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    低位直腸癌保肛術(shù)中雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的療效觀察

    2015-11-15 07:37:38劉琴遠(yuǎn)肖鎮(zhèn)寰
    實(shí)用癌癥雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:口漏吻合器吻合術(shù)

    彭 鴻 劉琴遠(yuǎn) 李 慶 胡 饒 肖鎮(zhèn)寰 黃 歡

    近年來,隨著低位直腸癌手術(shù)治療的不斷改進(jìn)及吻合器技術(shù)的不斷發(fā)展,雙吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛,不僅操作簡單、快速,而且安全可靠,能有效改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1-3]。但是,雙吻合術(shù)后有一定的吻合口漏發(fā)生率,是雙吻合術(shù)主要的并發(fā)癥,有資料顯示,雙吻合術(shù)后不聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的吻合口漏發(fā)生率不足10%[4]。本研究回顧性分析了本院2012年1月至2014年12月行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)患者65例臨床療效,并與同期住院行雙吻合術(shù),未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的51例患者的治療效果做一對比,為臨床治療低位直腸癌提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2012年1月至2014年12月住院手術(shù)治療的低位直腸癌患者116例,將行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的65例患者納入研究組,其中男性37例,女性28例;年齡38~76歲,平均56.2±9.4歲。腫瘤分型:腫塊型27例,潰瘍型24例,縮窄型14例;組織學(xué)分型:乳頭狀腺癌30例,管狀腺癌22例,黏液腺癌13例;Ducks分期:A期19例,B期35例,C期11例。將同期行雙吻合術(shù)且未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌保肛手術(shù)的51例患者納入對照組,其中男性30例,女性25例;年齡36~78歲,平均(55.0±10.4)歲。腫瘤分型:腫塊型20例,潰瘍型18例,縮窄型13例;組織學(xué)分型:乳頭狀腺癌23例,管狀腺癌22例,黏液腺癌10例;Ducks分期:A期14例,B期25例,C期12例。兩組患者的一般情況無顯著性差異(表1),可以進(jìn)行對比分析。

    表1 兩組患者一般資料情況對比/例

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者均采用全直腸系膜切除(TME)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,游離乙狀結(jié)腸及系膜,施行腸系膜下動脈高位結(jié)扎,保留乙狀結(jié)腸部分血管弓,充分游離直腸于肛提肌平面,必要時游離結(jié)腸脾曲,確保吻合口近端血管供血,減少吻合口張力。在確保肛提肌沒有腫瘤浸潤的前提下置入一次性閉合器,在距腫瘤1~2 cm處離斷閉合直腸。在腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結(jié)腸,置入吻合器抵釘座,荷包縫合結(jié)扎,經(jīng)肛門置入管狀吻合器,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)使穿刺頭與近端相連接,讓吻合器兩端靠攏,確定吻合口無張力,擊發(fā)完成雙吻合。術(shù)后于盆腔留置引流管,給予肛管減壓處理。研究組行保護(hù)性回腸造口,在右下腹縱行3~4 cm切口,將距回盲部10~20 cm處回腸拖出腹壁,在對系膜緣將回腸橫行切開半周,作雙腔造口,6~8周后行造口回納。對照組未進(jìn)行保護(hù)性回腸造口措施。

    1.3 統(tǒng)計方法

    應(yīng)用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間比較

    研究組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間平均為3.5 d,平均住院時間為11.4 d;對照組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間平均為6.3 d,平均住院時間為23.3 d。兩組患者在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間和住院時間上差異顯著,P<0.05(表2)。

    表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間比較

    2.2 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較

    研究組患者55例(84.6%)于3 d內(nèi)排氣,對照組患者20例(39.2%)于3 d天內(nèi)排氣,兩組之間差異顯著,P<0.05。當(dāng)患者出現(xiàn)腹部癥狀,結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔有明顯積液,懷疑出現(xiàn)吻合口漏,進(jìn)一步檢查確診;當(dāng)引流管或造瘺口出現(xiàn)糞性液體可確診出現(xiàn)吻合口漏,給予禁食、灌洗、消炎、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療。本研究組出現(xiàn)3例(4.6%)吻合口漏,給予治療后愈合;對照組中出現(xiàn)6例(11.8%)吻合口漏,其中2例于術(shù)后4 d出現(xiàn)直腸陰道漏,1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛,發(fā)熱,較嚴(yán)重腹膜刺激征,給予保守治療未見明顯好轉(zhuǎn),行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流處理,其余3例經(jīng)保守治療后漏口愈合。兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異顯著,P<0.05。研究組中出現(xiàn)吻合漏的3例患者均出現(xiàn)吻合口膜性狹窄(厚度<2 mm),對照組中2例出現(xiàn)吻合口膜性狹窄,4例出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄(>5 mm,<2 mm),膜性狹窄連續(xù)每日行直腸指檢,共4周,瘢痕狹窄行擴(kuò)肛處理。兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異顯著,見表3。

    表3 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

    3 討論

    直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,近年來,隨著全直腸系膜切除術(shù)和吻合器在臨床的廣泛應(yīng)用使得低位或超低位直腸患者保肛手術(shù)的實(shí)施成為可能。雙吻合器可以幫助完成以往手術(shù)無法完成的低位結(jié)直腸吻合術(shù),使直腸癌根治術(shù)時保留人工肛門比傳統(tǒng)的手術(shù)操作簡單易行,時間短,且安全可靠。但是術(shù)后有一定的吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率[5],有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的保護(hù)性造口[6],另有學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性造口并不能有效的降低吻合口漏的發(fā)生率,而且需進(jìn)行造口回納,增加患者手術(shù)風(fēng)險[7]。本研究通過對比低位直腸癌保肛術(shù)中施行雙吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性回腸造口和單純的施行雙吻合術(shù)患者的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)雙吻合術(shù)后行保護(hù)性的造口可以明顯降低吻合口漏的發(fā)生率。

    90年代雙吻合技術(shù)的引進(jìn)可謂具有劃時代的意義,它廢除了以往低位直腸癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)Miles經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù),改變了腹部行永久性結(jié)腸造口(人工肛門)的尷尬境地,解決了患者在思想上的的負(fù)擔(dān)和生活上的不便。應(yīng)用雙吻合技術(shù),不但大大提高保肛率,較傳統(tǒng)的手工縫合,其明顯的降低了吻合口漏的發(fā)生率。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,雙吻合術(shù)可最大限度的靠近肛門切除腫瘤,閉合遠(yuǎn)端直腸,做到更低位置的吻合;減少開放縫合造成的污染,降低術(shù)后感染的概率;減少手工縫合時腸壁的重疊和皺褶,能有效的預(yù)防吻合口漏的發(fā)生;而且,雙吻合一次性釘合,能做到吻合口黏膜對合整齊,受力均勻,減少吻合口張力,防止吻合口出血,狹窄和吻合口漏等并發(fā)癥。

    保護(hù)性回腸造口可完全轉(zhuǎn)流氣體和糞便,減少對吻合口的刺激,有利于吻合口的盡快愈合。病人可盡早的進(jìn)食,有助于體力的恢復(fù),利于術(shù)后康復(fù)。楊小東等[8]研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌患者雙吻合術(shù)后行保護(hù)性回腸造口的33例患者未發(fā)生1例吻合口漏,僅行雙吻合術(shù)的30例患者有4例發(fā)生吻合口漏,結(jié)論認(rèn)為保護(hù)性回腸造口可預(yù)防術(shù)后吻合口漏和吻合口瘢痕狹窄的發(fā)生。馬曉強(qiáng)等[9]的研究結(jié)果顯示,行保護(hù)性回腸造口的低位直腸癌雙吻合術(shù)的患者吻合口漏的發(fā)生率為3.1%,未行保護(hù)性回腸造口的患者吻合口漏的發(fā)生率為13%。傅佶泓等[10]的研究結(jié)果同樣顯示保護(hù)性回腸造口組的患者吻合口漏的發(fā)生率(3.1%)低于未造口組(5.8%)。本研究的結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一直,保護(hù)性回腸造口組的吻合口發(fā)生率(4.6%)小于未造口組(11.8%),且2例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹膜刺激征的患者進(jìn)行了橫結(jié)腸造口手術(shù)。研究組中發(fā)生的吻合口狹窄均為模型狹窄,經(jīng)過近4周的直腸指檢,待大便成形后可痊愈;對照組中出現(xiàn)的瘢痕狹窄,患者需進(jìn)行擴(kuò)肛術(shù),相對增加了痛苦。

    綜上所述,低位直腸癌行雙吻合保肛手術(shù)后加保護(hù)性的回腸造口可以顯著降低吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率,可作為低位直腸癌治療的一種安全可靠的手術(shù)方式。

    [1]孟慶成,王芳麗,吉小昌,等.雙吻合器技術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(10):1608-1611.

    [2]潘 屹,常 瑞,魏正強(qiáng).拖出式單、雙吻合法在超低位直腸癌術(shù)中應(yīng)用的比較研究〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,38(4):442-445.

    [3]陳 斌,林奎生,陳進(jìn)渠,等.經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的臨床研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2011,26(3):297-299.

    [4]梁毅超,卿三華,丁衛(wèi)星,等.全直腸系膜切除術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌的薈萃分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2007,10(1):43-48.

    [5]蔡三軍.結(jié)直腸肛管癌〔M〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:266-270.

    [6]Giuliani D,Willemmsen P,Van Elst F,et al.A defunctioning stoma in the treatment of lower third rectal carcinama〔J〕.Acta Chir Belg,2006,106(1):40-43.

    [7]Thalheimer A,Bueter M,Kortuem M,et al.Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum,2006,40(7):1011-1017.

    [8]楊小東,黃 平,王 鋒.保護(hù)性回腸造口在低位直腸癌雙吻合器保肛手術(shù)中的意義〔J〕.江蘇醫(yī)學(xué),2014,40(24):3055-3056.

    [9]馬曉強(qiáng),張 勇.雙吻合術(shù)加保護(hù)性回腸造口在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,31(1):109-110.

    [10]傅佶泓,陳 衛(wèi),杜 鵬,等.保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用〔J〕.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011,5(4):35-36.

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