微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血對水腫帶變化的影響

曹）栓柱 王艷州△ 李金泉 田 勇 牛海濤

） 邢曉峰1）

1河北滄州市中心醫(yī)腦科醫(yī)院神經(jīng)外四科 滄州 061001 2河北泊頭市醫(yī)院腦外科 泊頭 062150

基底節(jié)區(qū)出血在高血壓腦出血患者中占很大比例［1］。患者出血量＜30mL時，采內(nèi)科保守治療，顱內(nèi)血腫吸收不及時，患者的神經(jīng)功能由于顱內(nèi)水腫的占位效應(yīng)而受到影響，不能有效、及時的恢復(fù)，對患者生活質(zhì)量有嚴重影響［2］；采用常規(guī)開顱手術(shù)存在手術(shù)難度大、費用高、創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致術(shù)后癲癇及額外創(chuàng)傷等并發(fā)癥［3］。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的應(yīng)用顯著降低了保守內(nèi)科治療及常規(guī)手術(shù)治療的風險，其通過穿刺針反復(fù)粉碎抽吸穿刺血腫，既可以及時清除血腫，又具有創(chuàng)傷面小、費用低、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［4］。本研究通過臨床實踐觀察微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的療效，為其應(yīng)用提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2011－03－2014－08神經(jīng)外科收治的97例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。其中男54例，女43例，平均年齡（58.2 ±10.7）歲，平均出血量 （25.3±6.4）mL，就診距發(fā)病時間0.8～22.9h，平均 （8.4±5.3）h。將患者隨機分成A組（51例）和B組（46例）；A組在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，B組采用內(nèi)科保守治療，2組患者在性別、平均年齡、平均出血量、就診時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：（1）有高血壓史，經(jīng)CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血且血腫體積在15～30mL；（2）首次出血，就診時間不晚于發(fā)病72h。排除標準：（1）患者凝血功能障礙；（2）嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；（3）腦動脈瘤等患者。

1.2治療方法A組患者給予止血、心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧、脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、臥床休息、針灸、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)科治療方案的同時行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。手術(shù)過程：行顱腦CT掃描，確定血腫的位置及體積，取最大層面的中心作為靶點，根據(jù)標尺定位法確定穿刺位置、方向及深度。常規(guī)局部麻醉至硬腦膜，CT確定YL－1型血腫穿刺針的進針方向和長度后避開血管及功能區(qū)，電鉆驅(qū)動穿刺針緩慢透過顱骨和硬腦膜，更換針芯，穿刺針進入血腫中央后，將穿刺針針芯輕緩拔出，連接引流管仔細緩慢地抽吸及粉碎血腫，待清除完血凝塊并確認再無出血后，將1萬～2萬U尿激酶通過導(dǎo)管注射入血腫腔內(nèi)，夾管2～3h后開放引流管，一般該過程需要重復(fù)進行，q8h，連續(xù)3～7d，根據(jù)患者顱內(nèi)引流液、復(fù)查頭顱CT變化、意識改變等臨床表現(xiàn)進行判斷，等血腫被基本清除后拔除引流管，為防治腦脊液外漏對鉆孔處進行縫合、包扎。B組僅給予內(nèi)科治療。

1.3評價指標

1.3.1 2組水腫帶變化：對2組患者檢查，測量在入院時及入院后1d、3d、5d、7d時血腫周圍低密度帶寬度的均值。

1.3.2 2組血腫清除率及神經(jīng)功能缺損評分比較：治療3周后對2組進行顱腦CT復(fù)查，比較血腫體積變化及平均血腫清除率；采用調(diào)查問卷的形式，在2組入院時及治療3周后進行神經(jīng)功能缺損評分，評分標準為斯堪的納維亞腦卒中評分標準。

1.3.3 患者神經(jīng)功能預(yù)后評分：在患者接受治療3個月后，采用改良的Rankin量表（mRS）對患者神經(jīng)功能預(yù)后進行評估，比較2組生存質(zhì)量。

1.3.4 病死率：治療后3個月比較2組病死率 。

表1 2組患者水腫帶變化比較 （s）

表1 2組患者水腫帶變化比較 （s）

術(shù)后不同時間水腫帶寬度（mm）組別n 9±0.45 B組 46 3.14±0.39 5.78±0.91 8.14±0.76 9.12±0.53 8.74±0.67 t 1d 3d 5d 7d A組 51 3.12±0.43 1.95±0.26 1.58±0.24 2.17±0.30 2.6入院時水腫帶寬度（mm）－0.239 －28.796 －58.520 －80.466 －52.661 P值 0.812 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01值

2 結(jié)果

2.1水腫帶變化入院時2組水腫帶無顯著差異。術(shù)后A組水腫帶明顯減小；與B組比較，A組術(shù)后第1、3、5、7天水腫帶均較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；與拔管前比較，拔除引流管后水腫帶較小，但與人院時水平比較仍較低。入院后B組水腫帶逐漸增大，并在第5天增到最高值。見表1。

2.2 2組血腫清除率及神經(jīng)功能缺損評分比較治療3周后對患者進行CT復(fù)查及神經(jīng)功能缺損評分，與B組比較，A組血腫清除率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；入院時2組神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3周后，與B組比較，A組神經(jīng)功能缺損評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 2組mRS量表評分比較治療后3個月，A組死亡5例，B組6例，對2組生存患者進行隨訪。采用mRS量表評分評估患者治療后日常生活活動能力。與B組比較，A組日常生活能力等級較優(yōu)（Z＝3.941，P＜0.05）；A組病殘率。明顯低于B組（χ2＝4，738，P＜0.05），見表3。

表2 2組血腫清除率及神經(jīng)功能缺損評分比較 （s）

表2 2組血腫清除率及神經(jīng)功能缺損評分比較 （s）

組別n 神經(jīng)功能缺損評分入院時 治療3周后平均血腫清除率（%）51 25.6±13.4 12.9±7.8 92.1±7.3 B組 46 25.4±13.8 19.6±8.7 76.9±8.2 t／χ2 A組0.072 －3.999 9.659 P值 0.942 ＜0.01 ＜0.01值

表3 2組mRS量表評分比較

2.4病死率治療后對患者進行隨訪，A組因再出血死亡1例，肺部感染死亡1例，腦疝死亡1例，病死率為5.9%（3／51）；B組因再出血死亡2例，大面積腦梗死死亡1例，腦疝死亡2例，病死率為10.9%（5／46）。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.427，P＞0.05）。

3 討論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)以YL－1型穿刺針粉碎抽吸顱內(nèi)血腫［5］，通過正壓引流、置換、沖刷血腫，且可采用藥物液化固態(tài)血腫，血腫清除率高［6－7］。手術(shù)時穿刺針對血腫定位精確，且因通道直徑僅3.0～4.5mm，對腦組織損傷極?。?］，且手術(shù)時間短、并發(fā)癥少，所以顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)尤為適合不能耐受開顱手術(shù)、病情危重，尤其關(guān)鍵神經(jīng)交通樞紐處，如大腦基底節(jié)區(qū)等出血的患者［9－10］。

由于不能在直視下手術(shù)，采用顱內(nèi)微創(chuàng)引流術(shù)，不易完全引流血腫，患者出現(xiàn)再出血時，二次手術(shù)困難?？删C合考慮患者CT檢查情況、病情變化、腦出血部位及出血量、意識狀態(tài)等因素，選擇合適的手術(shù)方法。同時為了盡快解除血腫壓迫，使患者能更好地恢復(fù)神經(jīng)功能，同時最大限度降低再出血等并發(fā)癥的發(fā)病率，仍需要大量的臨床實踐證實。

本研究中A組手術(shù)結(jié)束直至第5天時水腫帶明顯減小，而B組水腫帶至第5天逐漸加重。拔管后A組水腫帶略微增大，但與B組相比，仍明顯較低。血腫周圍腦實質(zhì)水腫與腦出血后的神經(jīng)功能損傷的關(guān)系密切，盡早清除血腫，對防止凝血酶誘導(dǎo)的血管源性水腫，阻止血腫周圍腦組織壞死層的出現(xiàn)、擴大，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)有重大意義。

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