急性腸系膜上靜脈血栓經(jīng)靜脈和動脈途徑溶栓比較

李瑋，高宗恩，隋守光，肖穎，施洪峰，張曉飛，商靜

·臨床研究Clinical research·

急性腸系膜上靜脈血栓經(jīng)靜脈和動脈途徑溶栓比較

李瑋，高宗恩，隋守光，肖穎，施洪峰，張曉飛，商靜

目的對比分析經(jīng)腸系膜上靜脈導管溶栓和經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓治療急性腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的臨床效果。方法回顧性分析勝利油田中心醫(yī)院收治的32例急性SMVT患者，其中23例接受經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導管溶栓治療（經(jīng)靜脈溶栓組），9例接受經(jīng)皮股動脈穿刺腸系膜上動脈導管溶栓治療（經(jīng)動脈溶栓組）。結(jié)果28例患者臨床癥狀有明顯改善，其中經(jīng)靜脈溶栓組患者22例，經(jīng)動脈溶栓組患者6例。CTA檢查顯示經(jīng)靜脈溶栓組17例患者腸系膜上靜脈血流大部分再通，經(jīng)動脈溶栓組僅有3例大部分再通。經(jīng)靜脈溶栓組導管溶栓操作時間和曝光時間均明顯長于經(jīng)動脈溶栓組。結(jié)論經(jīng)腸系膜上靜脈導管溶栓及經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓均為治療急性SMVT的有效方法，前者臨床效果更加理想，后者在操作上更為簡便。

腸系膜上靜脈血栓形成；介入治療；溶栓

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年1 月至2014年1月勝利油田中心醫(yī)院收治32例急性SMVT患者，其中男20例，女12例，年齡48～71歲，平均（53.2±5.6）歲。發(fā)病至入院時間為9～13 d，平均（6.5±4.6）d。32例患者均有不同程度腹痛，可伴有腹脹、厭食等癥狀，均無明顯高熱、感染性休克及腸道壞死征象；均經(jīng)腹部超聲及門靜脈系統(tǒng)CTA確診。

32例患者中接受經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導管溶栓（經(jīng)靜脈溶栓組）治療患者23例（男15例，女8例），接受經(jīng)皮股動脈穿刺腸系膜上動脈導管溶栓（經(jīng)動脈溶栓組）治療患者9例（男5例，女4例）；兩組平均年齡分別為（63.23±6.93）歲、（59.75± 8.94）歲（P=0.586），術前D-二聚體分別為（9.1± 7.3）mg/L、（8.9±7.1）mg/L（P=0.541）；水腫腸壁厚度分別為（7.6±1.3）mm、（7.9±1.2）mm（P=0.712）；廣泛性血栓和局限性血栓分別為21例、6例和2例、3例（P=0.121）。局限性血栓定義：僅累及腸系膜上靜脈主干的血栓；廣泛性血栓定義：同時累及腸系膜上靜脈主干及其屬支的血栓。

1.2 導管溶栓治療

所有患者均予以禁飲食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)，低分子肝素鈣抗凝治療。經(jīng)靜脈溶栓組于腸系膜上靜脈置入5 F溶栓導管，經(jīng)動脈溶栓組于腸系膜上動脈置入5 F肝動脈造影導管。兩組患者均接受尿激酶50萬U，2 h內(nèi)經(jīng)輸液泵泵入并留置導管1～9 d，每日復查凝血功能及血常規(guī)，監(jiān)測纖維蛋白原、D-二聚體及血小板變化。溶栓結(jié)束后所有患者接受門靜脈系統(tǒng)CTA及腹部超聲復查，華法林抗凝治療至少持續(xù)6個月，維持國際正常化比值（INR）在2～3。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用組間t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組導管溶栓治療后腸系膜上靜脈再通和癥狀改善比較，經(jīng)靜脈溶栓組17例腸系膜上靜脈大部分再通，6例小部分再通或未再通；22例腹痛癥狀有顯著改善，1例病情無改善，仍有持續(xù)性腹痛并進展為腸壞死，最終手術切除。經(jīng)動脈溶栓組3例腸系膜上靜脈大部分再通，6例小部分再通或未再通；5例腹痛癥狀有顯著改善，2例病情無明顯改善，2例病情進展為腸壞死并手術切除，其中1例術后出現(xiàn)吻合口瘺、感染性休克，導致死亡。經(jīng)靜脈溶栓組腸系膜上靜脈大部分再通率、癥狀改善均明顯高于經(jīng)動脈溶栓組（P=0.049、0.015）。（圖1）

圖1 經(jīng)腸系膜上靜脈導管或動脈導管溶栓治療急性SMVT

兩組導管溶栓操作時間及曝光時間比較，經(jīng)靜脈溶栓組平均操作時間為（45.5±21.4）min，平均曝光時間為（10.3±6.4）min，經(jīng)動脈溶栓組平均操作時間為（23.4±9.4）min，平均曝光時間為（4.9±3.4）min，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01、＜0.01）。兩組溶栓前后D-二聚體、水腫腸壁厚度及疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

3 討論

SMVT占腸缺血性疾病的5%～15%［6］，具體發(fā)病機制尚不明確。約有75%患者存在發(fā)病高危因素，如腹部手術、創(chuàng)傷、胰腺炎、門脈高壓、腫瘤、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等［2，6］。SMVT臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹，查體多無陽性體征，癥狀與體征不相符是該病一大特點。由于臨床表現(xiàn)特異性不強，該病常被誤診為潰瘍病、腸炎、胰腺炎等而延誤治療［3］，早年通常在出現(xiàn)腸壞死開腹探查時才得以確診。

表1 兩組溶栓治療前后相關參數(shù)比較（)

表1 兩組溶栓治療前后相關參數(shù)比較（)

檢測項目經(jīng)靜脈溶栓組經(jīng)動脈溶栓組治療前治療后P值治療前治療后P值疼痛NRS評分4.7±2.6 3.1±1.5 0.027 5.1±3.4 3.4±2.1 0.039水腫腸壁厚度/mm7.6±1.3 5.4±2.0 0.032 7.9±1.2 5.6±1.9 0.022 D-二聚體/（mg/L）9.1±7.3 3.2±2.3＜0.01 8.9±7.1 4.9±3.6＜0.01

SMVT治療目的在于控制血栓進展，早期清除血栓，減輕腸壁水腫，避免腸壞死。治療方式取決于腸缺血嚴重程度。當無明確腹膜炎體征、無腸壞死時，采用抗凝、溶栓療法可以取得理想效果。Brunaud等［6］研究認為，早期抗凝、溶栓治療可使超過80%患者避免腸壞死切除。本研究32例患者中有29例通過抗凝、溶栓治療后癥狀均有不同程度改善，避免了腸切除，非外科手術比率為90.6%，這與Brunaud等報道結(jié)果基本一致。然而，患者一旦發(fā)生腸壞死，則需要手術切除壞死腸管。由于腸壁嚴重水腫，吻合后的腸管發(fā)生腸瘺概率較高，很多患者可發(fā)展為感染性休克，甚至死亡。本研究結(jié)果顯示，3例行腸切除手術患者中1例死亡，死亡率為33.3%，這與文獻報道腸切除患者手術死亡率為20%～76%［3-4］基本一致。Morasch等［7］統(tǒng)計分析30 d內(nèi)未死亡SMVT患者，在規(guī)范化抗凝治療基礎上隨訪57.7個月，總體生存率達88%，這說明該病遠期生存率還是樂觀的。因此，早期診斷和早期治療對SMVT患者至關重要，而合理選擇導管溶栓途徑行溶栓治療對解除腸系膜上靜脈梗阻，減輕腸壁水腫，避免腸壞死尤為重要。

目前經(jīng)導管溶栓方式主要有經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導管溶栓［8-9］、經(jīng)頸靜脈途徑腸系膜上靜脈導管溶栓［10］、經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓［11-12］。本研究中2種溶栓途徑在臨床上較為常用，各有利弊。經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓方法操作簡便，對大量腹水患者也可應用；另外，腸系膜上靜脈血栓多由腸系膜小靜脈進展而來［13］，溶栓藥物能夠作用于末梢腸系膜血管，起到良好的溶栓作用。但由于是間接溶栓，溶栓藥物可能通過側(cè)支循環(huán)而不經(jīng)過血栓，從而降低溶栓效率，增加溶栓藥物劑量，使溶栓時間延長，出血風險增加［10，14］，同時也造成腸系膜上靜脈主干血管再通率較低。本組經(jīng)腸系膜上動脈溶栓SMVT患者腸系膜上靜脈再通率僅為33.3%（3/9）。王燕等［15］報道，47例急性門靜脈-SMVT患者經(jīng)腸系膜上動脈溶栓治療后腸系膜上靜脈再通率為55.6%。經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導管溶栓方式是將溶栓導管埋置于責任血管，溶栓藥物與血栓直接接觸，溶栓效果確切，并可隨時造影復查溶栓效果；由于溶栓導管直接埋置于腸系膜上靜脈主干，主干靜脈開通率較間接溶栓方式明顯升高，但穿刺操作較困難，尤其是血栓蔓延至門靜脈時，由于回血不暢，大部分時間難以確定是否成功穿刺入門靜脈。近年來也有采用腸系膜上靜脈途徑聯(lián)合腸系膜上動脈途徑治療急性SMVT的報道［16-17］。

本研究與既往研究的不同之處在于將D-二聚體、水腫腸壁厚度納入對治療效果的評價。D-二聚體常用于早期診斷SMVT，也是腸壞死程度的預測指標［18-19］。本研究中經(jīng)靜脈溶栓組患者D-二聚體降低更加明顯，可能是溶栓藥物與血栓直接接觸，溶栓效率更高的緣故。水腫腸壁厚度更可直接體現(xiàn)腸管淤血狀況，理論上可作為評價治療效果的理想指標，既往文獻報道該指標可作為腸管壞死的預測性指標［20］。本研究中經(jīng)靜脈溶栓組患者D-二聚體、水腫腸壁厚度及NRS疼痛評分均較經(jīng)動脈溶栓組患者變化明顯，說明經(jīng)靜脈溶栓組在治療效果上優(yōu)于經(jīng)動脈溶栓組。但經(jīng)靜脈溶栓組溶栓操作存在一定難度，操作時間及曝光時間均明顯長于經(jīng)動脈溶栓組，拔除溶栓導管后即使使用明膠海綿或彈簧圈栓塞穿刺道，也有肝被膜下出血風險［21］，且對于大量腹水患者并不適用。

本研究顯示，經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導管溶栓與經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓，均能起到理想的治療效果，前者在臨床療效上優(yōu)于后者，但應充分評估操作難度。對于經(jīng)肝穿刺腸系膜上靜脈置管困難及伴有大量腹水患者，也可選擇經(jīng)腸系膜上動脈導管溶栓。

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（本文編輯：邊佶）

Catheter-directed thrombolytic therapy for acute superior mesenteric vein thrombus：comparison

between via venous route and via arterial route LI Wei，GAO Zong-en，SUI Shou-guang，XIAO Ying， SHI Hong-feng，ZHANG Xiao-fei，SHANG Jing.Department of Vascular Intervention，Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying City，Shandong Province 257034，China

SHANG Jing，E-mail：032303227@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effects of catheter-directed thrombolytic therapy for acute superior mesenteric vein thrombus（SMVT）between via superior mesenteric vein（SMV）route and via superior mesenteric artery（SMA）route.MethodsThe clinical data of 32 patients with acute SMVT，who were treated with catheter-directed thrombolytic therapy at the Central Hospital of Shengli Oil Field，were retrospectively analyzed.Among the 32 patients，percutaneous transhepatic catheter-directed thrombolytic therapy via SMV route was performed in 23（SMV group），and percutaneous transhepatic catheter-directed thrombolytic therapy via SMA route was carried out in 9（SMA group）.ResultsAfter the treatment，the clinical symptoms were significantly improved in 28 patients，including 22 of SMV group（95.7%）and 6 of SMA group（66.7%）.CT angiography showed that the blood flow became almost complete patency in 17 patients of SMV group（73.9%）and in only 3 patients of SMA group（33.3%）.Both the thrombolysis procedure time and X-ray exposure time of SMV group were obviously longer than those of SMA group. ConclusionBoth via SMV and via SMA catheter-directed thrombolytic therapies are effective treatment for acute SMV thrombosis.The former is more effective，while the manipulation of the latter is technically simpler.（J Intervent Radiol，2015，24：1098-1101）

superior mesenteric vein thrombosis；interventional therapy；thrombolysis

R28

B

1008-794X（2015）-12-1098-04

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.018

257034山東東營勝利油田中心醫(yī)院血管介入科

商靜E-mail：032303227@163.com

2015-03-13）

腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）是腸缺血的少見病因［1-2］，盡管部分患者可經(jīng)單純抗凝治療獲得改善［3-4］，但由于急性SMVT后部分患者側(cè)支循環(huán)代償不充分，仍會導致嚴重腸道淤血，甚至腸壞死，最終造成嚴重后果［5］。此時多需要采取溶栓治療早期清除血栓，以減輕腸道水腫，避免腸壞死。本文就經(jīng)腸系膜上靜脈導管溶栓及腸系膜上動脈導管溶栓治療急性SMVT的臨床效果及初步經(jīng)驗作一總結(jié)。