64層CT三維重建對腎癌分期及后腹腔鏡腎癌手術(shù)的應(yīng)用價值

馮凱　謝寶君

[摘 要] 目的：探討分析64層CT三維重建對確定腎癌分期、了解腎臟血管變異情況價值，為腎癌術(shù)前診斷和后腹腔鏡手術(shù)治療提供參考依據(jù)和指導(dǎo)。方法：選取2012年2月到2014年2月我院收治的70例腎癌患者為研究對象，均行Somatom Sensation40/64螺旋CT檢查，參考Robson分期方法對64-SCT掃描結(jié)果腎癌患者進行分期，與手術(shù)病理結(jié)果進行比較。統(tǒng)計分析腎臟血管變異情況。結(jié)果： CT分期結(jié)果總準確率為95.71%（67/70），其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期準確率分別為92.00%、94.12%、95.65%、100.00%；CT分期Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期準確率分別為100.00%、100.00%、50.00%；對腎癌患者靜脈栓診斷準確率為100.00%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準確率僅為66.67%，對臨近器官或遠處轉(zhuǎn)移診斷符合率為100.00%。70例患者35只腎臟發(fā)生動脈血管解剖異常。結(jié)論：64-SCT多期掃描及三維重建可以對腎癌患者進行準確術(shù)前分期，為術(shù)前手術(shù)方案選擇提供準確信息；同時可清楚顯示腎臟腫塊血供情況，及腫塊與周圍器官、血管、收集系統(tǒng)關(guān)系，為實施后腹腔鏡手術(shù)提供豐富信息。

[關(guān)鍵詞] 64層CT三維重建；腎癌病理分期；后腹腔鏡

中圖分類號：R737.11 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-011-06

腎癌為起源于腎近曲小管上皮細胞的一種惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上中老年人群，男性多發(fā)，大約為女性2倍[1]。早期多無明顯臨床表現(xiàn)，多在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)，這種無癥狀腎癌，又稱為“偶發(fā)腎癌”。 21世紀以來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)迅猛發(fā)展，腎癌診斷技術(shù)也取得了巨大進步。據(jù)有關(guān)研究[1]腎癌患者早期行患腎全切術(shù)后五年生存率和十年生存率分別高達97.4%和94.6%。由于腎癌對放、化療都不敏感，手術(shù)治療仍是目前首選方法。因此，腎癌早期診斷和準確分期，對腎癌患者有重要意義。近幾年，64層螺旋CT（64-SCT）增強掃描及三維重建已成功應(yīng)用于其他部位腫瘤如胃癌等腫瘤分期及手術(shù)指導(dǎo)[2]。探討分析64層CT三維重建對確定腎癌分期、了解腎臟血管變異情況價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年2月到2014年2月我院收治70例腎癌患者，其中男性患者有37例，女性患者33例，年齡35～72歲，平均年齡（50.0±8.5）歲。70例腎癌患者均為單側(cè)發(fā)病，其中右腎發(fā)病38例，左腎發(fā)病32例，腫塊最大直徑為16.5cm×12.0cm，最小直徑為2.4cm×1.9cm。其中20例患者無任何臨床癥狀，為體檢中發(fā)現(xiàn)；單純性腰痛15例；無痛性血尿10例；表現(xiàn)出典型“腎癌三聯(lián)征”，即血尿、疼痛和腫塊25例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診為腎癌。

1.2 方法

1.2.1 64-SCT檢查方法 Somatom Sensation40/64螺旋CT掃描儀（德國西門子公司生產(chǎn)）。CT掃描參數(shù)設(shè)定：電壓120KV、電流200mAs，矩陣512×512、層厚5mm、螺距0.6：1、顯示視野20cm。先行雙腎區(qū)平掃，增強對比劑為碘海醇（由北京北陸藥業(yè)公司生產(chǎn)），按照1.5mL/kg體重計算，用量80～100mL，以3mL/s注射流率注射。注射完畢，約30～90s行皮質(zhì)期掃描，90～120s行實質(zhì)期掃描，3～5min行腎盂掃描。掃描范圍：上至腎上腺區(qū)下至腎下極。將掃描數(shù)據(jù)傳至WorkStation 4.2 工作站，進行后期圖像重建及后處理。

1.2.2 后期圖像重建 0.75mm薄層標準法重建，對圖像做多平面薄層重建（multiplaner retformation，MRP）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積重組（volume rendering，VR）三維重組。

1.2.3 診斷標準 參考Robson分期方法對腎癌患者進行分期[3]：Ⅰ期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，表面光滑，腎周脂肪層清楚。Ⅱ期：腫瘤開始累及腎周脂肪囊，但仍局限于腎包膜內(nèi)；腎表面不光整，腎周脂肪囊模糊。Ⅲ期，又分為Ⅲa期，Ⅲb期和Ⅲc期：其中Ⅲa期為腫瘤累及腎靜脈或下腔靜脈；Ⅲb期：腫瘤擴散至區(qū)域性淋巴結(jié)；直徑大于1.5cm，單個或融合狀。Ⅲc期：腫瘤進一步擴散至腎靜脈、下腔靜脈淋巴結(jié)；Ⅳ期：又分為Ⅳa期和Ⅳb期：Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外鄰近器官；Ⅳb期腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，如頭、肝、肺部或骨等遠處部位轉(zhuǎn)移。

腎臟血管解剖變異包括腎動脈解剖變異和腎靜脈解剖變異，其中腎動脈解剖變異包括腎動脈過早分支變異（腎動脈在腎門前發(fā)生分支）和腎副動脈變異，腎靜脈解剖變異又包括額外腎靜脈、主動脈后位腎靜脈和腎靜脈環(huán)3種變異情況。本研究參考有關(guān)文獻[4]根據(jù)腎動脈變異情況劃分為4種類型：Ⅰ類即腎動脈過早發(fā)支變異，根據(jù)腎動脈分支進入腎臟部位又分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc共3個亞型，其中Ⅰa為腎動脈過早發(fā)出分支進入腎門，Ⅰb為腎動脈過早發(fā)出分支進入腎臟上級或和下級腎實質(zhì)內(nèi)，Ⅰc為Ⅰa和Ⅰb混合型，即腎動脈過早發(fā)出分支既有進入腎門內(nèi)，又有進入腎臟上級或和下級腎實質(zhì)內(nèi)。Ⅱ類為腎副動脈變異，腎副動脈為腹主動脈及其分支發(fā)出動脈分支，數(shù)量不等，有時為一支或有時為兩支以上。Ⅲ類為Ⅰ類和Ⅱ類混合型，同時包括以上兩種情況。Ⅳ類：其他情況腎臟動脈血管變異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對照分析64層CT分期結(jié)果與手術(shù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果。以SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，當P<0.05，為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎癌CT表現(xiàn)

本組70例腎癌患者病例中CT平掃顯示：患者一側(cè)腎臟具有一圓形或類圓形腫塊，大小不等，腫塊最小2.4cm×1.9cm，最大16.5cm×12.0cm。其中36例患者腎臟腫塊邊緣規(guī)則，邊界清晰可辨（見圖1）；有34例腎臟腫塊位置邊緣模糊（見圖2）。6例患者腎臟腫塊顯示稍低或等密度（見圖3），4例患者腎臟腫塊顯示稍高密度（見圖4）；60例腎癌患者腫塊直徑>3cm，且呈混雜密度，腫塊直徑越大，中心壞死越明顯，CT表現(xiàn)為低密度液化壞死區(qū)。12例患者腫塊局限于腎臟輪廓內(nèi)者（見圖1a、圖1b），6例患者腫塊突出腎輪廓外（見圖1d）；5例腎癌內(nèi)具有點狀斑片狀鈣化。

增強掃描可見70例腎癌患者中58例腫瘤供血豐富（圖5），為多血供，皮質(zhì)期腫塊呈強化狀態(tài)，但強化不均、邊緣呈不規(guī)則強化，實質(zhì)期和腎盂期強化減弱，其中不強化區(qū)代表出血壞死區(qū)。其余12例腎癌患者表現(xiàn)出強化特點為：4例患者呈不均勻強化狀態(tài)（圖6）；2例患表現(xiàn)為延遲強化；2例患者腫塊經(jīng)CT三期增強表現(xiàn)為呈現(xiàn)不均勻環(huán)形強化狀態(tài)（圖7）；1例皮質(zhì)期及實質(zhì)期皆呈現(xiàn)不均勻強化表現(xiàn)，且腎盂期腫塊病灶顯示密度有所減低；1例CT三期增強表現(xiàn)為腫塊皮質(zhì)期、實質(zhì)期及腎盂期呈持續(xù)性強化狀態(tài)，各期CT值分別為40HU、60HU、80HU；1例患者皮質(zhì)期病灶邊緣明顯表現(xiàn)為強化狀態(tài)，而實質(zhì)期表現(xiàn)為病灶內(nèi)強化，延遲期病灶密度呈現(xiàn)減低狀態(tài)；1例患者CT增強表現(xiàn)為皮質(zhì)期輕微不均勻強化表現(xiàn)，實質(zhì)期腫塊呈現(xiàn)強化表現(xiàn)，延遲3min無強化。6例患者腎臟腫塊腫塊直徑<3cm，其余64例腎癌患者腫塊直徑>3cm。

對掃描數(shù)據(jù)進行MIR、MPR、VR三維重組。其中28例患腎三維重組圖像中充分顯示了腫瘤供血動脈和腫瘤病理增生迂曲血管（見圖8）；對患腎行實質(zhì)期掃描，對掃描數(shù)據(jù)僅使用MPR技術(shù)，其中22例患者患腎圖像中充分顯示了患腎腎周筋膜增厚和或腎周間隙受累情況，2例患腎一側(cè)腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成；18例患者腎盂期MPR法表現(xiàn)為腎盂腎盞受壓變形（見圖9）。

CT三維重建對腫瘤分期結(jié)果如下：24例腎癌患者處于Ⅰ期， 18例腎癌患者處于Ⅱ期，20例腎癌患者處于Ⅲa期，2例腎癌患者處于Ⅲb期，1例腎癌患者處于Ⅲc期，5例腎癌患者處于Ⅳ期。

2.2 病理組織學(xué)檢查結(jié)果

70例腎癌患者，其中56例患者行根治性腎切除術(shù)，14例患者行腎部分切除術(shù)。病理組織學(xué)檢查結(jié)果為：透明細胞癌48例（男性37例，女性11例），乳頭狀腺癌5例（男性3例，女性2例），顆粒細胞癌17例（男性10例，女性7例）。腎癌患者分期結(jié)果如下：Ⅰ期25例， Ⅱ期17例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例腎癌，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。

2.3 兩種方法分期結(jié)果比較

CT分期結(jié)果和病理組織分期結(jié)果見表1。CT分期結(jié)果總準確率為95.71%（67/70），其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期準確率分別為92.00%、94.12%、95.65%、100.00%；CT分期Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期準確率分別為100.00%、100.00%、50.00%；對腎癌患者靜脈栓診斷準確率為100.00%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準確率僅為66.67%，對臨近器官或遠處轉(zhuǎn)移診斷符合率為100.00%。

2.4 腎臟血管變異情況

70例患者35只腎臟發(fā)生動脈血管解剖異常，占總腎臟數(shù)25.0%。Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類腎臟變異占總腎臟數(shù)比率為11.42%、11.43%、2.14%、0.71%。腎靜脈發(fā)生變異率為2.85%，主動脈后位型占總腎臟數(shù)0.71%。未發(fā)現(xiàn)環(huán)主動脈型腎臟靜脈變異。具體結(jié)果見表2。

21例左腎總變異，占總腎臟數(shù)15.0%；22例右腎總變異，占總腎臟數(shù)15.7%。左右腎變異率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。男性20例，女性20例，男女腎變異率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 腎癌64-SCT表現(xiàn)

單純平掃不易發(fā)現(xiàn)直徑<3cm腎臟腫塊，容易漏診，64-SCT多期增強掃描可發(fā)現(xiàn)直徑<3cm腎臟腫塊。目前，64-SCT多期增強及三維重建是直徑<3cm的小腎癌最佳診斷方法。本組70例腎癌患者中，64-SCT多期增強及三維重建檢出6例小腎癌患者，并在術(shù)中得到證實，即64-SCT術(shù)前均能夠?qū)π∧I癌患者做出正確診斷。

腎癌常見CT表現(xiàn)為腫塊密度與正常腎實質(zhì)密度相近或低于正常腎實質(zhì)密度，邊緣欠光滑，腫塊中心常見壞死征象，也可見腫塊中心出現(xiàn)囊變、出血、鈣化等病變。其中腎臟腫塊內(nèi)出現(xiàn)點狀鈣化，為腎臟腫塊為惡性腫瘤征象之一，如腎臟腫塊不僅出現(xiàn)鈣化表現(xiàn)并腫塊中出現(xiàn)有增強軟組織腫塊提示該腎臟腫塊為惡性腫瘤。本組病例中5例患者在平掃時發(fā)現(xiàn)點狀鈣化，再結(jié)合多期掃描時腫塊實質(zhì)成分或邊緣部分強化情況，不難對腎臟腫塊作出正確診斷。

3.2 腎癌分期方法

目前，腎癌CT分期方法較常使用主要有Robson分期方法和TNM分期方法，Robson分期方法如上述，TNM分期方法主要依據(jù)腫瘤大小，受累淋巴結(jié)區(qū)域及數(shù)目，有無遠處轉(zhuǎn)移等綜合考慮。何花等 [5]比較了腎癌Robson分期法和TNM分期法，發(fā)現(xiàn)Robson分期法準確率為81.40%，明顯高于TNM分期法（準確率為69.77%）。因此，本研究采用Robson分期法對腎癌CT進行分期。由數(shù)據(jù)可見該方法診斷分期準確率較高。

3.3 后腹腔鏡手術(shù)指導(dǎo)價值

腎癌患者術(shù)前進行準確分期可指導(dǎo)手術(shù)方案制訂。腎癌主要病理類型為透明細胞癌和顆粒細胞癌，透明細胞癌在腎癌患者中約占70%，為腎癌最常見類型[6]。約75%透明細胞癌患者腫塊直徑大于3cm，具有豐富血供，且有典型CT征象，即增強時呈現(xiàn)明顯一過性強化；而顆粒細胞癌為少血供腫瘤，CT多期增強時僅輕度強化。據(jù)研究報道[7-9]腎動脈變異概率較高，術(shù)前能夠準確掌握患腎腎動脈起源、腎臟血供及對側(cè)腎臟情況，有助于臨床進一步完善手術(shù)方案，減少手術(shù)意外發(fā)生。

64-SCT多期掃描及后期三維重建可清楚顯示腎腫瘤與腎血管、集合系統(tǒng)、腫瘤供應(yīng)血管和鄰近組織關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供客觀詳盡信息，術(shù)前行64-SCT多期掃描及后期三維重建是十分必要[10-11]。

患者實施后腹腔鏡手術(shù)過程中充分考慮64-SCT三維圖像中腫瘤位置、大小、形態(tài)及腫瘤與集合系統(tǒng)、腫瘤供血血管關(guān)系[12]，徹底切除，以降低腎癌復(fù)發(fā)率；在切除腫瘤過程中，充分避讓集合系統(tǒng)和有關(guān)血管，避免術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生[13]。

本組 70例患者后腹腔鏡手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無腎動靜脈、下腔靜脈等重要血管損傷，也無腎臟周圍重要臟器損傷，筆者對腎癌患者術(shù)前行64-SCT三維重建圖像體會如下：術(shù)前CT三維重建圖像對于手術(shù)順利實施至關(guān)重要，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前對64-SCT三維重建圖像進行仔細觀察和比對，可有助于確定腎臟血管及腫瘤血管分布及走向，更可及時發(fā)現(xiàn)腎變異血管，避免手術(shù)血管意外損傷，減少出血量，保證術(shù)野清晰，為手術(shù)順利實施提供基礎(chǔ)[14]。

綜上所述，64-SCT多期掃描及三維重建可以對腎癌患者進行準確術(shù)前分期，為術(shù)前手術(shù)方案選擇提供準確信息。64-SCT多期掃描及三維重建可清楚顯示腎臟腫塊血供情況，及腫塊與周圍器官、血管、收集系統(tǒng)關(guān)系，為實施后腹腔鏡手術(shù)提供更豐富信息，故64-SCT多期掃描及三維重建可作為腎癌患者術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查方法。

參 考 文 獻

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