玖四承┍徽诒蔚默F(xiàn)實(shí)，即醫(yī)方基于患者在信息和知識(shí)獲得上的弱勢(shì)地位，會(huì)將主觀過(guò)錯(cuò)客觀化，以此作為應(yīng)對(duì)糾紛的策略。

在常識(shí)判斷的基礎(chǔ)上，患者會(huì)試圖通過(guò)自己的努力來(lái)獲取相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并以此為依據(jù)來(lái)質(zhì)疑醫(yī)生，提出的問(wèn)題往往也只是從常識(shí)角度理解所解釋不通的方面。同時(shí)，也只能抓住細(xì)節(jié)上的問(wèn)題，比如病歷上時(shí)間的不一致，來(lái)推測(cè)性判斷醫(yī)療行為方面可能存在問(wèn)題。雖然普通人也可能通過(guò)自身的努力，來(lái)獲取一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但這種努力在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生眼中會(huì)顯得太外行，從專(zhuān)業(yè)角度很容易被反駁。由于知識(shí)的不對(duì)等，就算有問(wèn)題，醫(yī)生一般也會(huì)將其解釋成科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)院則一般會(huì)給予“沒(méi)違規(guī)，無(wú)責(zé)任”的格式化回復(fù)。

相對(duì)患者知識(shí)上的不足，醫(yī)生自己就是專(zhuān)家，醫(yī)院一般都會(huì)組織自己的專(zhuān)家對(duì)糾紛事實(shí)進(jìn)行內(nèi)部評(píng)估。對(duì)醫(yī)療過(guò)程是否存在問(wèn)題，醫(yī)方都比較清楚。在糾紛處理過(guò)程中，也就處于主動(dòng)地位。在具體案件處理中，醫(yī)方給出的往往是基于學(xué)術(shù)論證的格式化回復(fù)。就算損害比較明顯的案例，醫(yī)生也會(huì)在引用文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，試圖證明損害是客觀的科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。在一起因醫(yī)方的誤診誤治，而導(dǎo)致一名6歲兒童死亡的案例中，雖然醫(yī)院最終賠償了65萬(wàn)，但查閱該案例的卷宗資料發(fā)現(xiàn)，在與家屬的溝通中，當(dāng)事科室的主任給出了非常學(xué)術(shù)化的回復(fù)：

孩子術(shù)后診斷為回腸憩肉并絞窄性腸梗阻并腸壞死，休克性感染。這種病的誤診、漏診的可能性很高。根據(jù)相關(guān)資料，絞窄性腸梗阻死亡率很高，達(dá)4.5%~10%，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)可高達(dá)10%~30%。小兒因不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，病情變化快且腹部體征不典型，給早期識(shí)別帶來(lái)困難，易造成誤診，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，增加病死率。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%~28%，早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻是否為絞窄較困難。腸管一旦絞窄，出現(xiàn)腸壞死的機(jī)會(huì)高，病死率在有些報(bào)道中高達(dá)20%~30%。

同時(shí)，醫(yī)院也一般僅給予格式化的回復(fù)。某案例家屬經(jīng)過(guò)多方咨詢(xún)，以書(shū)面投訴信的方式向醫(yī)院明確提出：“術(shù)前診斷證明有粘連，為何不向患者家屬說(shuō)明胸腔境手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，以及與替代方案差異？術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重為何要在其靜脈出血后，而不是立即改開(kāi)放手術(shù)？”并指出“患者致命的原因，并不是肺癌或是切除了肺葉，而是手術(shù)中的大出血”。針對(duì)家屬提出的問(wèn)題，醫(yī)院并沒(méi)有做出回答，僅僅在簡(jiǎn)述患者疾病診治、手術(shù)及搶救直到死亡過(guò)程的基礎(chǔ)上，承認(rèn)存在告知不足和對(duì)手術(shù)難度估計(jì)不足，但明確表示醫(yī)方行為并無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失行為。最后建議患者如果不滿(mǎn)意，可委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

同時(shí)，相對(duì)患者個(gè)體而言，由于醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)的部門(mén)和員工來(lái)處理醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)院在資源和組織上又存在明顯的優(yōu)勢(shì)，來(lái)應(yīng)對(duì)“走程序”過(guò)程中的時(shí)間和精力消耗。某案例家屬表示：

最后一天去法院簽?zāi)莻€(gè)司法確認(rèn)，他們那個(gè)科長(zhǎng)來(lái)，我就知道他們處理這種事情，他們真是的司空見(jiàn)慣了。他們都很駕輕就熟了，都熟路了。所以這種事情，對(duì)我們來(lái)說(shuō)是一個(gè)家庭的打擊，對(duì)他們來(lái)說(shuō)就是一個(gè)普通的CASE。

醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)的科室和工作人員，處理醫(yī)患之間的糾紛是他們的常規(guī)工作，但對(duì)患方而言，糾紛處理過(guò)程卻意味著全部的時(shí)間和精力投入（比如不得不暫停工作），因而在一個(gè)由知識(shí)、資源和組織能力所構(gòu)成的不對(duì)等的權(quán)力結(jié)構(gòu)中，患方通過(guò)“走程序”來(lái)實(shí)現(xiàn)權(quán)益補(bǔ)償?shù)某杀径几?。在患者耗費(fèi)時(shí)間“走程序”并沒(méi)有額外回報(bào)、醫(yī)方拖延沒(méi)有額外成本的結(jié)構(gòu)中，“走程序”是醫(yī)方的行動(dòng)偏好，但患者卻寧愿在現(xiàn)有的政治機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)中不得已選擇抗?fàn)幓蛘呤恰棒[”。

二 地方權(quán)力網(wǎng)絡(luò)與抗?fàn)?/h2>

判定醫(yī)療損害需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)，醫(yī)方基于自身的利益考慮，傾向于將醫(yī)療損害后果解釋成科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。因此，獨(dú)立客觀的專(zhuān)業(yè)判斷成為解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療事故鑒定報(bào)告是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛并依法做出行政處理的主要依據(jù)，也是各級(jí)法院審理醫(yī)療糾紛主要的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。本節(jié)主要是以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為例來(lái)說(shuō)明糾紛發(fā)生后，地方化權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對(duì)專(zhuān)業(yè)判斷影響，并由此塑造了患者的抗?fàn)幮袨椤?/p>

醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定涉及到知識(shí)的差異，對(duì)于老百姓不懂，同時(shí)對(duì)存在模糊空間的地方，醫(yī)生基于同儕心理，一般都聽(tīng)醫(yī)生的。某案例家屬就表示：

老百姓自己沒(méi)有這個(gè)方面的知識(shí)，自己也不知道。這種鑒定會(huì)，像這種模棱兩可的，專(zhuān)家肯定是聽(tīng)醫(yī)生的了。我也看過(guò)很多材料，專(zhuān)家鑒定會(huì)上肯定是偏向醫(yī)院的。他們是同行，他肯定是袒護(hù)他的嘛。

某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)生也從他的角度對(duì)這個(gè)問(wèn)題表示質(zhì)疑：

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，確實(shí)有很大的問(wèn)題，因?yàn)榻裉焓悄汨b定我，明天是我鑒定你。它畢竟是一個(gè)行業(yè)系統(tǒng)內(nèi)搞的東西，所以公正性還是要受質(zhì)疑的。

除了同儕因素影響之外，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的失信，更重要的原因在于其結(jié)構(gòu)設(shè)置和運(yùn)作方式。醫(yī)學(xué)會(huì)在名義上是學(xué)術(shù)共同體的社會(huì)組織，但鑒定的執(zhí)行機(jī)構(gòu)“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室”實(shí)際上是只比同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)低半級(jí)的實(shí)體性行政化機(jī)構(gòu)，并歸屬同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和管理。在鑒定過(guò)程中，主要是組織轄內(nèi)專(zhuān)家組成鑒定委員會(huì)，以集體形式作為鑒定結(jié)論。一般而言，專(zhuān)家個(gè)人對(duì)鑒定結(jié)論不負(fù)有實(shí)體性責(zé)任。對(duì)于鑒定書(shū)中的疑問(wèn)，患者可以通過(guò)同級(jí)衛(wèi)生部門(mén)以書(shū)面形式提出并要求醫(yī)學(xué)會(huì)答復(fù)但實(shí)際有效的方式卻是向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

這一設(shè)置具有結(jié)構(gòu)上的不合理性。它不僅體現(xiàn)鑒定組織機(jī)構(gòu)的行政化，而且也體現(xiàn)在運(yùn)作過(guò)程地方化和內(nèi)部化。以初次鑒定的地市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)為例，在鑒定中，鑒定委員會(huì)專(zhuān)家大都來(lái)自本地醫(yī)院的醫(yī)生。這就相對(duì)于在一個(gè)邊界有限的地方社會(huì)，醫(yī)生之間互相鑒定，“今天你鑒定我，明天我鑒定你”，不可避免的會(huì)受到地方化的權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)以及私人性關(guān)系的影響。某市“醫(yī)鑒辦”退休主任講到：“鑒定過(guò)程中會(huì)明顯站在醫(yī)方，幫醫(yī)院找患者的問(wèn)題，以便幫醫(yī)方開(kāi)脫責(zé)任?！彼宰约河H身經(jīng)歷的某醫(yī)院“胃切除手術(shù)”為例進(jìn)一步說(shuō)明了這種情況的存在“醫(yī)鑒辦在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下工作，在鑒定過(guò)程中由于衛(wèi)生局打招呼，不得不偏向醫(yī)方。但由于患方請(qǐng)了律師，家屬方申請(qǐng)了省級(jí)鑒定，得出了與市級(jí)鑒定不一樣的結(jié)果?！币?yàn)樾l(wèi)生局和醫(yī)院的關(guān)系，在明知不公正的情況下，卻不得不做出相應(yīng)的鑒定，其結(jié)果是“雙方經(jīng)過(guò)一番勞民傷財(cái)后，獲得本應(yīng)在剛開(kāi)始就能獲得的結(jié)果”

作為一種權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在具體的醫(yī)療糾紛案件中可能以私人化的非正式關(guān)系在運(yùn)作，但卻是以一種常規(guī)化的正式的組織間關(guān)系為基礎(chǔ)而存在，我們可以籠統(tǒng)的稱(chēng)之為醫(yī)療系統(tǒng)。在一個(gè)地方化的行政網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，它可能成為相對(duì)患者而言的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，醫(yī)院管理人員是擁有相對(duì)應(yīng)的行政級(jí)別的，而衛(wèi)生行政系統(tǒng)的管理者也是常規(guī)化的來(lái)自當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院。正是這個(gè)權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的存在，使得醫(yī)療糾紛中患者有向上抗?fàn)幍脑瓌?dòng)力（去地方化的抗?fàn)帲?。同時(shí)，也使在地的抗?fàn)幊蔀榭赡?。前者是因?yàn)樾枰ㄟ^(guò)常規(guī)的向上抗?fàn)幾畲笙薅鹊販p少這種地方網(wǎng)絡(luò)的影響；后者是因?yàn)獒t(yī)院及其管理者也有地方維穩(wěn)的政治責(zé)任，或者說(shuō)，面對(duì)由群體事件引發(fā)的潛在不穩(wěn)定因素，在“鬧大以后醫(yī)院可能不得不因?yàn)槟撤N壓力而選擇妥協(xié)。

由于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的設(shè)置的半官方化，運(yùn)作過(guò)程的地方化和內(nèi)部化，使得患者對(duì)以此為依據(jù)的專(zhuān)業(yè)判斷形成結(jié)構(gòu)性不信任。并由此生成了專(zhuān)業(yè)判斷獲取上的抗?fàn)?。某案例的醫(yī)療事故鑒定花了五年時(shí)間，從市級(jí)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，到省級(jí)鑒定構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，再到中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故。家屬就認(rèn)為：“政府怎么搞的，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的！每進(jìn)一步，他就嚴(yán)重一個(gè)層次?！绷硪话咐?，家屬在醫(yī)院所在地醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定卻構(gòu)成甲級(jí)一等醫(yī)療事故。該案例的家屬講到：“醫(yī)院說(shuō)，你去告啊，我們?cè)洪L(zhǎng)是市人大代表，跟市長(zhǎng)都很熟。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療鑒定的專(zhuān)家都是我們醫(yī)院的人?！比绻莾H僅對(duì)專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)，按客觀的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒定，不可能出現(xiàn)不一樣的結(jié)果，尤其是不會(huì)出現(xiàn)可以說(shuō)是天壤之別的兩級(jí)鑒定結(jié)果。結(jié)果的差異直接反映了初次鑒定結(jié)果的不公正。而這種不公正的結(jié)果，正是由于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的上述結(jié)構(gòu)性特征導(dǎo)致的。同時(shí)也就使得患者對(duì)這一鑒定方式產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性不信任。

因此，患者一般不愿意選擇醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。通過(guò)抗?fàn)?，其結(jié)果是改變的，也說(shuō)明初次鑒定結(jié)果的不公正和不可信。同時(shí)，這也消解了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的合法性和權(quán)威性，反過(guò)來(lái)強(qiáng)化了患者的抗?fàn)?。利布曼（Liebman）通過(guò)對(duì)某市醫(yī)療訴訟案件的分析，揭示了由于維穩(wěn)的需要，即使沒(méi)有過(guò)錯(cuò)情況，也存在法院判決要求醫(yī)方給予賠償?shù)目赡苄浴7]這種司法處理方式也進(jìn)一步增加了不確定性，而且這種司法實(shí)踐也激勵(lì)了訴訟過(guò)程中的抗?fàn)帯?/p>

三 機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)與“鬧”

在實(shí)踐中，患者及其家屬的多人行動(dòng)只是在博弈能力明顯不對(duì)等情況下的自我賦權(quán)，即“人多一點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)更重視一點(diǎn)”。雖然它也具有將問(wèn)題公共化的潛在可能，但行為的主要目的是對(duì)醫(yī)院施壓，逼迫醫(yī)院解決問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合法借用國(guó)家暴力來(lái)轉(zhuǎn)換醫(yī)院面對(duì)的壓力，醫(yī)院會(huì)誘導(dǎo)患者觸線(xiàn)，或者是將個(gè)體維權(quán)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為公共問(wèn)題，認(rèn)為患者的行動(dòng)影響公共秩序和其他患者的就醫(yī)權(quán)利，將問(wèn)題推向基層政府。基層政府在屬地管理的原則下，不得不介入任何有可能影響社會(huì)穩(wěn)定的事件。在醫(yī)院和基層政府的合謀下，患者及其家屬的個(gè)體維權(quán)行為迅速事件化。在“維穩(wěn)”的政治話(huà)語(yǔ)下，事件化的患者維權(quán)被政治化，基層政府也就有了使用國(guó)家暴力的合法性。面對(duì)國(guó)家暴力機(jī)器，原子化的患者及其家屬的行動(dòng)被迅速瓦解。

（一）模糊的人道主義：鬧大之后的補(bǔ)償

某案例中，醫(yī)院所在地藥監(jiān)局工作人員在患者死亡后及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，針對(duì)家屬的質(zhì)疑，對(duì)涉及的藥品進(jìn)行了封存以待進(jìn)一步的檢驗(yàn)。區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)公安分局領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)維穩(wěn)辦領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)司法局領(lǐng)導(dǎo)、街道辦領(lǐng)導(dǎo)、街道派出所干警、街道司法所工作人員及時(shí)到院，積極處理該事件。但是，情緒激動(dòng)的家屬不同意運(yùn)走尸體，連夜守候尸體，在醫(yī)院門(mén)口設(shè)靈堂，燒紙錢(qián)拜祭死者。

當(dāng)天晚上9點(diǎn)多，家屬在新浪微博發(fā)布了“某某醫(yī)院醫(yī)死人”的微博，并附加了帶有紅色字跡的白色條幅，上面書(shū)寫(xiě)“醫(yī)院無(wú)良、醫(yī)死無(wú)責(zé)任、民有冤何處申”。一天時(shí)間該微博被轉(zhuǎn)發(fā)了16000多次，形成了廣泛影響。第二天當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局發(fā)布的《情況通報(bào)》中，全文開(kāi)篇稱(chēng)“針對(duì)網(wǎng)民關(guān)心的‘某某醫(yī)院患者死亡’事件，某某衛(wèi)生局發(fā)布最新情況通報(bào)”。足見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)傳播和散布已經(jīng)形成了明顯的壓力，衛(wèi)生行政部門(mén)不得不進(jìn)行情況通報(bào)。第二天多家報(bào)紙以“發(fā)燒女子就醫(yī)當(dāng)日死亡”為題進(jìn)行了報(bào)道。

第三天上午9時(shí)許，患者家屬及同鄉(xiāng)約30人陸陸續(xù)續(xù)到了醫(yī)院門(mén)口，并頭戴白布、擺出死者照片等坐在醫(yī)院門(mén)口，其中幾名婦女不?？摁[。區(qū)公安局、司法局、衛(wèi)生局、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人反復(fù)協(xié)調(diào)，詢(xún)問(wèn)具體訴求，家屬表示等律師來(lái)了才談。當(dāng)天晚上，死者家屬與涉事醫(yī)院協(xié)商至次日凌晨，在司法部門(mén)見(jiàn)證下，簽訂50萬(wàn)人道主義補(bǔ)償?shù)膮f(xié)議。

（二）打折的“權(quán)益”：越線(xiàn)后的反轉(zhuǎn)

廣受關(guān)注的廣州伊麗莎白醫(yī)院打砸事件，造成包括6名醫(yī)院工作人員、1名民警和2名被告在內(nèi)的9人受傷，醫(yī)院大堂及其內(nèi)財(cái)物嚴(yán)重受損。10名參與者被公安機(jī)關(guān)先后抓獲，并因共同實(shí)施聚眾擾亂社會(huì)秩序的行為被起訴。為獲得醫(yī)院對(duì)10名被告人行為的諒解，患方家屬在判決前與醫(yī)院達(dá)成和解協(xié)議，并賠償了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。由于醫(yī)院對(duì)被告人行為的諒解，法院從輕處罰，判處10人有期徒刑1年9個(gè)月到6個(gè)月不等。[8]

打砸事件發(fā)生后，患方為了因觸犯相關(guān)法律而失去人身自由的家屬能從輕或減輕處罰，不得不盡快與醫(yī)院達(dá)成和解以獲得醫(yī)院的諒解。由此，患方不得不放棄或擱置對(duì)醫(yī)療糾紛中醫(yī)方是否有責(zé)任的追問(wèn)。在一個(gè)雙輸?shù)慕Y(jié)果中，最應(yīng)探明的真相卻沒(méi)有了澄清的機(jī)會(huì)。

“鬧”這種方式有時(shí)會(huì)取得戲劇性的效果，地方政府在“維穩(wěn)”壓力下要求醫(yī)院拿錢(qián)迅速解決問(wèn)題。但“鬧”達(dá)成的結(jié)果具有不確定性，它取決于地方政府的態(tài)度，在觸及底線(xiàn)后，地方政府動(dòng)用合法暴力機(jī)構(gòu)是常有之事。另外一方面，也與“鬧”的策略和技巧相關(guān)?！棒[”如果不觸碰紅線(xiàn)，即不給警察抓人以理由，會(huì)對(duì)醫(yī)院形成持續(xù)的壓力。如果觸碰了紅線(xiàn)，親屬被抓后（治安拘留甚至刑事拘留），壓力會(huì)發(fā)生明顯的轉(zhuǎn)向，使得家屬不得不妥協(xié)。

家屬多人進(jìn)行的民俗抗?fàn)幘哂小皻鈭?chǎng)”效應(yīng)，[9]但結(jié)果卻是不確定的。結(jié)果的不確定意味著問(wèn)題的解決沒(méi)有事實(shí)準(zhǔn)繩，一個(gè)負(fù)面的后果就是，不管對(duì)錯(cuò)，糾紛發(fā)生后家屬都會(huì)“鬧一鬧”的現(xiàn)實(shí)困境。但從患者角度考慮，正是維穩(wěn)政治為“鬧”提供了機(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)，激勵(lì)了家屬的“鬧”。個(gè)體積極的抗?fàn)幵凇熬S穩(wěn)”邏輯下，使民事糾紛轉(zhuǎn)化為影響社會(huì)穩(wěn)定的政治事件。維穩(wěn)政治因“鬧大”而對(duì)糾紛處理的常規(guī)性介入，激活并與中國(guó)的高情境性法律文化[10]相契合。法律問(wèn)題的政治化改變了地方權(quán)力網(wǎng)絡(luò)的性質(zhì)，將隱性網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)化、正式化，即各部門(mén)聯(lián)合協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。根據(jù)情境差異，事情會(huì)朝不同的方向發(fā)展。情境體現(xiàn)在多方面，包括公眾輿論壓力、地方政府部門(mén)之間的關(guān)系距離、事件被關(guān)注的級(jí)別等。但無(wú)論如何，情境化滿(mǎn)足一個(gè)共同的邏輯：即行動(dòng)的合法性在于“政治”的影響。防止?jié)撛诘摹笆聭B(tài)擴(kuò)大化”的政治邏輯，導(dǎo)致的結(jié)果是兩個(gè)極端：一種是對(duì)違法行動(dòng)的默認(rèn)；一種是采取違法手段鎮(zhèn)壓。行動(dòng)的邊界是不明確的，由多種情境因素決定。當(dāng)然，抗?fàn)庍^(guò)程中，公眾也是聰明的邊界把握的高手，他們會(huì)規(guī)避情境不利因素，學(xué)會(huì)踩線(xiàn)而不越線(xiàn)的抗?fàn)幉呗?，比如在抗?fàn)幹胁淮蛟椅锲?、不與抗?fàn)帉?duì)象發(fā)生直接的肢體沖突。高情境法律文化導(dǎo)致法律的實(shí)施體現(xiàn)于“法律（司法機(jī)關(guān)）—政治（基層政府）—道德（公眾輿論）”三者之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系中。

四 小結(jié)：一個(gè)初步的分析框架

基于前文的經(jīng)驗(yàn)分析，可以歸納并提出如圖1所示的分析框架，并從雙方不對(duì)等的權(quán)力結(jié)構(gòu)、地方化的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)和高情境法律文化三個(gè)角度來(lái)解釋患者的維權(quán)行動(dòng)。可以看出，醫(yī)患雙方權(quán)力的結(jié)構(gòu)性不對(duì)等為行動(dòng)者提供了抗?fàn)巹?dòng)機(jī)，地方權(quán)力網(wǎng)絡(luò)的存在是抗?fàn)幍脑?，而高情境文化下法律運(yùn)作的情境性在“維穩(wěn)”導(dǎo)向下為抗?fàn)幪峁┝藱C(jī)會(huì)結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，行動(dòng)個(gè)體化的原因在于結(jié)構(gòu)限制導(dǎo)致集體行動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)性，或者說(shuō)中國(guó)正式的政治體系是不允許維權(quán)的集體行動(dòng)的?？?fàn)幓蛘呤恰棒[”就是高情境法律文化的結(jié)果——因?yàn)椤棒[”與“不鬧的結(jié)果可能是不一樣的，由此法律實(shí)施的高情境性為積極抗?fàn)幪峁┝藱C(jī)會(huì)和正向激勵(lì)。因此患者行動(dòng)就體現(xiàn)了行動(dòng)者在不對(duì)等的權(quán)力結(jié)構(gòu)中突破地方權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，激活并利用高情境法律文化進(jìn)行抗?fàn)幍倪^(guò)程。而這一行動(dòng)在經(jīng)驗(yàn)世界中，就表現(xiàn)為標(biāo)簽化甚至是污名化的“醫(yī)鬧”。[11]

圖1 患者維權(quán)的分析框架

上述分析基于患者維權(quán)過(guò)程，從影響患者行動(dòng)的結(jié)構(gòu)性因素出發(fā)，試圖去探討造成經(jīng)驗(yàn)世界患者維權(quán)行動(dòng)困境的制度原因，并提出了上述一般性分析框架。在此框架下，為應(yīng)對(duì)并化解醫(yī)療糾紛發(fā)生后患者的行動(dòng)困境，可以相應(yīng)的從以下幾個(gè)方面入手。第一是從患者角度出發(fā)的組織賦權(quán)，以改變患者個(gè)體化行動(dòng)在醫(yī)患雙方權(quán)力結(jié)構(gòu)中的不利地位，并將患者個(gè)體的非常規(guī)行動(dòng)轉(zhuǎn)變成組織代理的常規(guī)行動(dòng)。其次，是專(zhuān)業(yè)判斷的去地方化和外部化，以改變患者方對(duì)現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)鑒定的結(jié)構(gòu)性不信任。最后是強(qiáng)化日常糾紛處理過(guò)程中的法律權(quán)威，盡量減少地方政府對(duì)日常糾紛處理的政治性介入。這些抽象的對(duì)策分析涉及對(duì)宏觀制度一般性調(diào)解安排，如果在現(xiàn)有背景下進(jìn)行根本性調(diào)整存在困難，但卻可以通過(guò)微觀制度的設(shè)置，來(lái)改變患者行動(dòng)的現(xiàn)狀，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中之權(quán)力結(jié)構(gòu)的適度平衡。如果說(shuō)醫(yī)療損害后果存在兩種可能，一種是未知的客觀風(fēng)險(xiǎn)，一種是醫(yī)療行為疏忽或過(guò)失，這兩種損害可以分別由醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，專(zhuān)業(yè)問(wèn)題在患者代理人（意外保險(xiǎn)）和醫(yī)生代理人（責(zé)任保險(xiǎn)）雙方之間的博弈中得到澄清，因知識(shí)、資源能力和組織化程度而導(dǎo)致的權(quán)力差異也在雙方代理人之間的博弈中得到適度平衡。通過(guò)微觀制度安排改變，將糾紛處理過(guò)程中患者的非常規(guī)性個(gè)體行動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌橄蟮囊话阈源硇袆?dòng)，即由作為患者代理人的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與作為醫(yī)方代理人的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，來(lái)厘清醫(yī)療糾紛中的具體責(zé)任。從而將醫(yī)療糾紛的處理從患者個(gè)體的非常規(guī)性行動(dòng)——個(gè)體維權(quán)行動(dòng)意味著時(shí)間和精力的替代性使用，轉(zhuǎn)化為具有利益沖突的兩個(gè)組織機(jī)構(gòu)之間的常規(guī)性博弈。如果患者能夠從組織代理的常規(guī)性博弈中實(shí)現(xiàn)個(gè)體非常規(guī)性行動(dòng)才能獲得的權(quán)利補(bǔ)償，個(gè)體原子化的非常規(guī)行動(dòng)將會(huì)被替代。由此，不僅可以改變個(gè)體患者與組織化醫(yī)院在權(quán)力結(jié)構(gòu)上的不對(duì)等，而且可以一定程度上避免個(gè)體非常規(guī)性行動(dòng)帶來(lái)的潛在暴力危害。

注釋?zhuān)?/p>

[1]白劍峰：《醫(yī)生成為高危職業(yè)（聚焦·醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查（下））》，《 人民日?qǐng)?bào) 》2011 年10月13日，第19版。

[2]王玲玲、王晨、曹艷林、趙越、程宇濤、鄭莉麗：《醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)趨勢(shì)、不良影響分析與思考》，《中國(guó)醫(yī)院》2014年第3期。

[3]《建設(shè)智慧城市 創(chuàng)新社會(huì)管理》，《領(lǐng)導(dǎo)決策信息》2011年第38期。

[4]Kenneth J.Arrow， Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care， The American Economic Review，vol.53，No.5，1963，PP.941-973.

[5]Stephen L.Fielding， Changing Medical Practice and Medical Malpractice Claims， Social Problems，vol.42，No.1，1995， pp.38-55.

[6]林東龍：《醫(yī)療糾紛之社會(huì)控制：社會(huì)學(xué)的分析》，博士學(xué)位論文，臺(tái)灣中山大學(xué)中山學(xué)術(shù)研究所社會(huì)學(xué)組，2000年。

[7]Benjamin L.Liebman， Malpractice Mobs：Medical Dispute Resolution in China， Columbia Law Review，vol.113，No.1，2013， pp.181-264.

[8]根據(jù)《打砸伊麗莎白醫(yī)院10人獲刑》整理，《信息時(shí)報(bào)》2014年6月11日，第A9版。

[9]應(yīng)星：《“氣場(chǎng)”與群體性事件的發(fā)生機(jī)制——兩個(gè)個(gè)案的比較》，《社會(huì)學(xué)研究》2009 第6期。

[10]霍爾通過(guò)美國(guó)、法國(guó)和日本三國(guó)“開(kāi)庭審判中運(yùn)行的法律”的比較，闡述了實(shí)踐中的法律與文化情境的關(guān)系。美國(guó)的“法律設(shè)計(jì)的宗旨就是讓法律在脫離生活的情況下運(yùn)行”，因而，美國(guó)是典型的低情境系統(tǒng)；法國(guó)的法律運(yùn)行在情境的階梯上比美國(guó)要高，是高情境與低情境雜糅而成的；在日本，對(duì)法律的總體態(tài)度是，“在潛隱層次上發(fā)生的事情，人們應(yīng)該知道得很多”，因而日本屬于典型的高情境系統(tǒng)。中國(guó)與日本類(lèi)似，醫(yī)療糾紛協(xié)議文本表述的“人道主義補(bǔ)償”明顯體現(xiàn)了法律運(yùn)作的情境化。而相關(guān)這種情境化的法律文化，在醫(yī)療糾紛處理中更為具體的一般性體現(xiàn)，就表現(xiàn)在抗?fàn)幓蛘摺棒[”對(duì)政府部門(mén)介入糾紛及其態(tài)度的影響。同時(shí)，抗?fàn)幓蛘呤恰棒[”甚至還會(huì)影響到訴訟過(guò)程及訴訟結(jié)果。參見(jiàn)霍爾：《超越文化》，何道寬譯，北京：北京大學(xué)出版社，2010年。

[11]作為一個(gè)生活概念，“醫(yī)鬧”與“刁民”一樣暗含對(duì)行動(dòng)主體的標(biāo)簽式污名化，這是作者不贊同的。文中使用這一概念，只是在行動(dòng)描述層面的借用，并不含有對(duì)行動(dòng)主體的價(jià)值評(píng)價(jià)。

責(zé)任編輯 劉秀秀

作者簡(jiǎn)介：彭杰，華南師范大學(xué)政治與行政學(xué)院社會(huì)學(xué)系講師，廣州市，510631。

文章編號(hào)：1006-0138(2015)05-0091-06

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類(lèi)號(hào)：C912.3