肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染的菌群分布及耐藥分析

買(mǎi)佳 王靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南 鄭州 450052)

肺間質(zhì)纖維化是一種嚴(yán)重的肺部疾病，主要病理特點(diǎn)是肺泡壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、增厚、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，通氣功能受限伴彌散功能降低［1］。近年來(lái)，隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展和臨床診治水平的提高，患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。但是隨著糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染患者逐漸增多，反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用抗真菌藥物使真菌耐藥性增強(qiáng)，導(dǎo)致治療失敗，這成為患者的主要死亡原因之一。為了解肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染的特點(diǎn)及耐藥情況，本文回顧性分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染患者病原譜、藥敏試驗(yàn)及治療結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的45 例肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染患者。其中男性18 例，女性27 例;年齡28 ～75 歲;特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化5 例，繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化40 例(原發(fā)疾病包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12 例、皮肌炎9 例、干燥綜合征6 例、系統(tǒng)性硬化8 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5 例)?；颊咧饕R床癥狀與體征有發(fā)熱，痰液黏稠、量增多，痰中帶血，呼吸困難，肺部可聞及干濕啰音。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)確定［2］。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn):已確診為某結(jié)締組織病，且X 線胸片和CT 見(jiàn)典型肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)，肺功能檢查支持限制性通氣功能障礙和(或)彌散障礙。真菌感染的診斷依據(jù)2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》［3］。

1.3 真菌培養(yǎng)及鑒定 將痰標(biāo)本接種到沙保弱培養(yǎng)基，經(jīng)35℃培養(yǎng)24 ～48 h 后生長(zhǎng)為酵母樣菌落，挑取單個(gè)菌落接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，再根據(jù)菌落顏色的差異進(jìn)行鑒定，必要時(shí)用VITEK－32 全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃股份有限公司生產(chǎn))的YBC 卡鑒定。結(jié)合臨床可診斷為肺部真菌感染的條件:反復(fù)送檢的合格痰標(biāo)本兩次或兩次以上次涂片查到真菌孢子和菌絲或培養(yǎng)出同一真菌者;纖維支氣管鏡刷檢或肺泡灌洗液直接發(fā)現(xiàn)真菌;胸水、胸膜活檢病理、肺穿刺活檢病理見(jiàn)真菌。

1.4 藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用ATB FUNGUS 3 試條對(duì)45 株真菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，步驟嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。5種抗真菌藥物分別是氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5－氟胞嘧啶。判讀藥敏結(jié)果，抗真菌藥物敏感試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 抗真菌藥物敏感試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)(μg/ml)

1.5 抗真菌治療效果判定 治愈:臨床癥狀消失，肺部陰影吸收，病原學(xué)檢查陰性;有效:臨床癥狀減輕，肺部陰影明顯改善，病原學(xué)檢查陰性;無(wú)效:病原學(xué)檢查在排除污染的情況下持續(xù)陽(yáng)性，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)改善或者加重，甚至死亡［4］。

2 結(jié)果

2.1 真菌分布 45 例肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)肺部真菌感染患者的真菌類(lèi)型見(jiàn)表2。檢出的真菌中白色念珠菌最多(53.33%)，其次為光滑念珠菌(22.22%)。

表2 45 株真菌分布構(gòu)成比(n，%)

2.2 藥敏結(jié)果 肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染的念珠菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率。對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5－氟胞嘧啶耐藥率分別為17.78%、26.67%、8.89%、0.00%、0.00%。見(jiàn)表3。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 依據(jù)病情及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分別對(duì)肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)肺部真菌感染患者采用伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B 抗真菌治療。治愈26 例(57.78%)，有效13 例(28.89%)，無(wú)效6 例(13.33%)。

表3 真菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥情況

3 討論

隨著惡性腫瘤、器官移植、血液病等患者逐漸增多，抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物得到廣泛應(yīng)用，深部真菌感染患者逐漸增多，呼吸道是深部真菌感染最常見(jiàn)部位。肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素主要包括以下幾種:①肺泡及細(xì)支氣管上皮變性、壞死，大量彈性纖維、膠原纖維以及平滑肌束等增生導(dǎo)致肺部彌漫性纖維化，給真菌定植、生長(zhǎng)提供了有利條件［5］;②臨床上繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化很多見(jiàn)，主要為自身免疫性疾病所致，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用較多，增加了真菌感染的機(jī)會(huì);③肺清除能力下降及自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用大量抗生素，也易造成真菌感染［6］。

本組45 例肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染患者中，以白色念珠菌感染最多，占53.33%，其他依次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、曲霉菌，與國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)［7］相一致。深部真菌感染具有嚴(yán)重的致病性及感染形成的復(fù)雜性等特點(diǎn)，常由于基礎(chǔ)疾病的存在，使得臨床診治更為困難。因此，當(dāng)確診為肺間質(zhì)纖維化的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱等情況，應(yīng)用普通抗生素效果不理想時(shí)，應(yīng)警惕合并真菌感染的可能。在臨床診治過(guò)程中，需要根據(jù)年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病程、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、1，3－β－D－葡聚糖檢測(cè)(G 試驗(yàn))、GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)、病毒全套、結(jié)核感染T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(T－ELISPOT.Tuberculosis，T－SPOT.TB)檢測(cè)、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行鑒別。如果仍舊難以鑒別，需要臨床醫(yī)師具體情況具體分析，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，首先控制病情的進(jìn)展，減少真菌感染對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可逆的損害，對(duì)于感染進(jìn)展迅速的患者，可在應(yīng)用廣譜抗生素的同時(shí)考慮曲霉菌和耶氏肺孢子菌感染的可能。在積極尋找病原學(xué)依據(jù)的同時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病，根據(jù)病情合理選用激素，必要時(shí)選用免疫抑制劑，避免不恰當(dāng)?shù)卦黾觿┝浚m當(dāng)加用免疫調(diào)節(jié)劑改善免疫功能，并加強(qiáng)支持治療［8］。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示45 株真菌對(duì)伊曲康唑耐藥的菌株最多，為12 株，占26.67%，其次是對(duì)氟康唑、伏立康唑耐藥的菌株，分別為8 株(17.78%)和4株(8.89%)，對(duì)兩性霉素B 和5－氟胞嘧啶不耐藥。伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑均為三唑類(lèi)抗真菌藥物，三唑類(lèi)抗真菌藥物具有良好的抗真菌譜、藥物動(dòng)力學(xué)和安全性，在臨床上廣泛應(yīng)用。其作用機(jī)制為通過(guò)與真菌細(xì)胞色素P－450 結(jié)合抑制甾醇14α－脫甲基酶，導(dǎo)致14α－甲基化甾醇積累，使真菌無(wú)法合成其細(xì)胞膜的主要成分—麥角固醇，誘導(dǎo)細(xì)胞的通透性發(fā)生變化，破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，繼而造成真菌細(xì)胞死亡［9］。三唑類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制主要包括以下幾種:①真菌外排泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物積累減少;②藥物作用的靶酶改變，通過(guò)將三唑類(lèi)藥物的靶酶過(guò)量表達(dá)獲得耐藥性;③代謝途徑的改變，14α－甲基類(lèi)固醇代替14α－甲基－3，6－二醇，14α－甲基類(lèi)固醇在細(xì)胞內(nèi)積累，部分替代麥角甾醇的功能，維持真菌細(xì)胞的正常生長(zhǎng)［10］。繼發(fā)于自身免疫性疾病的肺間質(zhì)纖維化多有不同程度的腎功能損害，兩性霉素B 的腎毒性限制了其在臨床的應(yīng)用，使得它的耐藥率較低。

肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染病情較重，進(jìn)展較快，診斷不明確加上耐藥的出現(xiàn)往往導(dǎo)致治療效果欠佳，預(yù)后較差。因此，在治療肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)真菌感染的時(shí)候要規(guī)范、合理地應(yīng)用抗真菌藥物，減少耐藥的產(chǎn)生，降低真菌感染者的病死率，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。

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