寰樞椎脫位前路手術治療
——TARP內(nèi)固定手術寰樞椎脫位系列講座（四）

艾福志

繼續(xù)教育

寰樞椎脫位前路手術治療
——TARP內(nèi)固定手術寰樞椎脫位系列講座（四）

艾福志

寰樞關節(jié)；脫位；前路手術；骨板；內(nèi)固定器

寰樞椎脫位是脊柱外科的常見疾患，由于毗鄰重要的神經(jīng)和血管結(jié)構，處理不當時死亡率和致殘率均較高。經(jīng)口前路寰樞椎復位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定手術是近年來開展的寰樞椎脫位前路手術技術，為難復性和不可復性寰樞椎脫位患者提供了新的治療選擇［1］。本文重點介紹TARP內(nèi)固定手術治療難復性寰樞椎脫位的設計原理、技術優(yōu)勢、適應證和禁忌證、操作步驟以及未來的發(fā)展方向。

1 寰樞椎脫位概述

寰樞椎脫位臨床上可分為可復性、難復性和不可復性3種類型［2］。通過大宗寰樞椎脫位病例的不斷積累，我們對此分型的具體內(nèi)容進行了適當改良：可復性寰樞椎脫位是指術前過伸過屈位X線片上可復位或通過術前顱骨牽引（雙向牽引或過伸位牽引，必要時行麻醉下術中大重量牽引）可完成或接近于完成寰樞椎脫位的解剖復位，這種接近于完成解剖復位的脫位類型通過術中復位器械可進一步實現(xiàn)解剖復位；難復性寰樞椎脫位是指通過前述的術前復位判斷方法，寰樞關節(jié)僅有部分松動或少部分復位，并不能完成寰樞椎脫位的復位，與解剖復位差距較大；不可復性寰樞椎脫位是指通過術前X線片、三維CT重建等影像學的方法，發(fā)現(xiàn)寰樞關節(jié)已在脫位狀態(tài)下發(fā)生骨性融合，頸椎過伸過屈位X線片上寰樞關節(jié)無任何變化。

根據(jù)寰樞椎脫位的不同臨床分型，臨床上宜采用相應的治療方法。可復性寰樞椎脫位一般采用寰樞椎后路手術，具體手術方式需根據(jù)不同病例的解剖特點，臨床上多采用寰樞椎后路椎弓根螺釘固定植骨融合術、經(jīng)典Magerl經(jīng)寰樞關節(jié)螺釘固定術等；對于存在解剖結(jié)構變異的寰樞椎脫位，主要采取寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘、寰椎側(cè)塊螺釘和樞椎椎板螺釘固定等置釘替代方法［3］；Apofix等椎板夾或椎板鉤以及單純后路Brooks、Gallie鈦纜/鋼絲的方法由于固定強度差，臨床上已基本淘汰；對于寰枕先天融合的病例還可采用枕頸固定，下方如可置入椎弓根螺釘，固定一般止于C2即可滿足堅強固定的需要。除非存在合并嚴重骨質(zhì)疏松癥或C2無法置入椎弓根螺釘?shù)纫蛩?，一般不需要向下延長固定節(jié)段。

對于不可復性寰樞椎脫位，如果融合來自于后方植骨融合等因素，可予以后方內(nèi)固定拆除并切除融合骨，后根據(jù)牽引復位情況決定采取后路或是前路經(jīng)口手術；如融合廣泛而堅強，則常采取經(jīng)口入路單純齒突切除并擴大切除至C2椎體（保留C2椎體的下終板），不需再采用內(nèi)固定；如融合僅發(fā)生于寰樞外側(cè)關節(jié)和/或寰齒關節(jié)，可采用高速磨鉆或氣鉆、超聲骨刀等經(jīng)口入路切斷融合的骨性連接，然后再采取經(jīng)口入路寰樞椎復位固定手術。

2 難復性寰樞椎脫位的常見病因

2.1 陳舊性齒突骨折

多由外傷引起。未及時發(fā)現(xiàn)和早期治療的新鮮齒突骨折常導致寰樞椎發(fā)生前脫位，超過3個月、由齒突骨折引起的寰樞椎脫位患者其寰樞關節(jié)前方、骨折斷端以及齒突下方往往形成較多的纖維甚至是骨性瘢痕組織，絕大多數(shù)此類病例難以通過常規(guī)牽引等手段完成有效的復位，是最為常見的難復性寰樞椎脫位類型。

2.2 顱底凹陷癥

多為先天畸形引起，常合并的畸形包括寰椎枕骨化、Chiari畸形（小腦扁桃體下疝伴或不伴脊髓空洞癥）、Klippel-Feil綜合征等，也是臨床最為常見的類型之一。由于寰椎枕骨化畸形的存在，頭部的應力直接集中作用于寰樞關節(jié)，造成寰樞關節(jié)的負荷增加，寰椎橫韌帶逐漸松弛，從而緩慢發(fā)生寰樞椎脫位。臨床發(fā)病就診時多見寰樞關節(jié)形態(tài)發(fā)生異常，寰樞外側(cè)關節(jié)面往往自后上斜向前下，樞椎關節(jié)突前緣多見舌狀骨贅形成。兒童類型多無臨床癥狀，成年發(fā)病較為常見。

2.3 寰椎橫韌帶陳舊性損傷

常由外傷引起，一般不合并齒突骨折。發(fā)生寰樞椎脫位后，由于沒有及時處理，在寰齒關節(jié)間隙內(nèi)形成較多的瘢痕組織等結(jié)構，造成復位困難。

在聚合物鉆井液以及鉀鈣基鉆井液中，利用有機硅處理劑SHY-2代替SMP、SPNH，并進行室內(nèi)評價實驗，評價了硅處理劑SHY-2在聚合物鉆井液及鉀鈣基鉆井液中的配伍性和熱穩(wěn)定性。通過對比評價實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SHY-2替代磺化類處理劑后有如下特點：

2.4 類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎病變涉及脊柱時往往會損傷寰樞外側(cè)關節(jié)，破壞寰樞關節(jié)囊和寰椎橫韌帶等結(jié)構，由于寰樞椎的穩(wěn)定結(jié)構遭到破壞，因此易導致寰樞椎脫位的發(fā)生，而炎癥的反復刺激促進瘢痕肉芽組織的形成和增生，進而阻礙了寰樞椎脫位的復位。

2.5 寰椎或樞椎先天發(fā)育畸形

相對少見，如單側(cè)寰椎、樞椎體畸形并陷入顱內(nèi)等。

需要強調(diào)的是，由于寰樞節(jié)段椎管空間寬大，很多病例雖然影像學提示有明顯的寰樞椎脫位，但平時并沒有臨床癥狀，或癥狀輕微，不少患者是由于頸部外傷后發(fā)生脊髓損傷而就診，因此，只要確定有明確的寰樞椎脫位存在，就應該采取手術治療，以免發(fā)生癱瘓或猝死等嚴重的并發(fā)癥。

3 難復性寰樞椎脫位的手術方式——TARP內(nèi)固定手術的設計與應用

如前所述，對于難復性寰樞椎脫位而言，后路手術無法完成寰樞椎復位，不能充分解除延髓脊髓腹側(cè)的壓迫，因此，經(jīng)口入路寰樞關節(jié)松解就成為必要的治療手段。經(jīng)口松解手術目前主要有兩種方法：一是以北醫(yī)三院王超的方法為代表，經(jīng)口松解后術中一期翻身，依靠其自行設計的后路釘板系統(tǒng)，進行后路寰樞或枕頸（寰椎枕骨化時）復位固定［10］；二是我們設計的TARP固定融合術［11-13］（圖1），目前已從第一代的非解剖型鈦板、樞椎采用2枚椎體螺釘單皮質(zhì)固定，發(fā)展到第四代的解剖型鈦板、樞椎采用4枚螺釘固定（其中2枚為經(jīng)口逆向椎弓根螺釘、另2枚為椎體單皮質(zhì)螺釘），本文主要闡述的是TARP-Ⅳ手術。

3.1 設計理念

難復性寰樞椎脫位患者其寰椎相對于樞椎向前下方發(fā)生脫位，由于齒突骨折時下方樞椎體的后上方對脊髓構成壓迫或樞椎齒突完整時齒突本身向后上方移位而造成延髓脊髓的腹側(cè)受壓，繼而產(chǎn)生一系列的相關臨床癥狀。在進行寰樞關節(jié)的充分松解后，寰樞的復位即成為可能。寰樞關節(jié)脫位是由于寰椎相對于樞椎的前下方脫位，復位時需要將寰椎向后上方復位，因此我們設計了具有即時復位功能的TARP系統(tǒng)，包括TARP、自鎖螺釘和寰樞椎復位器。其設計理念為：將TARP固定于寰椎，使其和向前下脫位的寰椎成為一個整體，樞椎體用一枚臨時復位螺釘固定成為另外一個整體；寰樞椎復位器同時具有兩個方向的力（撐開力和軸向旋擰推進的壓力），手術時將復位器遠端分別固定于TARP和臨時復位螺釘，通過撐開力即可撐開寰椎和樞椎，完成脫位寰椎向上方復位，再通過推進力完成脫位寰椎向后方復位（圖2，3）。當然，這種復位并不是單純的向上、向后兩種力，復位過程中這兩種力常常是耦合的，即上方復位時往往有少部分的后方復位，而進一步的后方復位時也往往伴隨少部分的上方復位，兩種力相輔相成，最終完成寰樞椎的復位。

圖1 TARP-Ⅳ固定示意圖圖2寰樞椎脫位復位器和TARP聯(lián)合復位示意圖圖3寰樞椎脫位復位過程示意圖復位分兩步完成：①寰樞椎復位器鉗柄加壓后，前端撐開，將鋼板連同寰椎一起向上提拉，從而使脫位的寰椎向上撐開；②旋轉(zhuǎn)寰樞椎復位器頂端的旋鈕就可以從前向后旋擰推進鋼板，直至將寰椎向后復位。圖中上方的螺釘為將TARP固定于寰椎的兩枚螺釘，下方的螺釘為通過TARP滑槽固定于樞椎的臨時復位釘

3.2 技術優(yōu)勢

同以往傳統(tǒng)的后路手術相比，TARP內(nèi)固定手術能使難復性寰樞椎脫位獲得即時解剖復位，手術效果更為可靠，而傳統(tǒng)的后路手術則不能完成寰樞椎的解剖復位，枕頸固定更是犧牲了寰枕關節(jié)的運動功能，頸部的活動功能丟失較多。經(jīng)口前路寰樞關節(jié)松解術后另一種常用的做法為術中維持大重量牽引、一期翻身行后路寰樞復位內(nèi)固定手術，其療效同樣是確切的，但由于寰樞關節(jié)松解后處于極度不穩(wěn)狀態(tài)，術中翻身存在一定的脊髓潛在損害的風險［14］，且一期前后路手術方式增加了一個后路手術，在一定程度上加大了手術創(chuàng)傷。TARP內(nèi)固定手術在完成寰樞關節(jié)松解后，借助TARP和寰樞復位器，僅通過經(jīng)口一個手術入路，即可完成寰樞關節(jié)的復位、固定和植骨融合，創(chuàng)傷更小，手術時間更短。與后路枕頸固定相比，本手術只固定融合了寰樞關節(jié)，最大限度地保留了枕頸部的運動功能。

3.3 手術參數(shù)

3.3.1 進釘點寰椎螺釘進入側(cè)塊，進釘點一般位于寰椎側(cè)塊前表面中心點偏內(nèi)下2 mm的位置；樞椎上方螺釘經(jīng)口逆向進入椎弓根，進釘點位于樞椎關節(jié)突內(nèi)緣內(nèi)下方約2 mm的位置；樞椎下方螺釘向內(nèi)傾斜進入椎體，進釘點由鋼板的位置確定，位于樞椎椎體前表面兩側(cè)（圖4）。

3.3.2 進釘方向寰椎側(cè)塊螺釘沿寰椎側(cè)塊的長軸方向進釘，由前內(nèi)向后外傾斜10°～15°（圖5），矢狀面方向指向后弓（圖6）；樞椎椎弓根螺釘一般向外方和尾側(cè)各傾斜25°（圖6，7）；最下方的樞椎椎體螺釘與標準的下頸椎螺釘進釘方法一致（圖6，8）。

4 TARP手術適應證和禁忌證

4.1 適應證

TARP內(nèi)固定手術的主要適應證包括：①各種原因?qū)е碌碾y復性寰樞椎脫位，如陳舊性齒突骨折、顱底凹陷癥、類風濕關節(jié)炎、陳舊性寰椎橫韌帶損傷、寰椎或樞椎發(fā)育畸形等；②骨性融合的不可復性寰樞椎脫位，預期可切斷已融合的骨性連接、使不可復性脫位轉(zhuǎn)為可復性脫位者；③不伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥，延脊髓腹側(cè)受壓，但預期通過經(jīng)口入路術野頭側(cè)可顯露至齒突尖端者；④寰樞節(jié)段由于腫瘤、結(jié)核、炎性瘢痕肉芽組織增生或骨結(jié)構畸形等因素導致延脊髓腹側(cè)受壓，需要通過經(jīng)口入路清除病灶，預期減壓后寰樞椎有充分骨量和置釘條件得以安裝TARP器械者；⑤寰樞椎后路已行手術，但寰樞椎脫位仍未糾正，脊髓腹側(cè)壓迫仍然存在，再次翻修手術不具備后路置釘條件者，如伴有寰樞椎脫位和Chiari畸形的顱底凹陷癥患者，后顱凹減壓術中已切除大量枕骨和寰椎后弓，無法完成后路翻修復位固定融合術，只能通過經(jīng)口前路手術進行處理；⑥可復性寰樞椎脫位存在寰椎后弓缺如等因素，后路手術復位后缺乏植骨床者。

圖4 TARP寰椎和樞椎螺釘進釘點示意圖 圖5 寰椎螺釘軸位進釘方向示意圖 圖6 TARP寰椎和樞椎螺釘矢狀面進釘方向示意圖 圖7 樞椎逆向椎弓根螺釘軸位進釘方向示意圖 圖8 樞椎最下方椎體螺釘進釘方向示意圖其重要作用在于為鋼板置釘固定的數(shù)字化操作提供方便：鋼板與樞椎固定好后即可撤出復位器，為樞椎逆向椎弓根置釘導板操作提供空間

4.2 禁忌證

TARP內(nèi)固定手術的主要禁忌證包括：①重度骨質(zhì)疏松癥，預期術后發(fā)生內(nèi)固定松動可能性較大者；②存在上呼吸道感染或其它口鼻上頜竇等鄰近部位急性炎癥者；③不伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥，或扁平顱底患者齒突上移范圍超過經(jīng)口入路頭側(cè)可顯露范圍者；④可復性寰樞椎脫位。

5 操作步驟

5.1 麻醉和體位

通常采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，頸部墊高，頭部過伸位顱骨牽引。

5.2 顯露、松解、減壓和植骨

口腔常規(guī)采用生理鹽水沖洗至清潔，碘伏浸泡消毒5 min。碘伏徹底消毒面部、口腔及咽部，Codman口腔撐開器顯露口咽部，沿中線縱形切開咽后壁4～6 cm，分開頭長肌和頸長肌并向兩側(cè)牽開，顯露寰樞椎前部結(jié)構，切除寰樞外側(cè)關節(jié)囊及寰齒關節(jié)下方的瘢痕組織，如寰齒前間隙內(nèi)也存在較硬的骨性或纖維瘢痕組織，則切除寰椎前弓的下2/3部分，以充分清理瘢痕。通常完成此步驟后，大部分寰樞椎脫位即可通過器械完成復位。如判斷可能仍然存在復位困難，則可完全切除殘余的寰椎前弓，完整顯露齒突，切斷附著于齒突尖端的齒突尖韌帶和翼狀韌帶，此時絕大部分難復性脫位即可變成可復了。如脫位仍然較僵硬，則需要沿齒突尖向兩側(cè)用薄的椎板咬骨鉗將寰樞關節(jié)后方的瘢痕行360°切斷，此時脫位基本可復。極少數(shù)病例即使通過前述松解方法處理后關節(jié)仍然僵硬，此時只能切除樞椎齒突行脊髓直接減壓，切除范圍盡可能長，必要時下方減壓范圍可擴大到樞椎椎體上終板頭側(cè)。用攪刀和刮匙刮除寰樞外側(cè)關節(jié)內(nèi)的關節(jié)軟骨，保留骨性終板，做好植骨床。用高速磨鉆磨平寰椎前弓，并磨除樞椎關節(jié)突前方增生的骨痂，以利鋼板帖服。取自體髂骨塊，修成前寬后窄的楔形，將寰樞關節(jié)撬撥撐開后雙側(cè)置入髂骨塊（圖9）。徹底松解并完成植骨塊的置入后，可獲得寰樞關節(jié)的大部分甚至完全復位。5.3復位和固定

按前述寰椎側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ǚ椒▽ARP單皮質(zhì)固定于寰椎，C型臂X線機透視下通過鋼板中部的滑槽在樞椎體中部置入雙皮質(zhì)固定的臨時復位螺釘，將寰樞椎復位器向上持住鋼板的橫梁，下方持住臨時復位釘，通過前述原理中的撐開力和旋擰推進力，即可將依靠植骨塊支撐獲部分復位的寰樞關節(jié)完全解剖復位（圖2，3）。復位后，先通過鋼板最下方的螺釘孔置入2枚單皮質(zhì)樞椎體螺釘，此時鋼板即將寰樞椎固定于復位狀態(tài)。取出寰樞椎復位器，通過鋼板中部的螺釘孔，逆向置入2枚樞椎椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定。如存在顱底凹陷癥等寰樞位置較高的情況，逆向樞椎椎弓根螺釘因角度問題會出現(xiàn)置入困難，可由平行于C2關節(jié)面的經(jīng)口逆向關節(jié)突螺釘代替［15］。固定完成后，寰樞椎脫位即可固定于復位狀態(tài)（圖10，11）。自鋼板兩側(cè)檢查植骨塊的位置和嵌插松緊程度，如因撐開復位操作而出現(xiàn)部分松動，則將植骨塊向深部打入，即可重新嵌緊。自鋼板中央的方形缺口將顆粒狀髂骨松質(zhì)骨粒補充置入兩側(cè)寰樞外側(cè)關節(jié)的空隙及中央的寰齒關節(jié)前方，以期獲得堅固的三關節(jié)融合（兩側(cè)的寰樞外側(cè)關節(jié)和中央的寰齒關節(jié)）。

5.4 關閉切口

碘伏浸泡口腔，生理鹽水沖洗術野清潔后，用4號絲線分肌層和黏膜層兩層間斷縫合切口。

圖9 寰樞外側(cè)關節(jié)雙側(cè)置入髂骨塊

圖10 TARP復位后固定術中側(cè)位透視圖 圖11 TARP復位后固定術中照片

5.5 術后處理

經(jīng)鼻氣管插管常規(guī)留置48 h，鼻飼管留置7 d，傷口無需拆線，縫線自行脫落。

6 典型病例

典型病例為合并難復性寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者。患者男，23歲，主因四肢無力2年，加重伴雙上肢無力2月入院，入院查體：雙上肢肌力5－級，四肢腱反射均亢進，雙側(cè)Barbinski征（+），雙側(cè)踝陣攣（+）。入院診斷：①顱底凹陷癥伴高位脊髓壓迫癥；②難復性寰樞椎脫位；③Chiari畸形；④先天性寰椎枕骨化畸形。經(jīng)術前牽引確定寰樞椎脫位無法復位，明確難復性寰樞椎脫位診斷，并制定TARP內(nèi)固定手術方案，術后顱底凹陷得到糾正，寰樞椎脫位獲得解剖復位，小腦扁桃體下疝回復至正常位置，延髓脊髓的壓迫徹底解除，腦干脊髓角恢復正常（圖12，13）。

7 展望

TARP內(nèi)固定手術治療難復性寰樞椎脫位已有10余年的歷史，從第一代鋼板系統(tǒng)發(fā)展到目前的第四代產(chǎn)品，技術已較為成熟，臨床治療各種類型的難復性寰樞椎脫位患者，取得了非常顯著的效果，術后發(fā)生感染、腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥少見，目前已成為廣為接受的難復性寰樞椎脫位的標準手術方式之一［16-18］。但仍然有一些需要經(jīng)口前路減壓的復雜寰樞椎脫位病例，受到當前手術技術的限制而無法進行手術，例如，無寰樞脫位的顱底凹陷癥患者有時顱底陷入顱內(nèi)的位置很高，而脊髓的壓迫來自腹側(cè)過高的齒突，因此必須從腹側(cè)減壓，但經(jīng)口入路即使切開軟腭，甚至切除部分硬腭，由于視野限制也無法展開手術，這就需要我們通過進一步的研究和多學科合作，開展新入路和新手術技術的相關研究，以期真正實現(xiàn)上頸椎前路手術“無禁區(qū)”。

當前，另外一項熱門的技術為數(shù)字骨科技術。近年來，隨著三維螺旋CT的臨床應用以及計算機輔助設計快速成形（computed assisted designrapid prototyping，CAD-RP）技術的成功運用，顱脊交界區(qū)的數(shù)字化外科手術已成為現(xiàn)實［15，19-20］。通過基于CT及Mimics軟件重建的顱脊交界區(qū)三維模型，再經(jīng)3D打印機即可打印出個體化的各種復雜寰樞椎脫位患者的1∶1實物模型。通過具體的實物模型，術前即可直觀地判斷畸形形態(tài)和手術難易程度，以及必要時需要減壓的程度和范圍。術前可在模型實物標本上進行TARP內(nèi)固定的預手術操作，模擬進釘，從而為手術帶來寶貴的術前實踐經(jīng)驗。術中存在不確定因素時，還可反復從不同角度觀察已消毒的實物模型，這樣對手術的判斷更為準確，手術難度和風險進一步降低。而數(shù)字骨科另一個很有價值的技術為導板技術，其主要目的為精確置釘。我們已設計出TARP手術的置釘導板，并成功應用于臨床（圖14），按照理想釘?shù)劳ㄟ^計算機設計出的TARP置釘導板，可以精確地置入操作難度較高的樞椎經(jīng)口逆向椎弓根螺釘，以往單純依靠術者的純手感和經(jīng)驗，通過此技術，已使其難度大為降低。顯然，數(shù)字骨科技術是一項很有前景的技術，雖然不能完全替代根本意義上的“手”術，但可以真正實現(xiàn)外科手術的個體化和精確化，值得我們進行更深入的研究。

圖12 難復性寰樞椎脫位合并顱底凹陷癥TARP手術術前影像學圖片12A側(cè)位X線片示顱底凹陷癥，寰樞椎脫位12B過屈位X線片示寰樞不穩(wěn)，屈曲時脫位加重12C過伸位X線片示寰樞不能復位12D三維CT重建示寰樞脫位，齒突上移進入顱內(nèi)，齒突前上緣可見增生的骨贅12EMRI示受脫位上移齒突的影響，延髓脊髓腹側(cè)受壓明顯，脊髓中央管局部輕度擴張，合并小腦扁桃體下疝

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R684.7，R687.32

A

1674-666X（2015）04-243-09

2015-05-15；

2015-07-11）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.009

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