快速血?dú)夥治雠袛嗨嶂卸緦?duì)急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)心肌梗死患者預(yù)后的影響及早期干預(yù)研究

范芮 王卯

【摘要】目的探討快速血?dú)夥治雠袛嗨嶂卸緦?duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響和早期十預(yù)情況。方法分析該院心內(nèi)科2013年1月-2015年1月收治的90例急性心肌梗死患者臨床資料，以及回顧性分析既往40例急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)心肌梗死患者，依據(jù)是否進(jìn)行快速血?dú)夥治雠卸ㄋ嶂卸具M(jìn)行臨床分組，常規(guī)治療組60例和實(shí)驗(yàn)組70例。觀察兩組急性心肌梗死患者pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃-情況；觀察兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果兩組急性心肌梗死患者pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.45，P>0.05，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者PaCO₂、PaO₂、SaO₂均優(yōu)于常規(guī)治療組，t=10.76，5.15，14.39，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復(fù)發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)治療組，X?=8.36，3.89，13.98，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于急性心肌梗死患者入院后早期判斷有無酸中毒等起著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】快速血?dú)夥治觯凰嶂卸?；急性心肌梗死；預(yù)后；早期干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R657

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）06（b）-0076-03

急性心肌梗死是常見的起病急、發(fā)展快的心內(nèi)科疾病，一般會(huì)并發(fā)急性心衰或心源性休克，還有可能產(chǎn)生血?dú)夥治鲎兓退釅A失衡。密切的觀察急性心肌梗死患者酸中毒變化情況對(duì)于提高臨床治療效果和預(yù)后具有重要的意義。該研究對(duì)該院收治的130例急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析該院院心內(nèi)科2013年1月-2015年1月收治的90例急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)心肌梗死患者臨床資料，其中實(shí)驗(yàn)組患者的動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)（pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃-）、酸堿失衡類型和電解質(zhì)資料等，依據(jù)是否進(jìn)行快速血?dú)夥治雠卸ㄋ嶂卸具M(jìn)行臨床分組，同時(shí)通過回顧性分析既往未行血?dú)夥治龅?0例患者，共130例急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)心肌梗死的患者進(jìn)行對(duì)比，常規(guī)治療組60例和實(shí)驗(yàn)組70例。常規(guī)治療組60例，其中男性46例，女性14例，年齡43～76歲，平均年齡（56.2+10.1）歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～8h，平均時(shí)間為（3.1±11）h。心肌梗死位置：20例在廣泛前壁，11例在前間壁，10例在下壁，13例在下壁+后壁，前間壁+前壁6例，合并癥情況：合并急性心衰5例，合并心源性休克3例，實(shí)驗(yàn)組70例，其中男性50例，女性20例，年齡47～78歲，平均年齡（57.1±9）歲，發(fā)病至就診時(shí)間0.6～8h，平均時(shí)間為（2.9±1.3）h。合并癥情況：合并急性心衰9例，合并心源性休克5例，比較兩組患者的性別、年齡及平均就診時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：130例心肌梗死患者的診療標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)關(guān)于《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：將患有腦出血、免疫系統(tǒng)疾病及感染性疾病的患者排除，還有凝血功能異常、惡性腫瘤、肝腎功能不全者，或者是對(duì)抗凝、他汀類藥物過敏甚至禁忌患者。

1.2 方法

常規(guī)治療組給予常規(guī)性的救治措施，主要是積極對(duì)癥治療和加強(qiáng)支持療法。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行快速血?dú)夥治鰴z測(cè)，對(duì)機(jī)體酸中毒狀態(tài)進(jìn)行快速診斷。①針對(duì)酸中毒患者，在擴(kuò)容治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉150～300mL.防止水、電解質(zhì)紊亂。通過心功能狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)資料確定輸液量及輸液速度。②吸氧治療：通常建議使用40%濃度氧（流量約5L/min）；重度缺氧患者可提高至60%。如果面罩或鼻導(dǎo)管供氧不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，需要立即行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工機(jī)械輔助呼吸，將動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂控制為接近或達(dá)到100mmHg（13.3kPa），二氧化碳分壓（PCO₂）在35～40mmHg（4.66～5.32kPa）。低氧血癥較輕患者，可吸人20%～30%濃度氧，流量為3～5L/min。③盡量縮小心肌梗死范圍，拜阿司匹林，溶栓前300mg，溶栓后100mg/d，然后給予氯吡格雷，于溶栓前頓服300 mg，溶栓后75 mg/d。溶栓治療主要是150萬U尿激酶與100mL0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合，30min之內(nèi)靜脈滴注，在結(jié)束溶栓12h后沒有凝血時(shí)間異常的情況下注射低分子肝素，葛蘭素史克天津公司，0.6mg/次，2次/d，連續(xù)使用7d。發(fā)病24h患者進(jìn)行硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等基礎(chǔ)性療法。④介入治療參照J(rèn)udkihns方法，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)對(duì)冠脈進(jìn)行相應(yīng)的支架安置，手術(shù)的入路選擇股動(dòng)脈，術(shù)前給予10000U單位的肝素靜脈注射，手術(shù)后給予靜脈滴注1000U/h的肝素，在24h后改為低分子量肝素進(jìn)行皮下注射，2次/d，每次5000U。⑤對(duì)并發(fā)癥如心律失常積極治療以及防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，避免繼發(fā)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組急性心肌梗死患者治療后血?dú)夥治鲎兓闆r；②觀察兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用X?檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1.兩組急性心肌梗死患者治療后血?dú)夥治鲎兓闆r

兩組急性心肌梗死患者pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.45，P>O.05，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者PaC02、Pa02、Saoo均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=10.76，5.15，14.39，P<0.05。見表1。

2.2 兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復(fù)發(fā)率情況

實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復(fù)發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2=8.36，3.89，13.98，P<0.05。見表2。

3 討論

急性心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂，導(dǎo)致血栓在管腔之內(nèi)形成，并阻塞冠狀動(dòng)脈，使得血液供應(yīng)出現(xiàn)中斷或者急劇性的減少，最終引發(fā)心肌持續(xù)性的缺血缺氧，發(fā)展為壞死，急性心肌梗死是嚴(yán)重冠心病的一種類型。急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科常見病情變化較快的危重病，特別是在并發(fā)急性肺水腫或心源性休克時(shí)，會(huì)有明顯的血?dú)飧淖兗八釅A平衡失調(diào)，要求密切監(jiān)護(hù)觀察和及時(shí)治療。急性心肌梗死患者發(fā)病時(shí)容易冉現(xiàn)泵衰竭，進(jìn)而發(fā)生性左心衰竭，肺部血流量和換氣功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而造成通氣和血流的比例失衡，氧氣的彌散效果不良，出現(xiàn)低氧血癥。另外急性心肌梗死患者可能出現(xiàn)疼痛、緊張焦慮的負(fù)面情緒，呼吸急促導(dǎo)致的過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。易并發(fā)心源性休克，心臟排血量減少，組織的灌注不足，無氧代謝增加，乳酸出現(xiàn)堆積，進(jìn)而產(chǎn)生代謝性酸中毒。一些較為嚴(yán)重的心源性休克伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)室顫的臨床癥狀，需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇，進(jìn)而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸酸中毒并代謝性酸中毒。如果酸中毒較為嚴(yán)重，各種酶類的合成受到影響，能量代謝障礙更加嚴(yán)重，血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的損傷更加嚴(yán)重，心肌酶譜會(huì)暫時(shí)性的升高，同時(shí)酸中毒發(fā)生時(shí)，血液中的氫離子明顯升高，心肌的傳導(dǎo)和膜的去極化會(huì)受到影響，進(jìn)而對(duì)于心肌膜的電穩(wěn)定性造成影響，誘發(fā)心律失常的發(fā)生，因而可以看出急性心肌梗死患者酸中毒的判定具有重要的臨床價(jià)值。

該研究經(jīng)過分析該院急性心肌梗死患者臨床資料，根據(jù)是否實(shí)施過快速血?dú)夥治鰧⑺谢颊叻譃槌Ｒ?guī)治療組和實(shí)驗(yàn)組。其中實(shí)驗(yàn)組在患者在人院后不僅進(jìn)行心電圖和心肌酶譜等基礎(chǔ)檢杏，還進(jìn)行了白股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈抽血?dú)鈽?biāo)本，進(jìn)行快速血?dú)夥治觯瑢?duì)酸堿失衡的狀態(tài)進(jìn)行判定。如果發(fā)現(xiàn)患者處于酸中毒的狀態(tài)要盡快的給予不同流量的吸氧，鼻導(dǎo)管、鼻塞法：主要針對(duì)急性心肌梗死輕度缺氧并且伴有嚴(yán)重的C02潴留者，給予低流量給氧，流量控制在1～2Umin范圍，對(duì)于沒有C0₂潴留患者給予持續(xù)的中流量給氧，流量控制在2～4Umin范圍，對(duì)于合并心衰和心源性休克患者給予PaO₂<10.7kPa給予持續(xù)的高流量給氧，流量控制在4～6L/min范圍，吸氧濃度35%-45%之間，持續(xù)給氧2～3d。根據(jù)患者的血氧變化對(duì)氧流量進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于一些廣泛心肌梗死合并嚴(yán)重的左心衰、心源性休克患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥癥狀，呼吸中樞受到抑制，進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。根據(jù)患者臨床特點(diǎn)給予相應(yīng)的溶栓、介入治療。通過比較結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者PaCO₂、PaO₂、SaO₂均優(yōu)于常規(guī)治療組，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死患者搶救成功率98.6%、死亡率1.4%、心梗復(fù)發(fā)率1.4%均優(yōu)于常規(guī)治療組的83.3%、16.7%、16.70，提示提示對(duì)于急性心肌梗死患者入院后早期判斷有無酸中毒可以快速的了解機(jī)體的缺氧狀態(tài)和酸堿平衡的狀態(tài)，進(jìn)而更加有針對(duì)性的給予吸氧和介入治療，改善患者的臨床癥狀，提高預(yù)后恢復(fù)水平，此結(jié)果和以往研究中快速血?dú)夥治隹梢越档托募」Ｋ阑颊咚劳雎实慕Y(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)于急性心肌梗死患者人院后早期判斷有無酸中毒等起著至關(guān)重要的作用。