膜性腎病合并新月體形成的臨床病理分析

錢玉珺，左 科，李世軍，李曉梅，曾彩虹，劉志紅，吳 燕

0 引 言

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人最常見的腎小球疾病之一，臨床表現(xiàn)以腎病綜合征或大量蛋白尿為主，可繼發(fā)于自身免疫疾病、慢性感染、腫瘤、藥物等［1］。特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)腎組織病理中無明顯增殖性病變，若腎小球膜性病變合并內皮增殖、袢壞死、新月體形成，高度考慮為繼發(fā)性MN或合并其他類型腎病，如抗 GBM 腎炎［2-5］、系統(tǒng)性血管炎［6-9］及 IgA 腎病［10-11］。但在臨床上，少數(shù)合并新月體形成的MN患者反復篩查未找到繼發(fā)性MN證據(jù)，亦非抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病等，且部分患者血清抗磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)陽性。對于該類患者的臨床病理特征鮮有報道［12］。本研究回顧性分析此類MN合并新月體病例，對其臨床病理特點及預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005年4月至2014年3月在我科行腎活檢示MN的患者。入選標準:①患者腎活檢示腎小球膜性病變(毛細血管袢上皮側有免疫復合物沉積)同時合并有新月體形成;②患者無自身免疫性疾病;③患者無病毒性肝炎;④患者無甲狀腺及其他部位腫瘤;⑤患者無有機溶劑、重金屬中毒。排除抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病后的53例患者。以同期隨機選取的100例無新月體形成的IMN為對照組，比較其臨床病理特點及預后。

1.2 臨床資料與實驗室指標 統(tǒng)計患者性別、活檢時年齡，有無腎外損害、高血壓、外周水腫、腎功能不全(包括急性與慢性);腎活檢及隨訪時的血肌酐、據(jù)CKD-EPI公式評估的腎小球濾過率(eGFR)、血清蛋白、抗 PLA2R、ANA、ANCA、抗 GBM、24 h 尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)。腎功能不全定義為eGFR＜60mL/(min·1.73 m2)。終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)定義為 eGFR ＜15 mL/(min·1.73 m2)或需要持續(xù)性腎替代治療。

1.3 腎病理 所有患者均在超聲引導下行經(jīng)皮腎活檢術，觀察光鏡、免疫熒光、電鏡表現(xiàn)等。光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，厚度1.5μm，常規(guī)行蘇木精-伊紅(HE)、過碘酸Shiff(PAS)、過碘酸六胺銀(PASM)和Masson三色染色。腎組織免疫熒光采用直接法，行 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q 和Fibrin染色，觀察免疫球蛋白和補體沉積的部位和強度。MN合并新月體組中有26例、對照組中有54例采用間接熒光法檢測IgG亞型，一抗為鼠抗人的IgG亞型，二抗為熒光素標記的兔抗人IgG。MN合并新月體組中有5例、對照組中有18例行腎組織PLA2R染色。觀察患者新月體及球性硬化、節(jié)段硬化、袢壞死、間質纖維化/小管萎縮(interstitial fibrosis/tubular atrophy，IFTA)比例以及小動脈病變、免疫熒光類型等。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，2組樣本間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗，配對比較采用Wilcoxon檢驗。分類變量以率(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸及線性回歸分析方法校正年齡因素。所有檢驗均為雙側檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基礎資料情況 我院腎臟科2005年4月至2014年3月間腎活檢病理示IMN共有4100例，其中70例合并新月體形成(1.7%)。合并抗GBM腎炎3例，ANCA相關性血管炎7例，ANCA陰性血管炎2例，合并 IgA腎病5例，其余53例(1.3%)ANCA、抗GBM抗體均為陰性。

2.2 納入資料情況 53例MN合并新月體患者中男34例、女19例，活檢時平均年齡高于對照組［(50.2 ±14.8)歲 vs(40.4 ±14.3)歲，P ＜0.05］。53例患者與對照組100例患者均無腎外損害表現(xiàn)，且高血壓及腎功能不全發(fā)生率均高于對照組(47.2%vs 19.0%，28.3%vs 4.0%，P ＜0.05)。見表1。

表1 膜性腎病合并新月體患者與對照組患者實驗指標比較Table 1 Clinical and laboratory features of the cases of membranous nephropathy(MN)with crescents and MN controls

2.3 實驗室檢驗結果特點 53例MN合并新月體患者中，50例ANA為陰性，ANA陰性率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(94.3%vs 94.0%，P ＞0.05)。其腎活檢時腎功能較對照組差，中位血肌酐高于對照組(0.9mg/dL vs 0.8 mg/dL，P=0.001)，中位 eGFR低于 對 照 組［90.8 mL/(min·1.73m2)vs 107.2 mL/(min·1.73m2)，P=0.000］。53 例患者血清蛋白、中位尿蛋白定量、大量蛋白尿比例以及尿沉渣紅細胞計數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.4 腎病理特點 53例患者中位新月體比例為4.6%(1.8% ～ 35.3%)，其中以細胞性新月體為主，細胞纖維性新月體、纖維性新月體比例均較低。53例患者中位球性硬化比例高于對照組(8.1%vs 0.0%，P ＜0.05)，節(jié)段硬化和袢壞死發(fā)生率均高于對照組(49.1%vs 16.0%、11.3%vs 0.0%，P ＜0.05)。53例患者IFTA比例與小動脈病變發(fā)生率高于對照組，分別為(86.8%vs 54.0%，92.5%vs 65.0%，P＜0.05)。其小動脈病變通常表現(xiàn)為節(jié)段透明變性、內膜或彈力層增厚，有4例小動脈狹窄、1例小動脈閉鎖和1例入球小動脈血栓。見圖1。

圖1 膜性腎病合并新月體的病理改變示意圖(×400)Figure 1 Athological features of membranous nephropathy with crescents(×400)

53例患者腎組織免疫熒光顯示血管袢有多種免疫球蛋白及補體的沉積，且均有IgG沉積，強度多為中等及以上。其中只有1例無C3沉積，其他均有輕度到中度強度沉積。患者中16例(30.2%)有IgA 沉積、8例(15.1%)IgM 沉積、3例(5.7%)C4沉積、23 例(43.4%)C1q 沉積、3 例(5.7%)Fibrin沉積，C4陽性率低于對照組(5.7%vs 20.0%，P=0.018)。共有26例患者行腎組織IgG亞型染色，提示為多種IgG亞型沉積。見表2。

2.5 PLA2R檢測 53例患者中共有45例接受了血清抗PLA2R檢測，其中30例(66.7%)為陽性。該30例中共有5例行腎組織PLA2R染色，結果均為陽性(100.0%)。對照組100例中，95例檢測了血清抗PLA2R，54例(56.8%)為陽性。共有18例行腎組織PLA2R染色，結果均為陽性(100.0%)。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見圖2。

表2 膜性腎病合并新月體患者與對照組腎活檢腎病理特點比較Table 2 Renal pathological features of membranous nephropathy(MN)with crescents versus MN control

圖2 腎組織PLA2R染色示意圖Figure 2 PLA2R glomerular deposits in the renal tissue of the patient

2.6 隨訪治療與預后 53例患者中有50例獲得隨訪，隨訪中位時間為24.5個月。治療方案包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、雷公藤或神經(jīng)鈣蛋白抑制劑等。1例進展至ESRD。50例患者活檢時腎功能均較對照組差，末次隨訪時的中位血肌酐及eGFR采用線性回歸分析方法校正年齡因素后與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。50例患者活檢時、末次隨訪時血清蛋白、尿蛋白定量與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 膜性腎病合并新月體患者與對照組隨訪結果比較Table 3 Follow-up data about the membranous nephropathy(MN)patients with crescents versus the MN controls

3 討 論

MN是一個病理形態(tài)學診斷名詞，其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管袢上皮側可見大量的免疫復合物沉積，不伴有腎小球固有細胞增殖和局部炎癥反應。臨床上，少數(shù)MN患者雖然病理上可見有新月體形成，但反復篩查未找到繼發(fā)性MN證據(jù)，也非合并抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病等其他可導致新月體形成的腎小球疾病［12］。這些患者除病理上可見有新月體形成，但在臨床表現(xiàn)、預后轉歸與典型IMN差異性以及診斷為IMN的可能性方面目前尚無定論。

本研究53例患者就診時未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性MN病因，且大部分患者血清抗PLA2R抗體陽性。根據(jù)定義判斷，該類患者可歸為IMN。但事實上，MN最常見的繼發(fā)性病因為自身免疫相關性疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)。SLE腎受累早期可無腎外表現(xiàn)，且血清學陰性，隨訪過程中逐漸出現(xiàn)腎外受累及血清學檢查異常表現(xiàn)。因此MN合并新月體形成可能預示某些繼發(fā)性MN的疾病早期。1983年Adu等［13］報道了10例行腎活檢診斷為MN的患者。隨訪1～14年后，其中4例確診為Ⅴ型狼瘡性腎炎。陳強等［14］報道了4例患者病初診斷為MN，起初無腎外表現(xiàn)，且自身抗體陰性，無低補體血癥。隨訪10個月～2年后出現(xiàn)腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性，最終診斷為Ⅴ型狼瘡性腎炎。本研究53例合并新月體MN患者有3例ANA陽性，雖然這3例患者無腎外受累臨床表現(xiàn)及其他自身抗體陽性，并且ANA陽性率與對照組差異無統(tǒng)計學意義，但患者仍需嚴密門診隨訪，觀察有無腎外表現(xiàn)及監(jiān)測血清學指標。發(fā)現(xiàn)MN合并新月體時，尤其對于血清抗PLA2R抗體陰性及ANA陽性患者，需仔細尋找有無腎外表現(xiàn)及血清學的自身免疫性疾病的證據(jù)，并需長期隨訪復查，謹防漏診。

MN可合并其他導致新月體形成的腎小球疾病，最常見有MN合并抗GBM腎小球腎炎、ANCA相關性血管炎、ANCA陰性血管炎及IgA腎病。Rodriguez等［12］報道的19例及本研究的53例MN合并新月體患者均無腎外損害表現(xiàn)，腎組織病理壞死性改變比例均較小，表明至少有部分病例可排除ANCA陰性系統(tǒng)性血管炎可能，是一種獨特類型的MN。本研究MN合并新月體形成病例中，合并抗GBM腎炎3例、ANCA相關性血管炎7例、ANCA陰性血管炎2例、IgA腎病5例。MN合并IgA腎病較為少見［10-11］。王素霞等［9］報道了 11 例 MN 合并IgA腎病，其中有2例觀察到腎小球新月體形成。Rodriguez等［12］報道有1例MN合并新月體患者在腎活檢8個月后檢測抗MPO陽性，而且系統(tǒng)性血管炎早期可能無腎外表現(xiàn)?？笹BM腎炎可在診斷MN多年后出現(xiàn)［3-5］。對于暫時無抗GBM腎小球腎炎與系統(tǒng)性血管炎的血清學、臨床表現(xiàn)證據(jù)的患者，亦不能忽視可能合并這些疾病的可能，需要在長期隨訪中關注有無腎外表現(xiàn)及監(jiān)測血清ANCA、抗GBM抗體等。

MN合并新月體形成時還需排除是否與單克隆免疫球蛋白血癥相關。單克隆免疫球蛋白相關腎疾病病理表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、腎小管間質性腎炎、免疫觸須樣腎小球?。?5-16］。少數(shù)患者病理可表現(xiàn)為MN，并且可合并新月體形成，這可能與單克隆免疫球蛋白沉積于腎組織足細胞或基底膜形成免疫復合物，從而導致腎小球的損傷有關［17-18］。但本研究部分患者腎組織IgG亞型染色提示為多克隆，不符合單克隆免疫球蛋白沉積特點，故至少在本組部分病例中，MN合并新月體形成與單克隆免疫球蛋白血癥無關。

本組病例最長隨訪時間長達70個月，至今仍未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，且大部分病例血清抗PLA2R或腎組織PLA2R染色陽性。血清抗PLA2R對診斷IMN具有高度特異性，70%IMN血清抗PLA2R為陽性，腎組織PLA2R染色也常用來鑒別MN是否為特發(fā)性［19］。Rodriguez等［12］報道的19例MN合并新月體患者38%腎組織PLA2R染色為陽性，故認為MN合并新月體至少有部分患者為特發(fā)性，IMN也可以合并新月體，發(fā)病機制可能是免疫復合物的沉積導致了嚴重的腎小球損傷。本研究中53例患者有45例檢測血清抗PLA2R陽性，5例檢測腎組織PLA2R染色，其中30例(66.7%)血清抗PLA2R陽性，5例(100%)腎組織PLA2R染色陽性，這部分患者可考慮為IMN。有研究表明，一部分血抗清抗PLA2R陰性的特發(fā)性MN可能與THSD7A抗體有關［20］。因此，對于血清抗PLA2R或腎組織PLA2R染色陰性的病例，如長期隨訪未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，可考慮檢測血清抗THSD7A或腎組織THSD7A進一步明確是否為IMN。

綜上，臨床上對于MN合并新月體患者的診斷需高度謹慎，應注意排查繼發(fā)性MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，重點排除繼發(fā)SLE等自身免疫性疾病以及合并抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病，隨訪中需關注有無腎外系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測相應血清學指標。MN合并新月體患者中至少有部分患者為病理表現(xiàn)較為特殊的IMN，這些患者與典型IMN相比，在臨床上高血壓、腎功能不全比率較高，病理上除可見少量新月體形成，腎小球袢壞死及IFTA表現(xiàn)突出，免疫熒光示C4陽性率低，短期隨訪預后與典型IMN患者無明顯差別。本研究作為國內較早開展的MN合并新月體的回顧性研究，示MN合并新月體比例較國外Rodriguez等［12］報道的0.4%高，新月體比例較其25%低。Rodriguez等［12］報道的19例中有4例進展至ESRD，而本研究僅有1例，且通過MN合并新月體組與對照組的預后指標對比，表明了國內此類患者預后相對較好。

本研究作為單中心回顧性研究，存在樣本量較少、統(tǒng)計資料不完全、隨訪時間較短等局限性。此外，對于MN合并新月體的認識尚淺，仍需長期觀察及進一步探討其發(fā)病機制，以期在臨床上指導治療與判斷預后。

［1］ 周 巖，李 川，龔運兵，等.107例西藏高原地區(qū)腎活檢患者病理資料分析［J］.醫(yī)學研究生學報，2014，27(11):1188-1190.

［2］ Basford AW，Lewis J，Dwyer JP，et al.Membranous Nephropathy with Crescents［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22(10):1804-1808.

［3］ Kurki P，Helve T，von Bonsdorff M，et al.Transformation of membranous glomerulonephritis into crescentic glomerulonephritis with glomerular basement membrane antibodies.Serial determinations of anti-GBM before the transformation［J］.Nephron，1984，38(2):134-137.

［4］ Moorthy AV，Zimmerman SW，Burkholder PM，et al.Association of crescentic glomerulonephritis with membranous glomerulonephropathy:a report of three cases［J］.Clin Nephrol，1976，6(1):319-325.

［5］ Thitiarchakul S，Lal SM，Luger A，et al.Goodpasture's syndrome superimposed on membranous nephropathy.A case report［J］.Int J Artif Organs，1995，18(12):763-765.

［6］ Nasr SH，Said S M，Valeri AM，et al.Membranous Glomerulonephritis with ANCA-Associated Necrotizing and Crescentic Glomerulonephritis［J］.Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2009，4(2):299-308.

［7］ 章海濤，陳惠萍，程震，等.系統(tǒng)性血管炎合并腎小球膜性病變［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(1):18-22.

［8］ Morizane R，Konishi K，Hashiguchi A，et al.MPO-ANCA associated crescentic glomerulonephritis with numerous immune complexes:case report［J］.BMC Nephrol，2012，13(6):1125-1125.

［9］ Shimada M，F(xiàn)ujita T，Nakamura N，et al.A case of myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody(MPO-ANCA)-associated glomerulonephritis and concurrent membranous nephropathy［J］.BMC Nephrol，2013，14(4):73-73.

［10］ 王素霞，鄒萬忠，楊莉，等.膜性腎病合并IgA腎病的臨床病理特點［J］.中華病理學雜志，2007，36(3):171-174.

［11］ Jennette JC，Newman WJ，Diaz-Buxo JA.Overlapping IgA and membranous nephropathy［J］.Am J Clin Pathol，1987，88(1):74-78.

［12］ Rodriguez EF，Nasr SH，Larsen CP，et al.Membranous Nephropathy With Crescents:A Series of 19 Cases［J］.American Journal of Kidney Diseases，2014，64(1):66-73.

［13］ Adu D，Williams DG，Taube D，et al.Late onset systemic lupus erythematosus and lupus-like disease in patients with apparent idiopathic glomerulonephritis［J］.Q J Med，1983，52(208):471-487.

［14］ 陳強，胡偉新，劉志紅，等.152例V型狼瘡腎炎的臨床病理研究［J］.中華腎臟病雜志，2002，18(6):417-421.

［15］ Bridoux F，Leung N，Hutchison CA，et al.Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance［J］.Kidney Int，2015，87(4):698-711.

［16］ Leung N，Bridoux F，Hutchison CA，et al.Monoclonal gammopathy of renal significance:when MGUS is no longer undetermined or insignificant［J］.Blood，2012，120(22):4292-4295.

［17］ de Seigneux S，Bindi P，Debiec H，et al.Immunoglobulin deposition disease with a membranous pattern and a circulating monoclonal immunoglobulin G with charge-dependent aggregation properties［J］.Am J Kidney Dis，2010，56(1):117-121.

［18］ Nasr S H，Satoskar A，Markowitz GS，et al.Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20(9):2055-2064.

［19］ Beck LJ，Bonegio RG，Lambeau G，et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2009，361(1):11-21.

［20］ Tomas NM，Beck LJ，Meyer-Schwesinger C，et al.Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2014，371(24):2277-2287.