李林,鄭傳勝,熊斌,梁斌,董祥軍,錢坤,劉一鳴,張欣
·病例報告Case report·
支氣管動脈栓塞治療法洛四聯(lián)癥B-T分流術(shù)后咯血1例
李林,鄭傳勝,熊斌,梁斌,董祥軍,錢坤,劉一鳴,張欣
重癥法洛四聯(lián)癥;咯血;支氣管動脈栓塞
患者,女,31歲,自由職業(yè)。自出生后3個月開始即出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺,喜蹲踞,時常發(fā)熱,喂養(yǎng)困難。平日上樓或跑步后呼吸困難明顯。結(jié)合UCG,ECG及CTA診斷為先天性心臟病,重癥法洛四聯(lián)癥(TOF)。
患者于2012年11月5日在我院行B-T分流術(shù)(布萊洛克-陶西格手術(shù),鎖骨下動脈-肺動脈吻合術(shù),Blalock-Taussig shunt),術(shù)后患者嘴唇發(fā)紺及呼吸困難有所好轉(zhuǎn),于2014年2月7日患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血,每次10~60 ml,每日1~2次,4 d后住入我院呼吸科,當?shù)蒯t(yī)院曾作CT,示左下肺炎性病變,雙肺外周間質(zhì)性改變,先天性心臟病術(shù)后。我院門診B超示:TOF,B-T分流術(shù)后,人工管道內(nèi)未見明顯分流信號,心功能測量臨界值(EF 51%,F(xiàn)S 30%)。體檢:口唇紫紺,可見杵狀指,左下肺少許濕啰音,心律齊,心音正常,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,肺動脈瓣區(qū)第二音消失。入院后查血示:WBC 11.39×109/L,Plt 137×109/L,Hb 181 g/L,ESR 2 mm/h,C反應(yīng)蛋白<3.45 mg/L,血氧飽和度72%~77%,入院后予以吸氧,止血(垂體后葉素等),抗感染,祛痰及營養(yǎng)等對癥支持治療,患者血象較前下降但仍有間斷咯血,每日量60~100 ml,保守治療效果不佳后請介入科醫(yī)師會診,于2014年2月18日在介入手術(shù)室行支氣管動脈栓塞治療,手術(shù)過程如下:常規(guī)準備,消毒鋪巾,局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后,將5 F豬尾巴導(dǎo)管,Cobra導(dǎo)管及3 F微導(dǎo)管先后置于升主動脈,降主動脈,左右支氣管動脈,雙側(cè)鎖骨下動脈及胸廓內(nèi)動脈內(nèi)行動脈造影,DSA攝影。造影見:雙側(cè)支氣管動脈、雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈及右側(cè)甲狀頸干增粗,分支血管增多、迂曲,以左側(cè)支氣管動脈增粗迂曲明顯,其末端血管紊亂毛糙,毛細血管期可見左下肺條片狀異常血管染色,并見支氣管動脈-肺動脈瘺。介入處理:將導(dǎo)管置于左側(cè)支氣管動脈內(nèi),緩慢注入直徑為500~700 μm的海藻酸鈉微球(KMG微球)適量行栓塞治療,再填充5枚微彈簧圈(2 mm×6 mm 4枚,2 mm×4 mm 1枚),復(fù)查造影見栓塞效果滿意。術(shù)中患者有間歇少量咯血,為痰中帶血。術(shù)后第2天咯少量暗紅色血,量約10 ml,伴低熱,此后住院期間再無咯血,術(shù)后血氧飽和度波動于60%~67%,予以對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院,出院后隨訪2個月,亦無咯血發(fā)生,見圖1。
圖1 TOF患者支氣管動脈栓塞前后圖像
TOF患者無法行Ⅰ期根治手術(shù),目前臨床上一般行姑息性手術(shù)來改善患者缺氧癥狀,提高其生活質(zhì)量,爭取二次根治手術(shù)的機會。目前,TOF患者的姑息治療方案常采用B-T分流術(shù)[1]。B-T分流術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥有低心排血量綜合征,肺部感染等[2]。TOF患者為代償肺血流不足常形成大量的體肺側(cè)支循環(huán)血管,大量主動脈血流經(jīng)過這些側(cè)支血管進入肺部[3],這些側(cè)支血管最常見的起始部為降主動脈第4胸椎處,即支氣管動脈起源處[4],且側(cè)支血管以末梢小血管為主,支氣管動脈引起的咯血本來就是TOF患者的主要并發(fā)癥之一[5],加上B-T分流術(shù)在改善患者缺氧癥狀的同時卻明顯增加了肺部的血流量,因而更容易并發(fā)咯血。擴張的支氣管動脈被栓塞后,肺部血流量減少,咯血即可減輕或停止。KMG微球具有無毒,生物相容性好,顆粒直徑均勻及永久栓塞等特點,因此特別適用于此類患者側(cè)支血管的栓塞。栓塞后肺部血流量減少亦可導(dǎo)致血氧飽和度的下降,因而術(shù)后需重點觀察患者的血壓,心率,血氧飽和度,尿量等,同時加強肺部護理,一旦發(fā)現(xiàn)異常,盡早處理避免病情加重。
介入栓塞在TOF患者中的應(yīng)用除了治療咯血以外,介入與外科手術(shù)結(jié)合而成的復(fù)合手術(shù)已成為治療TOF合并有體肺側(cè)支循環(huán)患者的更好的選擇[6]。復(fù)合手術(shù)可以明顯降低手術(shù)難度及風險,減少手術(shù)時間及術(shù)中出血,并且有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TOF患者行支氣管動脈栓塞術(shù)中應(yīng)注意以下幾項:①栓塞前仔細查看血管造影,對明確或可疑參與脊髓血供的血管堅決不予栓塞;②術(shù)中密切關(guān)注患者血壓及血氧飽和度等指標變化,若為成人患者還可結(jié)合其主觀感受,一旦出現(xiàn)較大異常及時停止栓塞,及早對癥處理;③為避免術(shù)后出現(xiàn)肺梗死,一般對單獨供血的局部肺段側(cè)支血管不予栓塞[7]。本例患者介入栓塞術(shù)后有低熱3 d,無其他并發(fā)癥發(fā)生,介入治療對其咯血起到了立竿見影的治療效果。
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Successful treatment of hemoptysis occurring after Blalock-Taussig shunt for tetralogy of Fallot by using bronchial artery embolization:report of one case
LI Lin,ZHENG Chuan-sheng,XIONG Bin, LIANG Bin,DONG Xiang-jun,QIAN Kun,LIU Yi-ming,ZHANG Xin.Department of Radiology,Affiliated Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province 430022,China
ZHENG Chuan-sheng,E-mail:hqzcsxh@sina.com
severe tetralogy of Fallot;hemoptysis;bronchial artery embolization(J Intervent Radiol,2015,24:1042-1043)
R541.1
D
1008-794X(2015)-12-1042-02
2015-01-12)
(本文編輯:俞瑞綱)
10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.004
430022武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科
鄭傳勝E-mail:hqzcsxh@sina.com