CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌12例

于慧敏，張宏濤，何偉，隋愛霞，吳娟，高貞，王娟

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌12例

于慧敏，張宏濤，何偉，隋愛霞，吳娟，高貞，王娟

目的探討CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的可行性、療效及并發(fā)癥。方法回顧性分析12例接受CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者共12個病灶，其中直徑≤6 cm 7個，＞6 cm 5個。采用計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)計算布源，在CT引導(dǎo)下植入125I粒子，粒子活度0.4～0.7 mCi，相隔0.5～1 cm平面插植。植入術(shù)后即行CT掃描，了解粒子分布情況及有無并發(fā)癥。術(shù)后驗證D90（90%靶體積接受的處方劑量）≥75 Gy的6例，＜75 Gy的6例。手術(shù)結(jié)束后2個月復(fù)查CT，參考WHO實體腫瘤評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評估。結(jié)果12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2個月療效評價：完全緩解0例，部分緩解8例，無變化3例，進(jìn)展1例，有效率為66.7%（8/12），2個月局部控制率為91.7%（11/12）。術(shù)前疼痛癥狀患者8例，術(shù)后1～14 d均明顯緩解；術(shù)前下肢水腫3例于術(shù)后1～14 d明顯緩解2例。術(shù)后隨訪3～39個月，中位隨訪時間11個月，1年5例患者存活生存率41.7%（5/12），未見大出血、感染、骨髓抑制、粒子移位等并發(fā)癥。結(jié)論CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌安全可行，淋巴結(jié)小于6 cm，周邊劑量大于75 Gy，療效可能更好。

近距離放射治療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；療效；劑量

髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見類型，多繼發(fā)于腹部、盆腔的惡性腫瘤。由于壓迫導(dǎo)致的劇烈疼痛及水腫，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，常規(guī)治療療效欠佳［1-2］。放射性125I粒子植入治療作為一種微創(chuàng)、簡便的近距離放射療法，在復(fù)發(fā)難治腫瘤治療中展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢［3］。我科收治的12例髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者行125I粒子植入，取得一定療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2006年1月—2014年9月我科收治的12例原發(fā)灶經(jīng)根治性手術(shù)、放療、化療等聯(lián)合治療后，由病理和影像學(xué)檢查證實髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，患者原發(fā)腫瘤和病理類型等資料見表1。本組12例患者均符合下列情況：①轉(zhuǎn)移病灶為不可切除、患者不能耐受放療或拒絕放療，同意行粒子植入治療；②CT、MRI或PET-CT顯示髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③全身狀況評分（PS）≤3分；④預(yù)計生存期＞3個月；⑤白細(xì)胞≥3.0×109/L，血小板≥100×1012/L，血紅蛋白≥90 g/L；⑥心、肺等重要臟器可耐受手術(shù)。本組12例患者髂血管旁淋巴結(jié)＜6 cm者7例，≥6 cm者5例。

1.1.2 儀器設(shè)備18 G植入針和Mick200-TPV槍等設(shè)備由美國Mick Radio-Nuclear公司提供。放射性125I粒子由上海欣科醫(yī)藥公司提供，125I-6711-99型，粒子長4.5 mm，直徑0.8 mm，活度0.4～0.7 mCi，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法治療前行CT掃描，將CT影像數(shù)據(jù)傳送到近距離治療計劃系統(tǒng)（TPS），勾畫靶區(qū)，載入粒子，90%等劑量曲線包括90%的腫瘤靶體積，選用粒子活度為0.4～0.7 mCi，計算植入粒子數(shù)目及位置。術(shù)前2 h患者禁食水，精神緊張的患者給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中采用局麻，CT引導(dǎo)，避開重要血管及神經(jīng)，按TPS布源，植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子間距在0.5～1.0 cm。術(shù)后3 d常規(guī)給予止血治療，術(shù)后未出現(xiàn)劇烈疼痛者不用止痛藥，如有則給予曲馬多針劑止痛。術(shù)后2 d內(nèi)CT掃描，三維TPS進(jìn)行劑量驗證，D90（90%靶區(qū)內(nèi)體積接受的照射劑量）為30～110 Gy，見表1。

1.2.2 療效評價術(shù)后2個月復(fù)查CT檢測腫瘤大小變化，每天評估疼痛情況至疼痛穩(wěn)定后改為每周評估。

表1 患者一般資料

腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用2000年WHO實體腫瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors RECIST Version）：完全緩解（CR），指腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像；部分緩解（PR），指腫瘤（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）縮小，各徑乘積比治療前減少≥50%；無變化（NC），指各徑乘積比治療前減少不到50%或增大不超過25%；進(jìn)展（PD），指各徑乘積比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。有效率=（CR+PR）/總例數(shù)。局部控制率=（CR+PR+NC）/總例數(shù)。

疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)采用《疼痛程度數(shù)字評估量表》（NRS）：將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，其中0代表無疼痛，10代表最劇烈的疼痛，交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。

1.2.3 不良反應(yīng)觀察患者粒子植入后有無發(fā)熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、放射性皮膚黏膜反應(yīng)、放射性腸炎、放射性膀胱炎、瘺、粒子移位等癥狀。依據(jù)1995年RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的急性放射性損傷評級標(biāo)準(zhǔn)，評估皮膚黏膜反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)前與術(shù)后淋巴結(jié)、疼痛變化的比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

對12例患者共12個病灶進(jìn)行放射性125I粒子植入治療，術(shù)后2個月復(fù)查CT并與術(shù)前CT相比較，淋巴結(jié)兩最大垂直徑乘積由術(shù)前（40.39±10.48）cm2降為術(shù)后（25.60±7.88）cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按照療效評價標(biāo)準(zhǔn)：CR 0例，PR 8例，NC 3例，PD 1例，有效率為66.7%（8/12），2個月局部控制率為91.7%（11/12）。進(jìn)一步分析，≤6 cm淋巴結(jié)PR 6個，NC 1個；＞6 cm淋巴結(jié)PR 2個，NC 2個，PD 1個。淋巴結(jié)周邊劑量為75 Gy的PR 3個，NC 2個和PD 1個；≥75 Gy者PR 5個，NC 1個，見圖1。

圖1 典型患者術(shù)前及隨訪圖像

2.2 疼痛及水腫緩解情況

術(shù)前疼痛癥狀患者8例，術(shù)后1～14 d均明顯緩解；疼痛評分由術(shù)前4.58±1.26下降為手術(shù)后2個月1.83±0.71，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.011。術(shù)前下肢水腫3例于術(shù)后1～14 d 2例消腫，見表2。

表2 粒子植入特點及療效

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)發(fā)熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、放射性皮膚黏膜反應(yīng)、粒子移位等并發(fā)癥。

2.4 隨訪情況

隨訪時間3～39個月，中位隨訪時間11個月，1年生存率41.6%（5/12）。隨訪結(jié)束時5例死于轉(zhuǎn)移，3例死于器官衰竭，4例至隨訪結(jié)束仍存活。

3 討論

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的各種治療方法中，手術(shù)切除仍為主要治療手段［4-5］。然而大多數(shù)的患者無法耐受手術(shù)或手術(shù)無法根治，尤其與腹腔大血管毗鄰、浸潤重要臟器神經(jīng)，難以完全徹底切除，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是外科手術(shù)切除治療的難點［6-7］，即使能夠完全切除，但當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)，既往手術(shù)所致的粘連、界限不清、解剖變異等原因，再次手術(shù)更加復(fù)雜困難，全身或腹腔化療、姑息放療、對癥鎮(zhèn)痛、腹腔神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療等作用有限，不良反應(yīng)明顯、生存期短［8］。

放射性125I粒子通過殺死腫瘤細(xì)胞，使腫瘤體積縮小，減輕對周圍臟器及血管神經(jīng)壓迫，達(dá)到緩解疼痛提高生活質(zhì)量的目的，使其在治療晚期癌癥及轉(zhuǎn)移灶，逐漸得到廣泛認(rèn)可［9-10］，并在腹膜后淋巴結(jié)的治療上取得了一定的療效。姚紅響［11］等應(yīng)用同軸法125I粒子治療腹膜后淋巴結(jié)（2.2～6.3 cm），6個月的有效率為90.5%，腹脹腹痛均有所減輕，未見明顯的并發(fā)癥。沈新穎等［12］CT引導(dǎo)下125I粒子治療腹膜后淋巴結(jié)，術(shù)后1個月有效率為90.0%，疼痛緩解率為83.3%。Wang等［13］報道的25例CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，直徑為（3.0±1.5）cm22個月有效率為80%。本研究2個月的有效率為66.7%，較其他研究較低，考慮：①本組淋巴結(jié)較大，淋巴結(jié)直徑為（6.5±2.9）cm。王娟等［14］報道外放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌125I粒子植入治療的6個月局控率，其中小于4 cm的淋巴結(jié)控制率（CR+ PR）為90%，而大于4 cm的為46%。本研究顯示淋巴結(jié)小于等于6 cm，2個月的有效率（85.7%）遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)大于6 cm有效率（40%），表明淋巴結(jié)大小可能為影響療效的重要因素。②部分病例周邊劑量較低，周邊劑量小于75 Gy的6例患者中PR 3例、NC 2例、PD 1例，效率為50%；大于75 Gy 6例患者中僅有1例療效評價為NC，其余均為PR。有效率為83.3%。王承偉等［15］報道消滅直徑5 cm大的腺癌腫瘤，外放療需要射線劑量80～90 Gy，甚至100 Gy。周邊劑量是影響療效的直接因素，周邊劑量大于75 Gy，療效可能更好。③本研究部分病例已經(jīng)去除原發(fā)灶，無法再次手術(shù)，部分經(jīng)過放化療等綜合治療后效果不佳，臨床治療難度大。本研究疼痛緩解率為100%，所有術(shù)前疼痛的患者均有不同程度的緩解，效果明顯，汪建華等［16］回顧性分析了27例125I粒子植入治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的療效，疼痛緩解率6/ 8，疼痛緩解者生活質(zhì)量明顯改善。本研究中3例患者2例水腫得到緩解，1例緩解不明顯，考慮是與腫瘤未達(dá)CR，仍有血管壓迫回流不暢有關(guān)。

125I粒子植入治療腫瘤綜合治療后殘留或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，為臨床醫(yī)師及患者提供了一種新的選擇，但有關(guān)粒子活度的選擇，適宜的周邊劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚需進(jìn)一步研究。

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CT-guided125I seeds implantation for the treatment of lymph node metastasis nearby the iliac vessels： preliminary clinical observation

YU Hui-min，ZHANG Hong-tao，HE Wei，SUI Ai-xia，WU Juan，GAO Zhen，WANG Juan.Section I，Department of Oncology，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei Province 050051，China

WANG Juan，E-mail：sunnyximo@163.com

ObjectiveTo discuss the feasibility，efficacy and complications of CT-guided125I seed implantation for the treatment of lymph node metastasis nearby the iliac vessels.MethodsThe clinical data of twelve patients with para-iliac vessel lymph node metastasis，who had been treated with CT-guided125I seed implantation，were retrospectively analyzed.A total of 12 lesions were detected；the diameter≤6 cm was seen in seven lesions，and the diameter＞6 cm was seen in five lesions.Using computer treatment planning system，the source distribution was calculated.Under CT guidance125I seeds with the activity of 0.4-0.7 mci were implanted into the metastatic lymph nodes with a seed interval of 0.5-1.0 cm.CT scan was performed immediately after implantation to check the distribution of seeds as well as the possible complications.After the treatment，D90（90%prescription dose received by target volume）was≥75 Gy in 6 patients and＜75 Gy in other 6 patients.Two months after the treatment CT reexamination was employed，and imaging evaluation was conducted according to WHO Response Evaluation Criteria in Solid Tumors. ResultsCT-guided125I seed implantation was successfully accomplished in all 12 patients.Two months after the treatment，the evaluation of the therapeutic effect showed that complete remission（CR）was obtained in 0 patient，partial remission（PR）in 8 patients，stable disease in 3 patients and progress disease in one patient；and the total effect rate（CR+PR）was 66.7%.The local control rate was 91.7%.In eight patients the pain that was caused by metastatic lymph nodes was significantly relieved within 1-14 days after125I implantation treatment.Before the treatment three patients had lower limb edema，and in two of them the lower limb edema was obviously relieved within 1-14 days after the treatment.All patients were followed up for 3-39 months，and the median follow-up time was 11 months.One-year survival rate was 41.7%.No severe complications such as massive hemorrhage，infection，myelosuppression or seed displacement occurred.ConclusionFor the treatment of para-iliac vessel lymph node metastasis，CT-guided125I seed implantation is safe and feasible.Better curative effect may be achieved when the diameter of the metastatic lymph node is＜6 cm and the peripheral radiation dose is＞75 Gy.（J Intervent Radiol，2015，24：1072-1076）

brachytherapy；lymph node metastasis；curative effect；dosimetry

R735

A

1008-794X（2015）-12-1072-05

2015-01-05）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.011

河北省衛(wèi)生廳項目（20130412）

050051石家莊河北省人民醫(yī)院腫瘤一科

王娟E-mail：sunnyximo@163.com