MIPO結(jié)合VSD治療脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷

童自國，劉明亮，金洪標(biāo)

短篇論著

MIPO結(jié)合VSD治療脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷

童自國，劉明亮，金洪標(biāo)

目的探討微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷的臨床療效。方法回顧性分析2007年2月至2012年2月攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院應(yīng)用MIPO結(jié)合VSD治療的22例脛骨干粉碎性骨折伴軟組織損傷患者的臨床資料。其中開放性骨折18例，Gustilo分型Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、ⅢA型4例；4例閉合性骨折患者伴有軟組織挫傷后小腿廣泛張力性水泡形成。骨折AO分型B型16例、C型6例。觀察傷口愈合情況、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況；術(shù)后末次隨訪時按照J(rèn)ohner和Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。結(jié)果隨訪時間8～24個月（平均10個月）。15例切口及傷口甲級愈合，4例切口及傷口乙級愈合，3例皮膚缺損傷口經(jīng)VSD治療5～10 d創(chuàng)面肉芽新鮮后自體游離皮片植皮后愈合。骨折愈合時間4～8個月（平均5.6個月）。無一例出現(xiàn)骨髓炎、骨不連或內(nèi)固定失效。末次隨訪時按照J(rèn)ohner和Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例、良4例、中3例。結(jié)論MIPO結(jié)合VSD是治療脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷的一種安全有效的方法。

脛骨骨折；骨折，粉碎性；軟組織損傷；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；負(fù)壓封閉引流

脛骨粉碎性骨折常由直接暴力所致，大部分患者伴有皮膚及皮下組織損傷，臨床上常采用支架外固定或髓內(nèi)釘、鎖定鋼板內(nèi)固定等方法進行治療［1-2］。2007年2月至2012年2月我科采用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）結(jié)合負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療22例脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者22例，男14例，女8例；年齡18～78歲，平均年齡46歲。其中開放性骨折18例，Gustilo分型［3］：Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、ⅢA型4例；4例閉合性骨折患者伴有軟組織挫傷后小腿廣泛張力性水泡形成。骨折AO分型［4］：B型16例、C型6例。18例開放性骨折患者中，14例急診手術(shù)清創(chuàng)并作內(nèi)固定者受傷至手術(shù)時間3～8 h（平均5.5 h），4例行急診手術(shù)清創(chuàng)、外固定支架固定者14～21 d（平均18 d）后改行鋼板內(nèi)固定；4例閉合性骨折受傷至手術(shù)時間5～10 d（平均7.5 d）。

1.2 手術(shù)方法

開放性骨折均行急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定；受傷時間過長、疑有感染者傷口清創(chuàng)后行外固定支架固定，待感染控制后二期行鋼板內(nèi)固定。閉合性骨折傷后5～10 d待患肢腫脹緩解后予以手術(shù)。

持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位。選擇合適長度的鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）。術(shù)中徹底清創(chuàng)，骨折處傷口根據(jù)污染程度決定是否擴創(chuàng)，采用克氏針撬撥、克氏針自制彎鉤輔助復(fù)位骨塊，透視下牽引以恢復(fù)脛骨力線及糾正重疊。合并有腓骨下1/3段骨折者先行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，以利于恢復(fù)脛骨長度。傷口位于前外側(cè)者于小腿近端內(nèi)側(cè)作3～4 cm縱行切口，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端潛行剝離，在骨膜與皮下組織之間形成一隧道，透視下間接整復(fù)或利用跟骨牽引針恢復(fù)脛骨力線，用點式復(fù)位鉗復(fù)位分離移位明顯的骨塊，并用克氏針臨時固定骨折斷端及大骨塊，維持骨折斷端和大骨塊復(fù)位良好，近端用3枚鎖定螺釘固定，然后用另一枚與內(nèi)置鋼板等長的鋼板在皮外測定遠(yuǎn)端釘孔的位置，分別作0.5 cm切口，擰入4～5枚鎖定螺釘?；蚩上扔?～2枚普通螺釘固定，再置入2枚鎖定釘。如傷口位于內(nèi)側(cè)，則于小腿遠(yuǎn)端前側(cè)作4 cm縱行切口，用同樣方法放置鋼板于脛骨前外側(cè)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后切口及傷口作疏松縫合，以利于引流，對有軟組織剝脫及皮瓣形成的創(chuàng)面，在剝脫軟組織及皮瓣上作多個小切口，VSD覆蓋于切口、傷口及皮瓣上，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，一般術(shù)后1 d負(fù)壓為125～150 mmHg，如創(chuàng)面、骨折斷端未再出血，則加大負(fù)壓至300～450 mmHg，常規(guī)抗感染治療，5～7 d后去除VSD。對于一期不能縫合的傷口，待患肢腫脹緩解后二期縫合或植皮修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

隨訪時間6～24個月（平均10個月）。骨折愈合時間4～8個月（平均5.6個月），15例切口及傷口甲級愈合，4例切口及傷口乙級愈合，3例皮膚缺損傷口經(jīng)VSD治療5～10 d創(chuàng)面肉芽新鮮后自體游離皮片植皮后愈合。無一例出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎、骨不連或內(nèi)固定失效。末次隨訪時按照J(rèn)ohner和Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)［5］：優(yōu)15例、良4例、中3例。典型病例見圖1。

3 討論

對于合并嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨干粉碎性骨折，臨床上大都選擇外固定支架或髓內(nèi)釘固定。但髓內(nèi)釘固定后發(fā)生骨髓炎的報道并不鮮見［6］；外固定支架的主要問題則是釘?shù)栏腥?、延遲愈合、患者無法耐受等，且通常為臨時固定，需二次內(nèi)固定手術(shù)，給患者帶來很多不便［7］。

近年來興起的LCP可用作一種彈性內(nèi)固定器，不直接對骨膜血供加壓，有利于骨折愈合；生物力學(xué)分析亦證實其結(jié)合了傳統(tǒng)鋼板和支架固定的優(yōu)勢，具有很好的成角穩(wěn)定性和把持力［8-9］；MIPO技術(shù)的應(yīng)用則使手術(shù)創(chuàng)傷進一步減輕，達(dá)到減少軟組織剝離、保護血供的目的，最大限度地減少了骨折部位的血腫以及其對骨折愈合的干擾，降低了骨折的不愈合率、植骨率和感染率［10-11］。陳鏡潮等［12］采用LCP結(jié)合MIPO技術(shù)治療34例脛骨中下段粉碎性骨折，結(jié)果表明，骨折復(fù)位良好，固定可靠穩(wěn)定，功能恢復(fù)滿意，Johner-Wruhs優(yōu)良率達(dá)94.1%；Gupta等［11］亦采用MIPO技術(shù)結(jié)合LCP治療79例遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨折患者，其中41例為粉碎性骨折病例，結(jié)果證實，該術(shù)式固定牢靠，效果良好。

VSD技術(shù)是近年來國內(nèi)外廣泛開展的創(chuàng)口引流技術(shù)，其在軟組織創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用受到普遍關(guān)注。眾多臨床研究表明，VSD對于骨折合并軟組織缺損患者具有即時清潔創(chuàng)面，改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合和骨折愈合，緩解疼痛癥狀，縮短傷口修復(fù)時間、換藥次數(shù)及住院時間的優(yōu)勢［13-15］。而對于合并軟組織損傷的脛骨粉碎性骨折，手術(shù)切口及傷口覆蓋VSD還可使傷口內(nèi)滲液得到持續(xù)性的引流，避免傷口感染及脛骨骨髓炎的發(fā)生［16-17］。本組GustiloⅠ、Ⅱ及ⅢA型脛骨干粉碎性骨折均在徹底清創(chuàng)后應(yīng)用MIPO技術(shù)結(jié)合VSD治療，22例患者無一例出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎，骨折均獲愈合，取得了滿意的臨床效果。

圖1 MIPO結(jié)合VSD治療脛骨干粉碎性骨折合并軟組織損傷手術(shù)前后圖片（男，78歲，右小腿被車輪碾壓受傷3 h入院）1A術(shù)前軟組織損傷圖片1B術(shù)前X線片1C VSD處理1D術(shù)后1周X線片1E術(shù)后2周傷口愈合圖片1F術(shù)后13個月X線片提示骨折愈合

但術(shù)中需注意以下幾個方面：①傷口必須徹底清創(chuàng)。②閉合性骨折應(yīng)盡量避免切開復(fù)位，透視下細(xì)心謹(jǐn)慎地進行牽引和旋轉(zhuǎn)操作，矯正骨折端的短縮、成角和旋轉(zhuǎn)畸形［18］；開放性骨折則采用透視下點式復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位骨折塊，以保護骨塊血供。③術(shù)中需確保內(nèi)固定鋼板有良好的皮膚或軟組織覆蓋。④鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)者最好選擇在小腿近端作切口，因為小腿腫脹時下段張力最大，此處作切口易引起皮膚壞死而導(dǎo)致骨外露，但需注意避免損傷隱神經(jīng)及大隱靜脈。⑤術(shù)后重視VSD護理，保持創(chuàng)面密閉狀態(tài)，密切關(guān)注管腔通暢情況，及時清理凝結(jié)塊。⑥術(shù)后生理鹽水間斷沖洗引流管，避免引流管堵塞導(dǎo)致引流不暢。

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R683.42，R687.32

B

1674-666X（2015）04-221-04

2015-04-08；

2015-05-04）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.005

617061四川，攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院外二科

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