德國2013年非訴訟醫(yī)療糾紛大樣本研究

■ 范 貞盧光明

德國2013年非訴訟醫(yī)療糾紛大樣本研究

■ 范 貞①盧光明②

德國 醫(yī)療糾紛 大樣本

了解德國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平，對于合理認(rèn)識、把握我國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平具有重要意義。自2006年起，德國各專家鑒定、調(diào)解委員會通過醫(yī)療差錯報(bào)告系統(tǒng)(Medical Error Reporting Systems，MERS)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。2013年德國新受理12173件醫(yī)療糾紛，啟動鑒定程序7922件，其中2243件（28%）存在醫(yī)療過失或者風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷，骨科、普外科是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。

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近年我國醫(yī)療糾紛惡性傷醫(yī)事件時有發(fā)生，產(chǎn)生較大社會影響。德國百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率遠(yuǎn)高于北京市[1]，但是極少有傷醫(yī)事件發(fā)生。研究具有完善醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)體系的德國的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，對于合理認(rèn)識、把握我國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平具有重要意義。

近40年來，德國醫(yī)療糾紛都呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，從1975年開始，德國逐漸建立相對完善的醫(yī)療糾紛處理體系[2-3]。

1 德國的醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定委員會的差錯報(bào)告系統(tǒng)

1975年開始，德國各地開始建立醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定委員會。自1979年以來，全德國范圍的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)就逐年統(tǒng)計(jì)匯總，以前僅統(tǒng)計(jì)有效索賠和調(diào)解的數(shù)量，并不涉及投訴的具體內(nèi)容。自2006年起，專家鑒定委員會和調(diào)解中心通過一種電子統(tǒng)計(jì)表格采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，這些數(shù)據(jù)在電子數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的支持下通過醫(yī)療差錯報(bào)告系統(tǒng)(Medical Error Reporting Systems，MERS)進(jìn)行統(tǒng)一采集匯總。各個委員會所采集的匿名數(shù)據(jù)由位于漢諾威的北德意志醫(yī)師公會醫(yī)生過失責(zé)任問題調(diào)解中心的登記處進(jìn)行集中統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)報(bào)告對通過醫(yī)療糾紛鑒定的數(shù)量（申請數(shù)量和已解決問題數(shù)量，確定的醫(yī)療過失數(shù)量）和各科室專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)類型（專業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)醫(yī)療過失的類型、頻繁程度和分布情況）結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。這項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作對于了解醫(yī)療過失的發(fā)生率并分析醫(yī)療過失原因具有重要意義。

2 德國2012年-2013年醫(yī)療糾紛投訴和處理現(xiàn)狀

已經(jīng)處理完結(jié)的醫(yī)療糾紛包括：（1）根據(jù)醫(yī)療責(zé)任鑒定結(jié)果，確定存在醫(yī)療過失責(zé)任或者排除醫(yī)療責(zé)任的案件。（2）沒有啟動鑒定程序，包括所受理的鑒定或調(diào)解中心沒有管轄權(quán)、超過訴訟時效不予受理、提起訴訟撤銷調(diào)解、撤消投訴申請等。

德國2012年新受理12232件醫(yī)療糾紛投訴，處理完結(jié)11511件，經(jīng)過鑒定的7578件；2013年新受理12173件醫(yī)療糾紛投訴，處理完結(jié)12021件，經(jīng)過鑒定的7922件[4]。

德國近年醫(yī)療糾紛發(fā)生率基本穩(wěn)定，德國常住居民8200萬，百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率約為12173/82=148件/百萬居民。如果以鑒定的醫(yī)療糾紛計(jì)算為7922/82=96.6件/百萬居民。

3 德國2012年-2013年醫(yī)療糾紛鑒定涉及領(lǐng)域的數(shù)據(jù)分析

德國醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)中，一件投訴如果涉及風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷、手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理三方面缺陷，則計(jì)算3項(xiàng)指控。如果一件醫(yī)療糾紛涉及多項(xiàng)

指控，將最多對最重要的4項(xiàng)指控進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中2012年投訴過失分類總數(shù)（每個鑒定最多涉及4項(xiàng)指控）為14017件，2013年為14219件。常見的投訴分類見表1。

表1 德國2012年-2013年常見的醫(yī)療糾紛投訴分類[4]（件）

從表1可以看出，醫(yī)療糾紛鑒定主要集中在手術(shù)操作、圍手術(shù)期處理、影像診斷、既往病史等方面。而影像診斷、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷等方面更易導(dǎo)致漏診、誤診。

1.3.2 樣品測定與分析 土壤堿解氮的測定采用堿解擴(kuò)散法。玉米相關(guān)生物學(xué)性狀的測定包含玉米樣品的千粒質(zhì)量、單果穗質(zhì)量、穗軸質(zhì)量、單穗子粒質(zhì)量、穗長、穗粗、禿頂長、粒行數(shù)、行粒數(shù)、株高、莖高、穗位高和莖粗。

風(fēng)險(xiǎn)告知涉及患者知情同意，充分告知并且合理記載才能減少醫(yī)療糾紛。德國2012年鑒定的7578件醫(yī)療糾紛涉及風(fēng)險(xiǎn)告知的有729件，占比9.6%；2013年鑒定的7922件糾紛涉及風(fēng)險(xiǎn)告知的有759件，占比9.5%，可見德國因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)告知引發(fā)醫(yī)療糾紛在整體醫(yī)療糾紛中占比穩(wěn)定。

4 德國2013年7922件糾紛過失數(shù)據(jù)

經(jīng)過鑒定的7922件醫(yī)療糾紛中，有2243件存在醫(yī)療過失和/或風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷，醫(yī)療過失案件存在醫(yī)療過失和/或風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷比例為28%，而醫(yī)療過失或告知缺陷和損害后果存在因果關(guān)系的只有23%，詳見表2。

大致可以通過醫(yī)療過失和/或風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷比例為28%，判斷手術(shù)操作、圍手術(shù)期處理、影像診斷、既往病史診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等鑒定案件的過失案件數(shù)量。

德國表述長期損害類似我國評價(jià)損害事實(shí)的傷殘，輕微/中度長期損害類似我國輕/中度殘疾，嚴(yán)重長期損害類似于重度殘疾。

德國2013年僅存在風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷的案件有37件，而2206件存在一項(xiàng)或多項(xiàng)醫(yī)療過失，說明風(fēng)險(xiǎn)告知缺陷多伴有其他醫(yī)療過失，單獨(dú)告知缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛較少，預(yù)防醫(yī)療糾紛不宜過度強(qiáng)調(diào)知情同意，而應(yīng)該與診療行為一起考慮。

5 德國2013年醫(yī)療糾紛專業(yè)分布

表2 德國2013年所鑒定醫(yī)療糾紛過錯、因果關(guān)系、損害事實(shí)情況[4]

進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定時對作為治療基礎(chǔ)的具體診斷進(jìn)行分析，有多項(xiàng)診斷時僅統(tǒng)計(jì)主要診斷作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。單項(xiàng)診斷按照鑒定申請涉及單項(xiàng)診斷的頻次大小順序排列，前10位的單項(xiàng)診斷為膝關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、小腿和踝關(guān)節(jié)骨折、腰椎間盤損傷、小臂骨折、腳趾/手指畸形、大腿骨折、背部疼痛、膝蓋內(nèi)部損傷（退化性）、膝蓋內(nèi)部損傷（創(chuàng)傷性）、肩/上臂骨折。鑒定存在醫(yī)療過失涉及的單項(xiàng)診斷前10位中，9個都是骨科專業(yè)。顯然上述單項(xiàng)診斷都是與功能改變有關(guān)，詳見表3。

關(guān)于被申請醫(yī)生的專業(yè)分布情況，每個鑒定程序如果涉及某個科室多名醫(yī)生，僅統(tǒng)計(jì)一名醫(yī)生，最多涉及4個被申請人或?qū)I(yè)科室。德國醫(yī)院2013年醫(yī)療糾紛涉及6498名醫(yī)生科室分布[4]，最常涉及的10個專業(yè)科室依次為：創(chuàng)傷外科/矯形外科2148名、普通外科1081名、內(nèi)科528名、婦產(chǎn)科392名、神經(jīng)外科262名、麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)236名、泌尿科184名、神經(jīng)精神科172名、耳鼻喉科155名、心臟科154名。其中創(chuàng)傷骨科和普通外科是醫(yī)療糾紛高風(fēng)險(xiǎn)科室，可能與功能異常患者更能直觀感受有關(guān)。

6 醫(yī)療責(zé)任案件發(fā)生環(huán)節(jié)分類

表4數(shù)據(jù)為醫(yī)院10種醫(yī)療過失頻次最高的類型，其中每個鑒定最多涉及2種醫(yī)療過失，每個被申請醫(yī)生最多2處過失。其中手術(shù)操作過失頻次最高為594，其次是影像診斷為333。這也符合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，也最易出現(xiàn)醫(yī)療過錯。

綜上，德國經(jīng)濟(jì)文化水平較高，醫(yī)療糾紛近40年來快速增長，現(xiàn)基本穩(wěn)定在百萬居民每年130件醫(yī)療糾紛左右[1]。德國醫(yī)療糾紛投訴更多集中在創(chuàng)傷骨科和普通外科等和創(chuàng)傷、外傷等有關(guān)的科室，慢性病或者惡性疾病晚

期的投訴相對較少可能與居民醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較好有關(guān)。經(jīng)過鑒定確認(rèn)存在醫(yī)療過失、告知缺陷的醫(yī)療糾紛只占全部糾紛的28%，可能與醫(yī)療糾紛調(diào)解和鑒定經(jīng)費(fèi)由保險(xiǎn)公司支付[2]，相對缺乏中立性有關(guān)?？傊?，了解德國醫(yī)療糾紛發(fā)生現(xiàn)狀，可以為合理認(rèn)識和把握我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢提供參照。

表3 德國2013年鑒定的7922件醫(yī)療糾紛涉及最多的單項(xiàng)診斷[4]

表4 2013年德國醫(yī)院常見的醫(yī)療過失分布[4]

[1] 范貞,張?jiān)屏?韓學(xué)軍,等.北京市、山西省、英國、德國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平比較[J].中國醫(yī)院，2012,16(12):2-3.

[2] 盧光明,范貞,張?jiān)屏?等. 德國醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制[J].中國醫(yī)院,2012,16(12):7-9.

[3] Erwin Deutsch. Medizinrecht :Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht[M].Berlin : Springer, 2008:357-369.

[4] Bundesrztekammer.StatistischeErhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellenfü r das Statistikjahr 2013 [EB/OL].(2014-06-23) [2014-09-20].http://www.bundesaerztekammer.de/ downloads/Erhebung_StaeKo_mit_Zahlen_2013_ komplett.pdf.

Large sample study for non-litigation medical disputes in 2013 in Germany

/ FAN Zhen, LU Guangming// Chinese Hospitals. -2015,19(1):10-12

Germany, medical disputes, large sample

It has great reference for estimating medical dispute rate in China by learning its rate in Germany. The specialist identification and conciliation committee of interests began to collect data since 2006 through Medical Error Reporting Systems, MERS by uniform standards. In 2013, 12,173 new medical malpractice cases were reported for handling in Germany, 7,922 went through the identification procedures, and 2,243 (28%) out of them had medical negligence or risk disclosure defects. Orthopedics and general surgery department see high incidence of medical malpractice.

2014-11-13](責(zé)任編輯 張曉輝)

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①北京衛(wèi)生法學(xué)會，100050 北京市北緯路59號

②解放軍總醫(yī)院，100853 北京市復(fù)興路28號

盧光明：解放軍總醫(yī)院研究員

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