某院2013年門診中成藥處方不合理用藥分析

周杰

（四川醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中藥房，四川瀘州646000）

某院2013年門診中成藥處方不合理用藥分析

周杰

（四川醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中藥房，四川瀘州646000）

目的了解醫(yī)院中成藥不合理使用情況，促進其合理用藥。方法隨機抽取醫(yī)院2013年門診中成藥處方27 246張，對其相關(guān)用藥信息進行回顧性分析，給予合理性評價，并對不合理處方進行分析。結(jié)果765張中成藥處方存在不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率為2.81%，其中不規(guī)范、用藥不適宜、超常處方分別占不合理處方量的58.56%，37.52%，3.92%。結(jié)論中成藥不合理應(yīng)用現(xiàn)象突出，建議臨床醫(yī)師應(yīng)強化處方書寫規(guī)范化意識，加強中醫(yī)藥理論學習；藥師應(yīng)充分發(fā)揮作用，嚴把處方質(zhì)量關(guān)，積極促進中成藥的合理使用。關(guān)鍵詞：中成藥；合理用藥；處方分析

中成藥是以中藥材或其提取物為原料，按規(guī)定處方和標準制成各種不同劑型的中藥制劑［1］。中成藥藥性平和，不良反應(yīng)較小，故應(yīng)用日趨廣泛，但不合理用藥現(xiàn)象也隨之增多。為促進臨床合理用藥，我院加強了對中成藥的處方點評工作，并對中成藥不合理用藥情況進行了分析、總結(jié)。

1　資料與方法

選擇我院2013年門診中成藥處方為調(diào)查對象。采用不重復、直接抽選樣本的隨機抽樣方法，抽取我院2013年門診中成藥處方，共27 246張。合理用藥判斷依據(jù)為《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《中成藥臨床應(yīng)用指導原則（2010年）》《臨床用藥須知（2010版）》及藥品說明書。采用Excel等軟件對處方不合理性進行統(tǒng)計、分析。

2　結(jié)果與分析

2.1結(jié)果

27 246張中成藥處方中，有765張存在不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率為2.81%，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1　765張門診中成藥處方不合理用藥統(tǒng)計結(jié)果

2.2不合理用藥分析

2.2.1不規(guī)范處方

不規(guī)范處方共448張，占不合理用藥處方量的58.56%。主要存在以下2個方面問題。

處方前記缺項或書寫不規(guī)范：其中患者“性別”缺項最常見，部分處方性別為“未知”；少量兒科處方未注明嬰幼兒的日、月齡。

無臨床診斷或臨床診斷不明：無臨床診斷，臨床使用中成藥需辨證用藥、辨病辨證結(jié)合用藥，但臨床醫(yī)師普遍形成中成藥不良反應(yīng)小的慣性思維，常把中成藥當輔助藥物使用，實則不合理；將檢查作為臨床診斷，如兒科、婦產(chǎn)科處方，直接用健康查體、查體、宮頸微波術(shù)后查體等作為臨床診斷；以患者生理狀態(tài)作為臨床診斷，如妊娠狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、更年期、術(shù)后等；以某類病種作為臨床診斷，如胃病、脊椎病等，未辨病辨證；以其他不規(guī)范用語作為臨床診斷，如開藥、要求開藥等。

2.2.2不適宜處方

用藥不適宜處方共287張，占不合理用藥處方量的37.52%，主要存在以下5個方面的問題。

適應(yīng)證不適宜：臨床診斷中只注明患者主要疾病，卻使用治療合并癥的藥物（如診斷為咳嗽，卻使用參芪五味子片；診斷為冠心病，卻使用六味能消膠囊；診斷為抑郁癥，卻使用四君子合劑）；臨床診斷只注明患者主要疾病，卻使用減少主藥不良反應(yīng)的藥物（如診斷為關(guān)節(jié)炎，卻使用人參健脾片；診斷為糖尿病，卻使用麻仁丸；診斷為急性上呼吸道感染，卻使用樂兒康顆粒）；臨床診斷與用藥無關(guān)（如診斷為高血壓，卻使用蒲公英膠囊；診斷為胃炎，卻使用復方血栓通膠囊；診斷為冠心病心肌缺血，卻使用益肺膠囊、蒲公英膠囊）。遴選的藥品不適宜：如診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，卻使用燈盞花素滴丸；診斷為網(wǎng)球肘，卻使用參芪五味子片；診斷為過敏性支氣管炎，卻使用達立通顆粒。

用法、用量不適宜：給藥途徑不正確（如康復新液正確用法為內(nèi)服或外敷，而醫(yī)師開為靜脈滴注，肺力咳合劑本應(yīng)口服給藥，醫(yī)師開為靜脈滴注）；給藥方法不正確（如七味清咽氣霧劑正確用法為噴咽部，而醫(yī)師開為口服；百草婦炎清栓正確用法為陰道給藥，醫(yī)師開為外涂）；給藥次數(shù)不正確（如說明書規(guī)定金嗓開音丸每次60～120丸，1日2次，醫(yī)師將其改為每次60丸，1日3次；說明書規(guī)定益腦膠囊1次3粒，1日3次，醫(yī)師將其改為每次服用4粒，每日2次，雖每日劑量未超量，但每次用量改變，使其安全性不可控）；給藥劑量不正確（如說明書規(guī)定棗仁安神膠囊每次3～5粒，1日1次，而醫(yī)師開為1次20粒，1日2次，用量嚴重超標；姜黃消痤搽劑每瓶30mL，醫(yī)師單次劑量開為30mL，單次劑量超標；肝喜樂顆粒每袋4g，醫(yī)師單次劑量開為1g，劑量不準確）。

聯(lián)合用藥不適宜：一是藥性峻烈或含毒性成分的藥物重復使用，如均含制川烏的附桂骨痛顆粒和追風透骨膠囊聯(lián)合使用，且藥用劑量與中毒劑量很接近，重復使用易引起心臟神經(jīng)等系統(tǒng)不良反應(yīng)［2］；均含全蝎的腦心通膠囊和通心絡(luò)膠囊聯(lián)合使用，過量服用全蝎易產(chǎn)生過敏、肝功能異常等不良反應(yīng)［3］。二是聯(lián)合用藥影響療效，如通鼻開竅藥鼻竇炎口服液、利鼻片與溫補性中藥人參北芪片、人參健脾片聯(lián)合使用；感冒藥大衛(wèi)顆粒、小兒柴桂退熱顆粒與山白消食合劑聯(lián)合使用。中醫(yī)辨證論治觀點認為，感冒期間服用滋補中藥，易令表邪內(nèi)斂而不解，導致病程延長。

有配伍禁忌或不良相互作用：此類處方共2張，皆存在配伍禁忌，違反了中藥“十八反”“十九畏”［4］的配伍原則。如含有海藻的乳癖消片與含有甘草的丹莪婦康煎膏聯(lián)合使用，海藻與甘草同用到底屬于致毒增毒，還是減效減毒，抑或相反相成的配伍關(guān)系，至今仍未得出統(tǒng)一定論［5］，故需謹慎聯(lián)合使用；含有附子的附桂骨痛顆粒與含有川貝母的散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合使用，附子與浙貝母合并煎煮后，有毒成分烏頭堿、次烏頭及新烏頭堿的含量顯著提高，毒性增加［6］。

2.2.3超常處方

主要問題是同時使用2種以上功能主治相似藥物。如同時使用均具有滋補肝腎、強筋健骨、活血止痛作用的仙靈骨葆膠囊、骨康膠囊與參茸壯骨丸；同時使用均具有健脾益氣作用的胃復春片、人參健脾片與四君子合劑；同時使用均具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的三七通舒膠囊、雙丹膠囊、腦心清膠囊與銀杏葉片。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，以免造成浪費甚至增加不良反應(yīng)。

3　討論

由上述分析可見，無臨床診斷或臨床診斷不明、處方前記缺項或書寫不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜及用法用量不適宜為主要問題。分析造成不合理使用中成藥的原因主要有主觀與客觀兩方面。

主觀原因：臨床醫(yī)師處方規(guī)范化意識不強，部分醫(yī)師忽視處方規(guī)范化書寫的重要性，任意缺項或書寫不規(guī)范；臨床醫(yī)師使用中成藥的安全意識淡薄，部分醫(yī)師認為中成藥安全性高、無不良反應(yīng)，忽視辨證的重要性，任意擴大適應(yīng)證、用法用量；臨床醫(yī)師中醫(yī)藥理論知識欠缺，據(jù)統(tǒng)計，我院西醫(yī)師開出的中成藥占門診全部售出中成藥的95.08%，西醫(yī)師對中醫(yī)藥知識掌握不夠，存在諸多用藥與臨床適應(yīng)證不符的問題，甚至有配伍禁忌的中成藥聯(lián)合使用的情況。臨床醫(yī)師對說明書內(nèi)容不熟悉，部分醫(yī)師對中成藥說明書內(nèi)容一知半解，造成用藥不適宜、用法用量不適宜等問題的出現(xiàn)；臨床醫(yī)師對藥師價值認識不足，部分醫(yī)師忽視藥師在臨床治療中的作用，用藥存在疑問時未及時咨詢藥師，出現(xiàn)不合理用藥時未及時糾正。

客觀原因：中成藥處方質(zhì)量監(jiān)控體系尚不完善，中藥處方點評缺乏具體、可行性高的評價標準及評價方法，藥師監(jiān)管醫(yī)師用藥制度不健全，藥師與醫(yī)師在用藥問題上還存在溝通障礙，對不合理處方干預(yù)不足；中藥師隊伍建設(shè)不全，部分中藥臨床藥師素質(zhì)不高，缺乏培養(yǎng)機制。藥品說明書內(nèi)容指導性不強，中藥復方現(xiàn)代化研究還在發(fā)展中，有關(guān)中成藥的藥理作用、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等重要科學信息尚不明確，給臨床醫(yī)師用藥方面帶來困難。

中成藥不合理用藥問題突出，要促進臨床合理應(yīng)用、提高處方質(zhì)量，筆者提出以下建議：強化醫(yī)師對處方的規(guī)范化意識，處方是重要的醫(yī)療文件，不僅直接關(guān)系到患者用藥的效果和安全，還是醫(yī)務(wù)人員維權(quán)的重要依據(jù)，我院應(yīng)多途徑、分批次開展處方規(guī)范化培訓，不斷強化臨床醫(yī)師處方規(guī)范化意識；臨床醫(yī)師應(yīng)加強中醫(yī)藥理論的學習，醫(yī)師應(yīng)加強中醫(yī)辨證論治、中藥藥性理論等相關(guān)知識的學習，對中成藥的處方組成、功能主治、注意事項等信息進行全面了解；充分發(fā)揮藥師的作用，藥師應(yīng)在充分了解中成藥藥物特性基礎(chǔ)上嚴格審方，加強自身學習并積極開展合理用藥講座，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供用藥咨詢，繼續(xù)推進中成藥處方點評，及時反饋，加強與臨床醫(yī)師溝通，使處方不合理問題得到及時解決；醫(yī)院應(yīng)加強對中成藥合理應(yīng)用的監(jiān)督管理，通過不合理處方的通報、醫(yī)師處方行為與年度績效及職稱評定掛鉤、經(jīng)濟懲罰等多途徑制約醫(yī)師處方的不合理行為；促進中成藥現(xiàn)代化研究，規(guī)范中成藥說明書內(nèi)容。隨著中藥復方研究新技術(shù)的發(fā)展，要對中成藥的藥理、藥物代謝、藥物相互作用等方面進行深入研究，充實中成藥說明書內(nèi)容，提高臨床應(yīng)用指導性。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（一部）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：凡例.

［2］劉強強，郭海東，徐策，等.川烏毒理作用研究進展［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（8）：110-112.

［3］邱賽紅，丁雯雯.全蝎內(nèi)服所致不良反應(yīng)及原因分析［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29（1）：141.

［4］高學敏.中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：39.

［5］劉云翔，鐘贛生，李怡文，等.海藻與甘草反藥組合的研究現(xiàn)狀［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32（6）：473-477.

［6］劉文龍，宋鳳瑞，劉志強，等.川烏與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨配伍禁忌的化學研究［J］.化學學報，2010（9）：889-896.

Irrational App lication of Prescriptions of Chinese Patent M edicines in A Hospital in 2013

Zhou Jie
（Pharmacy of TCM，The First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University，Luzhou，Sichuan，China 646000）

Objective To investigate the application of irrational drug use to promote the rational drug use in clinic.M ethods Totally 27 246 prescriptions of Chinese patent medicines were selected randomly in the hospital in 2013.The retrospective analysis was performed on its relevant medication information for evaluating the rational drug use，and the irrational drug use was analyzed.Results Irrational drug use was found in 765 prescriptions of Chinese patent medicines，and the irrational prescriptions accounted for 2.81%，among which unqualified writing，irrational drug use and extraordinary prescriptions accounted for 58.56%，37.52%and 3.92%respectively.Conclusion The phenomenon of irrational use of Chinese patent medicines is prominent.Clinicians should strengthen the awareness of physicians on standard prescription writing and the theoretical study of traditional Chinese medicine.The pharmacist should play the full role in the rational use of Chinese patent medicines and grasp the prescription quality strictly to promote the rational application of Chinese patent medicines.

Chinese patent medicines；rational drug use；prescription analysis

R288

A

1006-4931（2015）18-0084-03

周杰（1984-），女，重慶人，碩士研究生，初級藥師，研究方向為中藥臨床合理應(yīng)用，（電話）0830-3165786（電子信箱）zj04020@163.com。

2014-09-30）