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    短期內(nèi)大量輸血患者血清電解質(zhì)變化分析

    2015-12-03 10:13:26曾德理龐麗麗曾惠瓊周文娟黃梅香
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年2期

    曾德理 龐麗麗 曾惠瓊 周文娟 黃梅香

    [摘 要] 目的:探討產(chǎn)后大出血短期內(nèi)大量輸血中、后患者血清電解質(zhì)濃度變化,以提高輸血療效。方法:對(duì)32例產(chǎn)后大出血24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液在10U或以上的大量輸血產(chǎn)婦輸血前、中、后血清電解質(zhì)濃度進(jìn)行檢測(cè)分析。結(jié)果:輸血中血清鉀平均值低于輸血前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。32例患者輸血中22例(68.75%)血清鉀濃度較輸血前低,P<0.05,其中9例低于正常參考值(3.5 mmol/L -5.5 mmol/L);18例(56.25%)輸注中、輸注后均較輸血前降低,P<0.05,其中6例低于正常參考值;11例(34.38%)輸血后血清鉀濃度較輸血前高,P﹥0.05,1例血清鉀濃度高于正常參考值。輸血中、輸血后低血鈣病例增多;鎂、鈉、氯離子濃度無(wú)明顯變化。結(jié)論:產(chǎn)婦大出血后大量輸血應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清鉀、鈣離子濃度的變化,及時(shí)調(diào)整治療措施,以提高輸血效果。

    [關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后大出血;大量輸血;血清電解質(zhì)

    中圖分類號(hào):R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2015)02-050-03

    DOI:10.11876/mimt201502019

    胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過(guò)1500 mL者,為產(chǎn)后大出血(postpartum hemorrhage)[1],產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因[2-3]。大量輸血系指12h(或24h)輸注的血液總量等于或超過(guò)病人有效循環(huán)血量,或一次連續(xù)性輸血超過(guò)病人總血容量1.5倍或3h內(nèi)輸入血液量相當(dāng)于自身血容量50%[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道短期大量輸入庫(kù)血,常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,如高鉀血癥或低鉀血癥和低鈣血癥等[6-10]。現(xiàn)將我院32例產(chǎn)后24h內(nèi)出血量為2000~9500mL短期內(nèi)大量輸注紅細(xì)胞懸液達(dá)10U或以上患者血清電解質(zhì)變化的資料統(tǒng)計(jì)分析如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    2010年1月至2011年4月我院產(chǎn)后大出血,輸注紅細(xì)胞懸液≥10U和同時(shí)輸注血漿1000mL以上產(chǎn)婦共32例。年齡24~41歲,平均31.8歲。平均失血量5730mL,平均輸注紅細(xì)胞15.5U,血小板1.25人份、冷沉淀16U、血漿2056.67mL。血液成分來(lái)源:廣西南寧市中心血站采供,血液制品均在有效期內(nèi)。經(jīng)同型鹽水配血及微柱凝膠法或聚凝胺法配血相合后輸注,輸注過(guò)程無(wú)不良反應(yīng)。

    1.2 方法

    抽取患者輸血前、輸血中(取多次檢測(cè)均值)與輸血后(停止輸血24h內(nèi))的靜脈血標(biāo)本,以?shī)W林帕斯貝克曼Au2700全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析,電極間接法檢測(cè)電解質(zhì),允許誤差2.5%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    PEMS 3.1軟件包兩樣品均數(shù)及兩樣本率兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    輸血前17例為低鈣血癥,輸血中25例發(fā)生低鈣血癥,輸血后26例發(fā)生低鈣血癥,輸血中血鉀平均值低于輸血前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余電解質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,輸血前后血清電解質(zhì)濃度比較見表1。與輸血前比較輸血中、輸血后血清鉀濃度(mmol/L)上升病例和下降病例見表2。32例產(chǎn)婦輸血中6例正常血鉀產(chǎn)婦發(fā)生低鉀血癥,32例產(chǎn)婦中共22例發(fā)生血鉀下降。6例血鉀上升,1例原血鉀偏高產(chǎn)婦(5.6mmol/L)輸血后血鉀為6.3mmol/L,明顯高于正常參考值。輸血后11例血鉀下降,18例血鉀上升。

    3 討論

    大量輸血是搶救產(chǎn)后大出血休克患者不可缺少的手段,但大量輸血后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng),如低體溫、循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂和酸中毒等并發(fā)癥。本文主要討論產(chǎn)后大出血大量輸血后對(duì)電解質(zhì)的影響。電解質(zhì)的功能主要是維持體液滲透壓和酸堿平衡;維持紅細(xì)胞靜息電位,參與動(dòng)作電位形成;參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。電解質(zhì)代謝紊亂,可使全身各器官系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體物質(zhì)代謝發(fā)生障礙,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[11]。

    3.1 血鉀變化

    高鉀血癥與低鉀血癥,均為鉀代謝紊亂,血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥(hyperkalemia),低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥(hypokalemia)[12]。傳統(tǒng)認(rèn)為,短期大量輸注庫(kù)存血可導(dǎo)致血清鉀濃度升高,本組輸血中、輸血后分別有18.75%(6/32)、34.38%(11/32)病例血清鉀濃度較輸血前高,但上升幅度低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引起血鉀升高主要原因[13-14]是由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度是細(xì)胞外的30倍,紅細(xì)胞制品在經(jīng)過(guò)采集、制備、保存、運(yùn)輸過(guò)程中會(huì)造成一定數(shù)量的紅細(xì)胞破壞,紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到血液中。另庫(kù)血在(4±2)℃保存期間,血漿鉀離子濃度及酸性產(chǎn)物隨保存時(shí)間延長(zhǎng)而增加。潘曉紅等[15-17]認(rèn)為大量輸血后發(fā)生高鉀血癥與大量輸血無(wú)相關(guān)性。本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度整體上均較輸血前低,以輸血中時(shí)濃度最低,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例輸血中有68.75%(22/32)病例血鉀濃度下降、輸血后有56.25%(18/32)病例血鉀較輸血前降低,由此可見大量輸血后病人血鉀下降較多見。低鉀血癥或血鉀降低與下列因素有關(guān):(1)血液稀釋:大量輸血多同時(shí)輸入大量液體,血漿使血液明顯稀釋,因此雖然輸入大量高鉀庫(kù)血,一經(jīng)稀釋仍可低于正常值;(2)鉀的內(nèi)轉(zhuǎn)移:機(jī)體的代謝能力很強(qiáng),當(dāng)庫(kù)存血輸入體內(nèi),血液溫度升高,K+-Na+ 泵激活,丟失鉀的紅細(xì)胞重新吸鉀排鈉,血漿中鉀離子大量移入紅細(xì)胞內(nèi),因而血鉀降低;(3)枸櫞酸鈉在肝臟代謝:由于庫(kù)存血中含有大量抗凝劑枸櫞酸鹽,其輸入人體后在代謝中產(chǎn)生碳酸氫鈉,使血液pH值升高,引起代謝性堿中毒,鉀離子一方面進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)以換取氫離子,一方面代替氫離子經(jīng)腎臟排出,血鉀降低;(4)應(yīng)激性激素的分泌:機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血及手術(shù)均可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激發(fā)生反應(yīng)增強(qiáng),腎上腺素分泌增多,同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,醛固酮分泌增加,使腎保鈉排鉀作用增強(qiáng),鉀隨尿液大量排出,本組病例中剖宮產(chǎn)21例、5例次全子宮切除術(shù)、2例全宮切除術(shù);另發(fā)生低血鉀可能與病人輸血前存在低鎂血癥有關(guān):本文輸血后6例由正常血鉀變?yōu)榈外浹Y的產(chǎn)婦,有5例輸血前為低鎂血癥(濃度<0.67mmol/L)。低鎂血癥可干擾甲狀旁腺的效應(yīng),導(dǎo)致低鈣血癥,亦引起低鉀血癥[11]。鎂缺失常常引起低鉀血癥,髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細(xì)胞中的Na+-K+-ATR酶,而這種酶又需Mg2+的激活,缺鎂時(shí),可能因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)Mg2+缺失而使此酶失活,因而該處鉀重吸收發(fā)生障礙而致失鉀。

    3.2 血鈣變化

    本研究53.13%(17/32)產(chǎn)婦在輸血前血鈣低于正常參考值(2.03-2.45 mmol/L),即低血鈣,輸血后有81.25%(26/32)低血鈣。本組病例,輸血中、輸血后,血清鈣濃度較輸血前下降,但下降幅度不明顯,P﹥0.05,可發(fā)現(xiàn)低血鈣病人有增多趨勢(shì),與輸血前相比,P<0.05。這可能是病人在輸血前血鈣就普遍偏低,輸入體內(nèi)的枸櫞酸很快進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝,最終產(chǎn)生碳酸氫鈉,加上病人出血性休克,肝臟缺血缺氧,功能進(jìn)一步降低,輸入庫(kù)血過(guò)多引起三羧酸循環(huán)超負(fù)荷,多余的枸櫞酸根離子在體內(nèi)積存與血中游離鈣結(jié)合,形成“可溶性絡(luò)合物”,使血鈣降低,另本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度普遍較輸血前低,也有相當(dāng)比例(37.5%)病人有輸血前就是低血鎂,這也是引起血鈣降低的原因。

    3.3 血鎂的改變

    本組病例妊高癥21例,發(fā)生率相對(duì)高,妊高癥常使血鈣血鎂降低[18],本組產(chǎn)婦輸血前就有37.5%(12/32)血鎂低于正常參考值(0.67-1.04mmol/L),輸血后有34.38%(11/32)。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本組病例血鎂輸血前、輸血后改變不明顯,因此大量輸血對(duì)血鎂影響不大。

    綜上所述,產(chǎn)婦大出血大量輸血中、后應(yīng)加強(qiáng)血清鉀、鈣離子濃度檢測(cè),及時(shí)調(diào)整治療方案,以提高搶救成功率和輸血效果。

    參 考 文 獻(xiàn)

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