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    中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究

    2015-12-03 13:03王超群李珍劉小青
    中州學(xué)刊 2015年10期
    關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療

    王超群+李珍+劉小青

    摘要:目前,中國(guó)政府面臨城鄉(xiāng)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的緊迫任務(wù)。國(guó)際醫(yī)療保障制度實(shí)踐顯示,以家庭為單位參保是世界各國(guó)的通行做法。原因是,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人、家庭成員間的醫(yī)療待遇差距容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的運(yùn)行效率低于強(qiáng)制參保、家庭聯(lián)??梢源龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面等。而將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民合并為同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在城鄉(xiāng)居民內(nèi)生的異質(zhì)性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的上浮、逆向再分配的可能等嚴(yán)重問(wèn)題和障礙。因此,中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心及策略應(yīng)該是:職工醫(yī)療保險(xiǎn)取消個(gè)人賬戶(hù),其資金用以將城鎮(zhèn)居民以職工家屬身份納入職工醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金和公共衛(wèi)生基金等各類(lèi)公共醫(yī)療基金由同一個(gè)部門(mén)管理;城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合而為一由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定。

    關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn);職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);制度整合;家庭聯(lián)保

    中圖分類(lèi)號(hào):C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1003-0751(2015)10-0069-05

    一、引言

    當(dāng)前,實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合已經(jīng)成為我國(guó)政府面臨的緊迫任務(wù)?!丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》和黨的十八大報(bào)告均提出要整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2015年4月,國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》進(jìn)一步要求,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)要于2015年11月底前研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)。

    目前,整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主流建議是“三步走”戰(zhàn)略:先合并新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),之后再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并,形成區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn),最后建立全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn)。①研究者認(rèn)為,之所以先整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),原因有四:一是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這二者同質(zhì)性較高,在籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和償付比例上比較接近,更容易合并。②二是能夠統(tǒng)一管理體制,提高效率,有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)督機(jī)制的作用。③三是可以解決重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題。④四是提升農(nóng)民醫(yī)療保障水平,實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平。⑤

    然而,在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)踐中,在試點(diǎn)地區(qū),出現(xiàn)了“一體多元”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,即一個(gè)制度、多種費(fèi)率、多種保障水平⑥,形成了“一體化”“分層選擇式”“制度分設(shè)管理體制統(tǒng)一”和“制度分設(shè)經(jīng)辦統(tǒng)一”等四種模式⑦。這不但使制度呈現(xiàn)復(fù)雜化和碎片化,同時(shí)還可能出現(xiàn)農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的結(jié)果。

    鑒于此,本文擬通過(guò)考察全球醫(yī)療保障制度的類(lèi)型,分析以家庭為單位參保的必要性以及整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的障礙與問(wèn)題,探討我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的策略,并提出相關(guān)建議。

    從美國(guó)社會(huì)保障署編寫(xiě)的《全球社會(huì)保障:1995》中,筆者整理了165個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障制度類(lèi)型(見(jiàn)表1)。除了64個(gè)國(guó)家和地區(qū)沒(méi)有醫(yī)療保障制度外,66個(gè)國(guó)家和地區(qū)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型,26個(gè)國(guó)家和地區(qū)為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型,2個(gè)國(guó)家(新加坡和馬來(lái)西亞)為個(gè)人賬戶(hù)類(lèi)型,7個(gè)國(guó)家和地區(qū)為國(guó)民提供有限的免費(fèi)醫(yī)療。⑧這些國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療保障制度的整合主要有以下三種方式。

    資料來(lái)源:美國(guó)社會(huì)保障署:《全球社會(huì)保障1995》,華夏出版社,1996年。

    1.家庭聯(lián)保

    家庭聯(lián)保是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,以家庭為單位參保,由就業(yè)參保人員繳費(fèi)/稅,其家屬免費(fèi)參保并享受與參保人相同或低于參保人的醫(yī)療保障水平。家庭聯(lián)保具有悠久的歷史,早在歐洲工業(yè)化初期,大量互助基金就為參保成員及其家屬(遺屬)提供因生病、工傷和殘疾等所導(dǎo)致的收入損失補(bǔ)償⑨。而到20世紀(jì)90年代,在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家,實(shí)行家庭聯(lián)保已經(jīng)成為一種通行的做法。

    在66個(gè)建有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)中,僅有6個(gè)國(guó)家的參保人家屬不享受參保人所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,如孟加拉、加蓬、緬甸、瑞士和泰國(guó)等。其余60個(gè)國(guó)家和地區(qū)中,有12個(gè)國(guó)家的參保人家屬享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低于參保人,如中國(guó)、厄瓜多爾、薩爾瓦多、危地馬拉、肯尼亞、奧地利等,有48個(gè)國(guó)家和地區(qū)的參保人家屬享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與參保人相同。在這48個(gè)國(guó)家和地區(qū)中,僅有8個(gè)國(guó)家和地區(qū)的參保人家屬或有限定范圍(美國(guó)、埃及和伊朗),或享受期限低于參保人(西班牙和委內(nèi)瑞拉),或參保人需要額外繳費(fèi)(阿根廷、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和法國(guó)),其余40個(gè)國(guó)家的參保人家屬不需要繳費(fèi),也沒(méi)有資格條件限制,保障水平與參保人一樣。

    2.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)

    二戰(zhàn)結(jié)束后,英國(guó)率先建立起國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(National Health Service,NHS)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)稅收籌資并為公民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),全體城鄉(xiāng)人口享受同等保障。某種程度上,國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)也是一種以家庭為單位的參保形式,但它更強(qiáng)調(diào)家庭成員是基于公民權(quán)而免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)的。1995年,全球有26個(gè)國(guó)家實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù),主要集中在英國(guó)、瑞典、加拿大、挪威等高收入國(guó)家。

    不論是家庭聯(lián)保還是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù),其實(shí)質(zhì)均是同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平。就城鎮(zhèn)人口而言,就是將就業(yè)者及其家屬納入同一個(gè)制度,而非將二者分離。至于農(nóng)民家庭,可能與城鎮(zhèn)居民家庭同屬一個(gè)制度,也可能單獨(dú)建制,這取決于一國(guó)的特定歷史及其發(fā)展階段。

    3.單獨(dú)建制

    發(fā)展中國(guó)家非(正規(guī))就業(yè)人員的收入很低且不透明,政府由于財(cái)力有限,無(wú)力實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)以保障全體國(guó)民。為實(shí)現(xiàn)對(duì)非(正規(guī))就業(yè)人員的全覆蓋和一定程度的保障,近些年,一些發(fā)展中國(guó)家通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨(dú)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度,其保障水平低于正規(guī)就業(yè)人員。單獨(dú)建制意味著將城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)人員及其家屬以外的居民和農(nóng)村居民整合為一個(gè)制度。比如,泰國(guó)2001年實(shí)施的“30銖計(jì)劃”(30 Baht Scheme)、墨西哥2004年實(shí)施的“大眾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”(Popular Health Insurance,PHI)即是如此。

    需要指出的是,單獨(dú)建制是為總?cè)丝谥械慕^大多數(shù)人提供財(cái)政補(bǔ)貼,往往導(dǎo)致政府財(cái)政壓力巨大。比如,泰國(guó)的“30銖計(jì)劃”、墨西哥的“大眾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”實(shí)施后均給政府帶來(lái)財(cái)政負(fù)擔(dān)急劇上升、就診量迅速增長(zhǎng)和基層醫(yī)療服務(wù)人員供給不足等問(wèn)題。⑩目前,我國(guó)也正面臨同樣的問(wèn)題。2015年,根據(jù)國(guó)務(wù)院要求,我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為380元,財(cái)政補(bǔ)貼將超過(guò)4000億元。但即便政府提供巨額財(cái)政補(bǔ)貼,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均籌資和補(bǔ)償水平也難以與職工的持平。2013年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均籌資和補(bǔ)償水平僅相當(dāng)于職工的1/7—1/6(見(jiàn)表2),若要實(shí)現(xiàn)與職工相同的籌資和補(bǔ)償水平,政府需要補(bǔ)貼至少24000億元。顯然,財(cái)政難以承受。未來(lái)30年,我國(guó)城市化率仍將低于70%。統(tǒng)計(jì)顯示,2001—2011年,我國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人口負(fù)擔(dān)系數(shù)在0.9—1之間。假定未來(lái)城鎮(zhèn)每位就業(yè)人員負(fù)擔(dān)的非就業(yè)人數(shù)為1,則新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并后的參保人數(shù)占總?cè)丝诘谋戎貙⒊^(guò)65%(30%+70%/2)。這意味著,如果合并新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn),未來(lái)30年,財(cái)政要對(duì)占總?cè)丝?5%以上的城鄉(xiāng)居民提供補(bǔ)貼,財(cái)政負(fù)擔(dān)之大可想而知。

    三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論分析

    從上可見(jiàn),建有醫(yī)療保障制度的國(guó)家中,絕大多數(shù)以家庭為單位參保,同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平,只有少部分發(fā)展中國(guó)家為實(shí)現(xiàn)全民覆蓋為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨(dú)建制。那么,為何絕大多數(shù)國(guó)家實(shí)行家庭聯(lián)保?我國(guó)合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在哪些問(wèn)題與障礙?

    1.家庭聯(lián)保的必要性分析

    (1)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人,家庭聯(lián)保有助于提高家庭應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非僅對(duì)個(gè)人產(chǎn)生沖擊,而是對(duì)患者的整個(gè)家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個(gè)成員沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低,整個(gè)家庭就難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),從而抑制整個(gè)家庭的消費(fèi)意愿。據(jù)調(diào)查,盡管過(guò)去10年我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大,保障水平不斷提高,在2003、2008和2011年,我國(guó)遭遇災(zāi)難性衛(wèi)生支出的城鎮(zhèn)家庭比例仍分別為9.0%、11.3%和10.9%,并未顯著下降。其主要原因就是許多城鎮(zhèn)家庭中的成員缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平過(guò)低。家庭聯(lián)??梢源蠓岣呗毠ぜ覍伲匆焕弦恍。┑尼t(yī)療保障水平,有效降低城鎮(zhèn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率,釋放消費(fèi)意愿,促進(jìn)內(nèi)需。

    (2)家庭成員間的醫(yī)療待遇差距容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn),家庭聯(lián)保有助于避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下,體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源問(wèn)題將是無(wú)法避免的。同理,家庭成員面臨同樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,如果家庭中不同成員的醫(yī)療保障水平差距過(guò)大,會(huì)誘導(dǎo)保障水平低的家庭成員假借保障水平高的家庭成員之名享受高的醫(yī)療保障水平,各種道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。家庭聯(lián)保可以防范此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

    (3)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的運(yùn)行效率低于強(qiáng)制參保,家庭聯(lián)保有助于提高參保效率。由于收入不透明、非(正規(guī))就業(yè)人員眾多以及管理能力不足等原因,中國(guó)、泰國(guó)和墨西哥均沒(méi)有選擇強(qiáng)制非(正規(guī))就業(yè)人員參保,而是選擇了提高福利補(bǔ)貼、改善服務(wù)質(zhì)量和加大宣傳來(lái)引導(dǎo)居民自愿參保。這種自愿參保必然產(chǎn)生逆向選擇。墨西哥即是如此,被撫養(yǎng)人口多的家庭投保比例更高,近期有過(guò)醫(yī)療檢查、有較高自費(fèi)支出的人更愿意參保。這降低了制度的信任度和持續(xù)性。而正規(guī)就業(yè)人員參保是強(qiáng)制的,家庭聯(lián)保后城鎮(zhèn)居民自動(dòng)強(qiáng)制參保,強(qiáng)制參保效率高于自愿參保。應(yīng)指出的是,新農(nóng)合雖然是以家庭為單位參保,但采取的卻是自愿參保的方式,因而存在運(yùn)行效率低下的問(wèn)題。實(shí)際上,強(qiáng)制農(nóng)民繳納參合費(fèi)用在技術(shù)上并不存在問(wèn)題。比如,我國(guó)為每戶(hù)農(nóng)民均建立了“三農(nóng)”補(bǔ)貼賬戶(hù),理論上是可以強(qiáng)制從該賬戶(hù)上扣除新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)的。除“三農(nóng)”補(bǔ)貼賬戶(hù)外,目前,農(nóng)戶(hù)一般均在農(nóng)村信用合作社開(kāi)戶(hù)存款,亦可以此賬戶(hù)為基礎(chǔ)強(qiáng)制農(nóng)戶(hù)繳納合作醫(yī)療費(fèi)。出于歷史原因,有學(xué)者指出,應(yīng)在保障程度提高的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合強(qiáng)制參保。

    (4)家庭聯(lián)??梢源龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面。由于患病概率不確定,醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償也不確定,而職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人均繳費(fèi)遠(yuǎn)高于居民醫(yī)療保險(xiǎn),由此可能誘導(dǎo)城市(非)正規(guī)就業(yè)人口選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。而實(shí)行家庭聯(lián)保,一方面,就業(yè)者個(gè)人繳費(fèi)全家參保,有助于促進(jìn)城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),促進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面。另一方面,家庭聯(lián)保強(qiáng)制要求所有就業(yè)人員及其家屬參保,解決了低風(fēng)險(xiǎn)的職工家屬不參保的逆向選擇問(wèn)題,有助于實(shí)現(xiàn)全覆蓋。此外,政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼也將因此而取消或降低,從而降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

    2.合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的障礙與問(wèn)題

    如前所述,合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致了制度“一體多元”,使制度異常復(fù)雜和碎片化。同時(shí),制度的保障水平低,財(cái)政負(fù)擔(dān)重,難以縮小家庭成員的保障水平差距,且自愿參保效率低下。除此之外,合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在更嚴(yán)重的障礙和問(wèn)題。

    (1)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的異質(zhì)性。已有研究認(rèn)為,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)同質(zhì)性較高,如籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和償付比例比較接近。這些同質(zhì)性的根源在于,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均是由外在的政府財(cái)政補(bǔ)貼所形成的福利性低水平醫(yī)療保障制度。但是,二者的異質(zhì)性卻是內(nèi)生的。一是城市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)高于農(nóng)村。比如,三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的7倍左右,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站次均門(mén)診費(fèi)用是村衛(wèi)生室的近3倍。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性差距很大。三是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的收入、人群特征、面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素以及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和偏好等差距巨大。這些異質(zhì)性反映在我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療支出的巨大差距上。21世紀(jì)以來(lái),我國(guó)城鄉(xiāng)收入差距維持在3倍以上,城鄉(xiāng)人均醫(yī)療支出差距維持在3.5倍左右。內(nèi)生的異質(zhì)性給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并帶來(lái)巨大的障礙。

    (2)醫(yī)療衛(wèi)生資源的上浮。將城鄉(xiāng)居民合并在同一制度中,會(huì)誘導(dǎo)農(nóng)民流向城鎮(zhèn)的高層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),推動(dòng)醫(yī)療資源上浮,降低農(nóng)村未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量,增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。對(duì)廣東省D市職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分析顯示,一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和保障水平的提高,推動(dòng)了參保人在就診時(shí)向上流動(dòng):大多數(shù)參保人(52.3%—53.6%)選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其次是二級(jí)醫(yī)院,僅有15%左右的參保人選擇在一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    (3)逆向再分配的可能。醫(yī)療保險(xiǎn)是否導(dǎo)致逆向再分配,取決于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體設(shè)計(jì),涉及籌資、負(fù)擔(dān)、服務(wù)可及性和服務(wù)利用率等多個(gè)方面。在廣東省D市和江蘇省常熟市這兩個(gè)富裕城市,政府給予其醫(yī)療保險(xiǎn)制度大量的財(cái)政補(bǔ)貼,新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合沒(méi)有出現(xiàn)逆向分配問(wèn)題。而在成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū),衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已顯現(xiàn)出來(lái)。由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民,合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。

    四、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合核心及其策略

    當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)該區(qū)分管理部門(mén)的整合與制度框架的整合,前者包括管理職能、經(jīng)辦資源、保險(xiǎn)基金的整合,指不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及基金由同一個(gè)部門(mén)管理,各項(xiàng)制度及基金仍并存,短期內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)整合;后者包括保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的整合,指不但管理部門(mén)統(tǒng)一,不同人群的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平也實(shí)現(xiàn)均等化,是變多個(gè)制度為一個(gè)制度。顯然,后者的整合難度較大。

    目前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的當(dāng)務(wù)之急是實(shí)現(xiàn)管理部門(mén)統(tǒng)一。對(duì)國(guó)際上171個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障管理體制情況的分析顯示,72%的國(guó)家和地區(qū)由衛(wèi)生部門(mén)一個(gè)部門(mén)單獨(dú)管理醫(yī)療保障。統(tǒng)一管理部門(mén),既能避免因職能分散在不同部門(mén)而引起的政策不協(xié)調(diào),又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的制約能力。

    在統(tǒng)一管理部門(mén)的同時(shí),還需要整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金和其他公共醫(yī)療基金。除三大醫(yī)療保險(xiǎn)分立外,我國(guó)還存在醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生及其他政府衛(wèi)生支出(如人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出)等公共醫(yī)療基金。這些公共基金沒(méi)有形成合力,缺乏有力的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)主體,無(wú)法遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。因此,整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及其他公共醫(yī)療基金也成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要內(nèi)容。

    在統(tǒng)一管理部門(mén)、整合全部公共醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)均實(shí)行以家庭為單位參保的基礎(chǔ)上,可以考慮是否合并城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合。鑒于目前我國(guó)仍存在“一個(gè)中國(guó)三個(gè)世界”的格局,城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否與新農(nóng)合合并,應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定。具體來(lái)講,對(duì)于北京、上海、天津等“第一世界”的直轄市,建立統(tǒng)一的區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟,可以著手實(shí)施;對(duì)于安徽、江西、廣西、貴州、云南、西藏和甘肅等“第三世界”的省區(qū),缺乏足夠財(cái)力和制度基礎(chǔ),城鎮(zhèn)和農(nóng)村均可以家庭為單位參保,各自建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,由同一個(gè)部門(mén)管理;對(duì)于其余“第二世界”的省區(qū),應(yīng)允許其在部分發(fā)達(dá)地區(qū)試辦區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)。值得注意的是,城鎮(zhèn)實(shí)行以家庭為單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)、合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,職工家屬的籌資來(lái)源于取消后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)以及當(dāng)前政府的財(cái)政補(bǔ)貼(建議將財(cái)政補(bǔ)貼按人頭固定下來(lái),此后不再增加),在財(cái)力上是充足的,但應(yīng)采取措施應(yīng)對(duì)取消個(gè)人賬戶(hù)后可能引致的負(fù)面影響。

    綜上,基于黨的十八大報(bào)告“全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)”以及“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”的要求,本文關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合策略與主流的整合思路是有差異的(見(jiàn)表3),而本文提出的方案更有利于實(shí)現(xiàn)全覆蓋、提高保障水平、縮小待遇差距、保障可持續(xù)性、促進(jìn)流動(dòng)性。

    合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保,人口眾多,實(shí)現(xiàn)難度大,效率低城鎮(zhèn)居民跟隨職工強(qiáng)制參保,僅農(nóng)民自愿參保,可集中人力、財(cái)力解決保障水平城鄉(xiāng)居民人口眾多,通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼短中期內(nèi)難以大幅提高保障水平,實(shí)現(xiàn)保基本取消個(gè)人賬戶(hù)保家屬,家屬保障水平大幅提高,政府可集中財(cái)力提高新農(nóng)合保障水平待遇差距取消個(gè)人賬戶(hù)后職工保障水平迅速提高,城鄉(xiāng)居民和職工保障水平差距進(jìn)一步擴(kuò)大,中長(zhǎng)期內(nèi)難以縮小居民與職工保障差距顯著縮小,隨城鎮(zhèn)化提高,新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)貼會(huì)快速增加,農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障差距日趨縮小可持續(xù)性城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼,財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重,城鎮(zhèn)化提高可緩解財(cái)政負(fù)擔(dān)個(gè)人賬戶(hù)保家屬,僅新農(nóng)合需財(cái)政補(bǔ)貼,財(cái)政負(fù)擔(dān)隨城鎮(zhèn)化提高快速下降流動(dòng)性有助于提高流動(dòng)性有助于提高流動(dòng)性

    資料來(lái)源:根據(jù)各地相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的文件或者通知?dú)w納整理。

    因此,本文的建議是:第一,不論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村,實(shí)行以家庭為單位參保更符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行規(guī)律,職工醫(yī)療保險(xiǎn)要取消個(gè)人賬戶(hù),其資金用以將城鎮(zhèn)居民以職工家屬身份納入職工醫(yī)療保險(xiǎn);第二,當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心是實(shí)現(xiàn)管理部門(mén)統(tǒng)一,由同一個(gè)部門(mén)管理三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金,同時(shí)還要整合醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生及其他政府衛(wèi)生支出(如人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出)等公共醫(yī)療基金,以形成購(gòu)買(mǎi)合力,遏制衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲;第三,在統(tǒng)一管理部門(mén)、整合全部公共醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)均實(shí)行以家庭為單位參保的基礎(chǔ)上,應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定是否實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的均等化。

    注釋

    ①參見(jiàn)鄭功成等:《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略:理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》,人民出版社,2008年,第211—212頁(yè);仇雨臨等:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實(shí)證與對(duì)策》,《中國(guó)軟科學(xué)》2011年第4期;鄭功成:《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)》,人民出版社,2011年,第205—206頁(yè)。②陳建勝、王小章:《由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究》,《浙江社會(huì)科學(xué)》2011年第1期。③鄧微、朱雄君:《實(shí)現(xiàn)湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的若干思考》,《湖南社會(huì)科學(xué)》2011年第5期。④王東進(jìn):《切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐》,《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第8期。⑤仇雨臨、黃國(guó)武:《從三個(gè)公平的視角認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2013年第2期。⑥王翔:《對(duì)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的建議和思考》,《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2011年第10期。⑦仇雨臨等:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實(shí)證與對(duì)策》,《中國(guó)軟科學(xué)》2011年第4期。⑧本文僅將參保人繳費(fèi)/稅并享受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償或者直接免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)定義為醫(yī)療保障制度。許多國(guó)家參保人及其家屬僅獲得生病或生育期間的收入損失補(bǔ)償,而不享受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償,本文將之排除在醫(yī)療保障制度之外。1995年,全球有101個(gè)國(guó)家和地區(qū)建有提供收入損失補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)。⑨丁建定:《從濟(jì)貧到社會(huì)保險(xiǎn)英國(guó)社會(huì)保障制度的建立(1870—1914)》,中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社,2000年,第136—145頁(yè)。⑩參見(jiàn)Hughes D., Leethongdee S., Universal coverage in the land of smiles: lessons from Thailand's 30 Baht health reforms. Health Affairs, 2007, 26(4);Laurell A. C., Health system reform in Mexico: a critical review. International Journal of Health Services, 2007, 37(3).曹桂英、任強(qiáng):《未來(lái)全國(guó)和不同區(qū)域人口城鎮(zhèn)化水平預(yù)測(cè)》,《人口與經(jīng)濟(jì)》2005年第4期。Meng Q., et al., Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011: a cross-sectional study. The Lancet, 2012, 379.葛延風(fēng)、貢森:《中國(guó)醫(yī)改問(wèn)題·根源·出路》,中國(guó)發(fā)展出版社,2007年,第12頁(yè)。費(fèi)里西亞·瑪麗亞·那烏勒等:《墨西哥的全民醫(yī)療保險(xiǎn)改革》,《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第4期。李珍、王平:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)分析》,《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》(人文社會(huì)科學(xué)版)2010年第3期。鄭功成:《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)》,人民出版社,2011年,第205—206頁(yè)。數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2014)。仇雨臨、翟紹果:《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的二元三維態(tài)勢(shì)和統(tǒng)籌發(fā)展思路》,《河南社會(huì)科學(xué)》2009年第6期。數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(2014)。李亞青:《醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是否有利于弱勢(shì)群體——基于雙重差分模型的實(shí)證分析》,《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2013年第2期。顧昕等:《診斷與處方直面中國(guó)醫(yī)療體制改革》,中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社,2006年,第12—13頁(yè)。劉春生等:《常熟市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果分析》,《中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》2012年第2期。于德志:《醫(yī)改專(zhuān)題研究》,人民衛(wèi)生出版社,2013年,第16頁(yè)。李珍:《2020年:我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度安排的展望》,《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》2012年8月29日?!丁搬t(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”在京召開(kāi)》,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站,http://www.moh.gov.cn/wsb/01100213/201304/3c509d9c5c0a4a579515ab822d8679e3.shtml,2013年4月11日。宋媛發(fā):《中國(guó)“四個(gè)世界”差異正在縮小》,新華網(wǎng),http://news.xinhuanet.com/herald/2010-08/10/content_13992706.htm,2010年8月10日。王超群:《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)制度的起源、效能與變遷》,《中州學(xué)刊》2013年第8期。

    責(zé)任編輯:海玉

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