丙泊酚聯(lián)合七氟烷對(duì)減少小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)效果觀察

雷安鋒　彭春曉　陳燕　段晶　李秀婷

[摘 要] 目的：探討丙泊酚聯(lián)合七氟烷對(duì)減輕小兒蘇醒期躁動(dòng)的效果。方法：擇期在全麻下行扁桃體切除的患兒63例，3～6歲，ASA I級(jí)，隨機(jī)分為兩組， P組為丙泊酚聯(lián)合七氟烷組（31例），C組為七氟烷組（32例）。分別觀察兩組患兒入室后（T0）、插管時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）、拔管后20min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。記錄兩組患兒拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間并采用PAED評(píng)分和Watcha評(píng)分評(píng)估兩組患兒蘇醒后的躁動(dòng)情況。結(jié)果：兩組患兒T0～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T4～T6時(shí)點(diǎn)MAP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組患兒比P組HR高（163.0±6.4 vs 130.5±3.9； 158.3±7.2 vs 129.4±5.7； 155.2±6.8 vs 125.4±6.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。C組患兒PAED評(píng)分和Watcha評(píng)分均高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，但兩組患兒拔管時(shí)間和麻醉恢復(fù)室（PACU）時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合七氟烷麻醉能夠有效降低小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生且并不會(huì)延長(zhǎng)患兒麻醉拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；七氟烷； 小兒麻醉；蘇醒期；躁動(dòng)

中圖分類號(hào)：R720.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-032-03

DOI：10.11876/mimt201506013

七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥由于其對(duì)呼吸道沒有刺激性，誘導(dǎo)快清醒快，麻醉深度易于調(diào)控而廣泛用于小兒麻醉[1]。但是其易引起患兒術(shù)后躁動(dòng)，有研究表明，使用七氟烷維持麻醉患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)18%～80%，而術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)不僅會(huì)使靜脈留置針、手術(shù)引流管脫落甚至?xí)l(fā)生手術(shù)傷口出血、患兒呼吸道梗阻、患兒墜床等嚴(yán)重事故[2]。因此，本研究探討丙泊酚復(fù)合七氟烷對(duì)減少小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至4月?lián)衿谠谖以盒斜馓殷w切除術(shù)患兒63例，年齡3～6歲，ASA I級(jí)，所有患兒術(shù)前心電圖、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)檢查均正常，排除有先天性心臟疾病、藥物過敏史、癲癇、近兩周有上呼吸道感染及重要臟器功能障礙病史患兒。所有患兒隨機(jī)分為兩組，P組為丙泊酚復(fù)合七氟烷組（31例），C組為七氟烷組（32例）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)訪視，充分與患兒溝通交流取得患兒信任，所有患兒術(shù)前均禁食6～8h，禁飲4h?；純呵逍讶胧液蟪掷m(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、最低肺泡有效濃度（MAC）。采用潮氣量法[3]進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：患兒取舒適姿勢(shì)進(jìn)行誘導(dǎo)，吸入8%七氟烷，氧流量為6L/min，待患兒意識(shí)消失后將患兒平躺，建立靜脈通道，靜脈給予阿托品0.02mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，芬太尼3?g/kg，選擇合適型號(hào)氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管。行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率18～20次/分，維持呼吸末二氧化碳分壓在30～35mmHg。維持期：P組采用丙泊酚10mg/kg靜脈泵注聯(lián)合七氟烷2%～3%吸入。C組采用七氟烷3%～4%吸入。手術(shù)結(jié)束后停用丙泊酚和七氟烷，將氧流量調(diào)至8L/min，使最低肺泡有效濃度降至0.1%。靜脈注射阿托品0.02mg/kg和新斯明0.04mg/kg，將患兒送至麻醉恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)監(jiān)護(hù)，待患兒清醒，恢復(fù)自主呼吸潮氣量>8mL/kg，脈搏氧飽和度維持在98%以上時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒年齡、體重、入室后（T0）、插管時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）、拔管后20min（T6）MAP、HR變化、拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間并采用PAED評(píng)分和Watcha評(píng)分評(píng)估兩組患兒蘇醒后躁動(dòng)情況。

PAED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1，五項(xiàng)評(píng)分得到總得分即為麻醉蘇醒期躁動(dòng)得分，分?jǐn)?shù)越高，蘇醒期躁動(dòng)可能性越大，患兒躁動(dòng)程度就越嚴(yán)重，得分>15分診斷為蘇醒期躁動(dòng)[4]。

Watcha評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1分為合作安靜；2分為輕度不安，哭鬧但可以安撫；3分為哭鬧但不能安撫；4分為煩躁手腳亂動(dòng)，完全不能控制。得分越高，表明患兒煩躁程度越嚴(yán)重，得分>2分為蘇醒期躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患兒一般情況（年齡、性別、體重）以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2.

2.2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

T0～T3時(shí)點(diǎn)兩組患兒MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T4～T6時(shí)點(diǎn)MAP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組比P組HR高（163.0±6.4 vs 130.5±3.9；158.3±7.2 vs 129.4±5.7；155.2±6.8 vs125.4±6.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況比較

兩組患兒拔管時(shí)間和麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間（PACU停留時(shí)間）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P組患兒PAED評(píng)分和Watcha評(píng)分比C組低（5.3±2.1vs 9.5±3.4； 1.5±0.8 vs 2.8±0.9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是小兒麻醉后常見問題之一，常出現(xiàn)在使用氯胺酮麻醉患者尤其是甲狀腺切除、扁桃體切除、包皮環(huán)切小兒患者。從精神病理學(xué)角度理解，躁動(dòng)是意識(shí)障礙一種癥狀，目前尚沒有統(tǒng)一定義。主要包括兩個(gè)方面：粗暴身體動(dòng)作和激動(dòng)精神情緒。而全麻蘇醒期躁動(dòng)目前也沒有統(tǒng)一定義，主要是全身麻醉后出現(xiàn)意識(shí)障礙，小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)臨床表現(xiàn)各異：哭鬧、叫喊、手腳亂動(dòng)、情緒激動(dòng)易于發(fā)怒而無法安撫等[6-7]。小兒患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)原因較為復(fù)雜：第一，可能和患兒年齡、心理以及患兒蘇醒后處于沒有父母陪伴陌生環(huán)境有關(guān)。有研究報(bào)道，學(xué)齡前兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高于學(xué)齡兒童[8]。第二，術(shù)后疼痛也是術(shù)后躁動(dòng)主要原因之一。第三，手術(shù)原因，耳鼻喉科手術(shù)以及眼科手術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高于其他手術(shù)患兒。第四，麻醉藥以及術(shù)中低溫等原因。麻醉蘇醒期躁動(dòng)對(duì)患兒危險(xiǎn)極大，不僅會(huì)造成患兒血壓升高、心率增快，而且可能會(huì)引起靜脈通道脫落、氣管導(dǎo)管拔出、甚至是呼吸道梗阻直接威脅患兒生命。

七氟烷引起術(shù)后躁動(dòng)機(jī)制目前尚不十分明確，可能是以下三種機(jī)制綜合作用結(jié)果：使用七氟烷維持麻醉會(huì)抑制體內(nèi)GABA降解和代謝導(dǎo)致中樞抑制增強(qiáng)，而術(shù)后GABA作用減弱，使中樞處于敏感化狀態(tài)；七氟烷中樞系統(tǒng)不同部位抑制程度不一樣，由于七氟烷代謝快，中樞不同部位受抑制恢復(fù)時(shí)間也不一致，容易造成功能完整性缺失引起患兒過度興奮引發(fā)躁動(dòng)；七氟烷抑制了中樞系統(tǒng)抑制調(diào)控中心導(dǎo)致各種遞質(zhì)合成及釋放失衡，使中樞系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)減少，而興奮性遞質(zhì)增加從而使患兒興奮產(chǎn)生躁動(dòng)[9-10]。目前常通過手術(shù)前和患兒充分溝通給予他們安慰來消除患兒焦慮和恐懼，術(shù)中維持適當(dāng)麻醉深度，術(shù)后避免使用鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑，避免有害刺激以及預(yù)防性使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥來防治術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生[11-12]。本研究中使用丙泊酚和七氟烷維持麻醉患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比七氟烷維持組低，且拔管即刻以及拔管后生命體征更加平穩(wěn)，但兩組患兒蘇醒時(shí)間以及PACU時(shí)間相比差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明復(fù)合使用丙泊酚并不會(huì)引起患兒蘇醒時(shí)間以及PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)，這主要是由于丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，在體內(nèi)代謝快不會(huì)引起蓄積。而復(fù)合丙泊酚患兒躁動(dòng)評(píng)分低這可能是因?yàn)楸捶邮且环N鎮(zhèn)靜麻醉藥，主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和GABA受體降低興奮性遞質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[13]，而且丙泊酚可以有效抑制癲癇發(fā)作并有抑制惡心、嘔吐作用，使患兒在麻醉蘇醒時(shí)產(chǎn)生一種欣快感覺[14-15]，減輕吸痰和拔管刺激造成嗆咳，增加患兒對(duì)氣管導(dǎo)管耐受性同時(shí)也能減輕患兒拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，保證患兒血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，所以使用丙泊酚患兒躁動(dòng)發(fā)生率低，躁動(dòng)評(píng)分低，這也是復(fù)合丙泊酚患兒在拔管時(shí)及拔管后生命體征比單獨(dú)使用七氟烷患兒平穩(wěn)原因。

綜上，丙泊酚復(fù)合七氟烷麻醉能夠安全用于小兒患者麻醉，減少患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生并且不延長(zhǎng)患兒蘇醒時(shí)間以及PACU停留時(shí)間。

參 考 文 獻(xiàn)

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