股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折后手術(shù)重建

何 明陳秉虎黎彥龍王天學(xué)康學(xué)文宋 敏陳秉雄，*

（1 臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 定西 730500；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折后手術(shù)重建

何 明1陳秉虎1黎彥龍1王天學(xué)1康學(xué)文2宋 敏3陳秉雄1，3*

（1 臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 定西 730500；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討骨折區(qū)曠置內(nèi)固定治療股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折的有效性。方法 總結(jié)分析自2005年1月至2008年12月間我科收治且經(jīng)骨折區(qū)曠置手術(shù)治療的股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折19例。其中AO分型中A3型11例，C2型8例；新鮮骨折15例，陳舊性骨折2例，骨折不愈合2例。開放性骨折3例，閉合性骨折16例。術(shù)中骨折區(qū)復(fù)位后，應(yīng)用股骨髁支持鋼板內(nèi)固定，取自體髂骨或髂骨結(jié)合腓骨植入填充骨缺損區(qū)，對骨折區(qū)曠置不做內(nèi)固定，于骨折區(qū)兩側(cè)以釘板內(nèi)固定。結(jié)果 19例患者手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血260～800 mL，傷口淺部感染延遲愈合1例，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪19～50個月，復(fù)查X線片全部達(dá)到骨性愈合，愈合時間15～42周。HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分：優(yōu)8例，良8例，可3例，差0例。結(jié)論 骨折區(qū)曠置、植骨重建、釘板內(nèi)固定是治療股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折和防止并發(fā)癥的有效方法。

股骨髁上粉碎骨折；重建；內(nèi)固定

股骨髁上骨折是較為常見的股骨遠(yuǎn)端骨折之一，骨折時常合并嚴(yán)重軟組織損傷，骨折段粉碎，有時骨折波及到股骨髁或合并髁間骨折。對于復(fù)雜的AO分型中A3型和C2型粉碎骨折治療難度大，存在術(shù)中復(fù)位困難，骨質(zhì)缺損，術(shù)后出現(xiàn)成角、短縮、不愈合等并發(fā)癥較多，如何避免此類并發(fā)癥，我們在此方面進(jìn)行了一些總結(jié)，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：總結(jié)分析自2005年1月至2008年12月間我科收治的經(jīng)骨折區(qū)曠置內(nèi)固定治療的股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折患者19例，其中AO分型中A3型11例，C2型8例。年齡26～59歲，男13例，女6例。新鮮骨折

15例，陳舊性骨折2例，骨折不愈合2例。開放性骨折3例，閉合性骨折16例。車禍傷15例，墜落傷3例，砸傷1例。19例股骨髁上骨折均應(yīng)用股骨髁支撐鋼板內(nèi)固定，術(shù)中骨折區(qū)復(fù)位不追求解剖復(fù)位，于骨折區(qū)兩側(cè)以釘板內(nèi)固定，骨折區(qū)曠置不做內(nèi)固定，19例均取自體髂骨或髂骨結(jié)合腓骨植入，補(bǔ)充骨缺損，重建骨折部形態(tài)，對骨折區(qū)曠置以釘板內(nèi)固定骨折近側(cè)及股骨髁部。

1.2手術(shù)方法：閉合性骨折，選擇傷后1～9 d手術(shù)，大多在傷后5～7 d手術(shù)。取外側(cè)入路，逐層切開，顯露骨折部及骨折上下，遠(yuǎn)側(cè)顯露出股骨髁，直視下對骨折復(fù)位，盡量減少骨折區(qū)骨膜剝離，以減少游離骨折塊。股骨髁部電鉆橫穿一骨圓針，通過骨圓針牽引復(fù)位，恢復(fù)股骨髁上形態(tài)和股骨長度，股骨外側(cè)置股骨髁支撐鋼板，放置鋼板時將骨圓針穿入鋼板某一適合螺釘孔，而不需拆掉骨圓針，通過骨圓針做撐開的遠(yuǎn)側(cè)支撐點(diǎn)，骨折近段以骨折固定器臨時固定股骨和鋼板，防止骨折區(qū)短縮或側(cè)方移位。如果合并股骨髁間骨折，首先應(yīng)復(fù)位股骨髁間骨折，同樣以骨圓針橫穿股骨髁臨時固定，同時以骨圓針作為牽引把手復(fù)位。用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定股骨髁部，骨折近側(cè)應(yīng)用皮質(zhì)螺釘固定，對骨折區(qū)不做內(nèi)固定。對骨缺損，取髂骨條植入，嚴(yán)重骨缺損取腓骨植入股骨內(nèi)側(cè)，防止術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。如果骨折區(qū)有大塊骨折塊不固定會影響骨折復(fù)位或穩(wěn)定者，可以用盡量少的螺釘簡單固定大骨折塊。

對于開放骨折，1例受傷后1 h入院，為Ⅰ度開放骨折，傷口污染輕則選擇一期清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定，2例受傷后距入院時間較長，傷口污染重，首先清創(chuàng)縫合傷口，脛骨結(jié)節(jié)牽引，2～3周后觀察傷口愈合良好，無感染現(xiàn)象，再行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后2～3 d拔出傷口引流管，給予抗生素預(yù)防傷口感染，不使用止血藥物，加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止血栓形成。術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，3周下地不負(fù)重行膝、髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，依據(jù)X線片結(jié)果指導(dǎo)功能訓(xùn)練，通常在術(shù)后10～12周開始患肢部分負(fù)重訓(xùn)練。

2　結(jié) 果

19例患者手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時間100～210 min，出血260～800 mL。本組18例傷口一期愈合，1例傷口淺部感染經(jīng)換藥3周后愈合。經(jīng)復(fù)查X線片，全部達(dá)到骨性愈合，愈合時間15～42周。其中2例因膝關(guān)節(jié)粘連屈曲受限而行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分：優(yōu)8例，良8例，可3例，差0例。

典型病例：患者男性，26歲，車禍致右股骨髁上開放骨折，車禍現(xiàn)場丟失部分骨折塊，將現(xiàn)場遺留骨塊收集沖洗后放入75%酒精，和患者一同送往醫(yī)院，入院后行急診傷口清創(chuàng)，縫合傷口，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，遺留骨塊-80 ℃冰箱保存。傷后2周傷口愈合，傷后18 d行股骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中將現(xiàn)場遺留骨折塊經(jīng)碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗后植入，同時取右側(cè)全層髂骨約5 cm×8 cm，修為骨條植入骨折區(qū)，外側(cè)以股骨髁鋼板內(nèi)固定。術(shù)后28周骨折愈合，骨折愈合良好，術(shù)后42個月膝關(guān)節(jié)活動范圍0° 120°。見圖1。

圖1　患者男性，26歲，1a術(shù)前；1b術(shù)后1個月；圖1c 術(shù)后7個月；圖1d 術(shù)后42個月

3　討 論

3.1股骨髁上骨折特點(diǎn)：股骨髁上位于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界區(qū)，由于解剖學(xué)特點(diǎn)，外傷時應(yīng)力容易集中在此區(qū)域，并且現(xiàn)今高能量損傷增多，往往造成嚴(yán)重粉碎骨折，骨折區(qū)壓縮，引起骨質(zhì)缺損，對骨折治療帶來難度。近關(guān)節(jié)骨折由于骨折區(qū)距離關(guān)節(jié)近，又加受傷時肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍粘連，而影響關(guān)節(jié)功能。所以，該類骨折治療中存在因壓縮而骨質(zhì)缺損、因粉碎而復(fù)位困難，術(shù)后容易出現(xiàn)肢體短縮、內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

3.2內(nèi)固定物選擇：對于股骨髁上骨折內(nèi)固定方法很多，各有利弊?？傮w來說此部位內(nèi)固定材料有髓內(nèi)釘系統(tǒng)和髓外釘板系統(tǒng)，釘板系統(tǒng)包括髁支撐鋼板、LISS鋼板、動力加壓髁螺釘、95°角鋼板等。董啟榕等［1］認(rèn)為股骨髁解剖型支撐鋼板解剖塑形較好，與骨面貼附比較緊密，容易恢復(fù)股骨髁的解剖形狀，且多枚螺釘可以多方向固定骨折塊，可以用于各型骨折。薛俊民等［2］認(rèn)為LISS鋼板在近關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松或高能量損傷所致的長階段嚴(yán)重粉碎骨折的治療中，具有很多優(yōu)勢。Ma等［3］也認(rèn)為LISS鋼板在股骨髁上骨折治療中具有優(yōu)越性。趙巖等［4］認(rèn)為逆行股骨髓內(nèi)釘更符合股骨遠(yuǎn)端骨折的力學(xué)特點(diǎn)，能有效的防止旋轉(zhuǎn)、短縮、及內(nèi)外翻畸形。雖然Heiney等［5］認(rèn)為逆行髓內(nèi)釘強(qiáng)度較釘板大，但是經(jīng)過膝關(guān)節(jié)手術(shù)造成了膝關(guān)節(jié)不必要的損傷。W?hnert等［6］認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定中角鋼板和鎖定髓內(nèi)釘同樣穩(wěn)定。Large等［7］統(tǒng)計股骨髁上骨折應(yīng)用鎖定鋼板的骨折畸形愈合和骨不連發(fā)生率較非鎖定板及髓內(nèi)釘固定要低。而我們認(rèn)為：股骨髁上骨折釘板內(nèi)固定時塑形較好，內(nèi)固定后有空間植骨，這樣有利于股骨髁上一期植骨。另外，與髓內(nèi)釘不同的是釘板固定股骨髁上骨折對膝關(guān)節(jié)影響小，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

3.3術(shù)中植骨問題：由于股骨髁上為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨結(jié)合部位，外傷時應(yīng)力容易集中在此區(qū)域，也容易造成松質(zhì)骨壓縮、骨質(zhì)丟失而骨缺損。所以，股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折時骨質(zhì)缺損應(yīng)該受到重視。本組患者中骨折復(fù)位后均發(fā)現(xiàn)存在不同程度骨質(zhì)缺損，而不得不行植骨重建髁上形態(tài)，這樣既恢復(fù)了髁上形態(tài)又增加了骨折愈合率。本組中2例骨折不愈合患者在一期手術(shù)中未行植骨而骨量不足，造成骨折不愈合。這類患者術(shù)中盡量保留骨折塊，防止清創(chuàng)時骨折塊丟失。由于股骨髁部解剖特點(diǎn)和肌肉分布特點(diǎn)，股骨髁上骨折部多向外側(cè)成角，內(nèi)側(cè)壓縮而造成股骨髁上內(nèi)側(cè)區(qū)域骨質(zhì)缺損，所以，一定要保證內(nèi)側(cè)植骨充分，防止術(shù)后因內(nèi)側(cè)骨缺損而出現(xiàn)骨折不愈合或向外側(cè)成角畸形。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨嚴(yán)重粉碎或缺損可以采用一期自體腓骨移植，防止術(shù)后髁上內(nèi)外翻畸形或骨折不愈合。本組中有2例因為內(nèi)側(cè)嚴(yán)重骨缺損而取同側(cè)腓骨植入，結(jié)合髂骨植入，觀察骨折愈合良好。但是，這樣造成了兩處取骨而擴(kuò)大了創(chuàng)傷，當(dāng)然這也是不得已為之，因為腓骨植入后有很好的支撐。

3.4術(shù)中軟組織保護(hù)：股骨髁上骨折時軟組織損傷嚴(yán)重，尤其是開放骨折，手術(shù)時如果不注意軟組織保護(hù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能會受到大的影響。術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍軟組織保護(hù)就尤為重要，術(shù)中要盡可能減少軟組織剝離和切斷，減小軟組織損傷，同時也減少了游離骨折塊。我們采取外側(cè)入路，從外側(cè)肌間隔前側(cè)進(jìn)入不要切斷股外側(cè)肌，但是要切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，以便術(shù)中觀察股骨髁的復(fù)位和固定情況，一定要保證股骨髁復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平齊光滑，保證股骨髁部螺釘不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。在此方面我們不同意內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，這樣會加重軟組織損傷，影響膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)結(jié)束縫合時層次對位要嚴(yán)格，減少不同層次間交錯縫合，過多形成瘢痕而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.5骨折區(qū)曠置的優(yōu)點(diǎn)：骨折區(qū)曠置，可以減少對骨折區(qū)骨膜剝離，對周圍軟組織影響小，對骨折區(qū)血循環(huán)影響小，并且骨折區(qū)無異物影響。如果遠(yuǎn)離骨折部位兩側(cè)進(jìn)行固定，則術(shù)中不需要對骨折區(qū)充分顯露，只是通過牽引復(fù)位，外側(cè)置鋼板固定即可。這樣就會對骨折區(qū)骨膜剝離范圍減小，減少游離骨塊，減少術(shù)后骨不連概率。另外，骨折區(qū)曠置避免了因為內(nèi)固定造成內(nèi)固定物對骨折區(qū)的影響。我們觀察到骨折區(qū)過多的內(nèi)固定會影響骨折愈合，可能原因為內(nèi)置物對骨折區(qū)干擾或造成血循環(huán)影響，是否存在電解等原因還有待研究。

我們認(rèn)為，骨折區(qū)曠置、植骨重建、釘板內(nèi)固定是治療股骨髁上嚴(yán)重粉碎骨折的有效方法。

［1］ 董啟榕，茅泳濤，徐又佳，等.股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療方法的選擇［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（11）:852-854.

［2］ 薛俊民，李香民，闞永良.LISS鋼板內(nèi)固定治療下肢長骨嚴(yán)重粉碎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（22）:1741-1742.

［3］ Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures ［J］.Injury，2010，41（8）:827-833.

［4］ 趙巖，康雄，霍建軍，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合骨卡環(huán)置入內(nèi)固定治療股骨髁上骨折［J］.中國組織工程研究，2012，16（44）:8196-8200.

［5］ Heiney JP，Barnett MD，Vrabec GA，et al.Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary（i.m.） nail，dynamic condylar screw （DCS），and locking compression plate （LCP） condylar plate［J］.J Trauma. 2009，66（2）:443-449.

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Reconstruction and Fixation Exclusion and Internal Fixations for Complex Supracondylar Femoral Fractures

HE Ming1， CHEN Bing-hu1， LI Yan-long1， WANG Tian-xue1， KANG Xue-wen2， SONG Min3， CHEN Bing-xiong1，3
（1 Lintao People's Hospital， Dingxi 730500， China； 2 Second Hospital Affiliated to Lanzhou University， Lanzhou 730000， China；3 Gansu College of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Objective To discuss the efficacy of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations for complex supracondylar femoral fractures. Methods A retrospectively studies were performed on 19 cases of complex supracondylar femoral fractures who had received operative treatment in our department from January 2005 to Dec 2008， their ages were from 26 to 59 years. There were 11 fractures of type A3 and 8 fractures of type C2 according to AO classifications. All patients obtained operation of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations. Results All operations were completed successfully. 19 cases were followed up from 19 to 50 months postoperatively to observe clinical efficacy. 1 case was wound indolence because of infection and healed there weeks later. X-ray photos showed that all cases obtained fractures union at 15 to 42 weeks after operation. According to HSS score: 8 cases were excellent， 8 good， 3 fair. Conclusion The treatment of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations were available in complex supracondylar femoral fractures.

Complex supracondylar femoral fractures； Fixation exclusion； Reconstruction； internal fixations

R683.42

B

1671-8194（2015）24-0001-02

國家自然基金（No：81360554）；吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項資助基金（No.320.6750.11061）；甘肅省省青年科技基金計劃（No.1208RJYA066）；甘肅省自然科學(xué)基金項目（No.1010RJZA160）

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