依那西普治療強(qiáng)直性脊柱炎60例療效評(píng)價(jià)

江仁奇，張育民，王軍，張聰明，王軍偉，秦四清，馬濤

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西西安710054）

依那西普治療強(qiáng)直性脊柱炎60例療效評(píng)價(jià)

江仁奇，張育民，王軍，張聰明，王軍偉，秦四清，馬濤

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西西安710054）

目的探討依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直的臨床療效。方法選擇醫(yī)院收治的患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及抗凝藥物治療。觀察組患者加用依那西普皮下注射，每次25 mg，每周2次，療程為12周。觀察術(shù)前及術(shù)后第4，8，12周患者臨床癥狀與體征，評(píng)估患者強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、夜間背痛、總體背痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、患者總體評(píng)價(jià)（PGA）的變化；測(cè)量并記錄患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（RP）變化。結(jié)果術(shù)后第8周，觀察組強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)（ASAS 20）及強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)50反應(yīng)（ASAS 50）的改善率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），第12周兩組患者ASAS 20改善率均達(dá)到100.00%，觀察組ASAS 50的改善率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的81.67%（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，第4，8，12周觀察組總體VAS評(píng)分與PGA指標(biāo)降低程度顯著（P＜0.05），第8，12周BASDAI與BASFI降低程度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總活動(dòng)度、內(nèi)收、內(nèi)旋及屈曲4項(xiàng)參數(shù)較對(duì)照組明顯提高，ESR及CRP較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，與對(duì)照組的11.67%相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），經(jīng)對(duì)癥治療后，均好轉(zhuǎn)。結(jié)論依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直，療效更佳，且起效快，可快速、持續(xù)緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

依那西普；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；強(qiáng)直性脊柱炎；臨床療效

據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～50%的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，其中雙髖受累者占90%，40%的患者髖關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生骨性強(qiáng)直［1］，最終喪失活動(dòng)能力。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）作為炎性反應(yīng)中重要的促炎癥細(xì)胞因子，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生和發(fā)展有很大影響［2］。依那西普為融合蛋白類TNF-α抑制劑，治療強(qiáng)直性脊柱炎具有良好的應(yīng)用前景［3］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，重建和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是目前最有效的治療措施［4］。筆者觀察了依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年10月至2014年10月收治的強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，診斷均參照1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，患側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；X線攝片示患側(cè)髖關(guān)節(jié)有骨小梁通過(guò)，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失；CT示髖關(guān)節(jié)部分或全部有骨小梁通過(guò)，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；年齡23～46歲；已簽署知情同意書(shū)，愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不在23～46歲范圍內(nèi)；處于急、慢性感染期間、現(xiàn)有或既往有活動(dòng)性結(jié)核病史；伴心腦血管、糖尿病、甲狀腺疾病、腫瘤及肝腎功能嚴(yán)重不全；近期接受腫瘤壞死因子抑制劑治療及相關(guān)藥物過(guò)敏；精神病。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各60例。對(duì)照組中，男38例56髖，女22例32髖；平均年齡（34.64±6.27）歲；平均病程（12.53±3.72）年。觀察組中，男41例60髖，女19例31髖；平均年齡（36.14±5.36）歲；平均病程（11.02±3.83）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

手術(shù)方法：全身麻醉成功后，取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離臀大肌向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)，保留0.8 cm股骨頸截骨，取出股骨頭，清理髖臼周圍的增生骨贅，徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，充分松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮組織，打磨髖臼，將髖臼殘余軟骨磨除，骨面滲血，生理鹽水沖洗髖臼后，保持適當(dāng)外翻角及前傾角，植入生物型髖臼假體；選擇生物性髖臼及股骨柄，保持適當(dāng)角度安放，選擇對(duì)應(yīng)股骨球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可見(jiàn)松緊適中，C形臂照射假體安裝位置合適；縫合包扎傷口。

給藥方法：術(shù)后兩組均給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀察組在此基礎(chǔ)上加用注射用依那西普（輝瑞制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20120006，規(guī)格為每支25mg）皮下注射，每次25mg，每周2次，療程為12周。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)前及術(shù)后第4，8，12周患者的臨床癥狀與體征，評(píng)估患者強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、夜間背痛、總體背痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、患者總體評(píng)價(jià)（PGA）的變化情況；測(cè)量并記錄患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活度、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況；觀察手術(shù)前后患者X線檢查假體周圍有無(wú)松動(dòng)及異位骨化、記錄血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)變化。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。依據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ASAS）［6］判定療效。達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)（ASAS 20）：總體VAS評(píng)分、BASFI、PGA、脊柱炎癥4項(xiàng)指標(biāo)至少有3項(xiàng)達(dá)到20%改善，VAS評(píng)分絕對(duì)值至少有1分的進(jìn)步，且沒(méi)能達(dá)到20%改善的1項(xiàng)，與基線相比無(wú)惡化；達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)50反應(yīng)（ASAS 50）：4項(xiàng)指標(biāo)至少有3項(xiàng)達(dá)到50%改善，VAS評(píng)分絕對(duì)值至少有2分的進(jìn)步，且另1項(xiàng)與基線相比無(wú)惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。治療期間，對(duì)照組有2例4髖發(fā)生異位骨化，5例感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%；觀察組有5例出現(xiàn)注射部位反應(yīng)，3例出現(xiàn)上呼吸道感染，1例肝功能輕度異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%。經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)、斷裂和下肢深靜脈血栓形成。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］

表2　兩組患者臨床癥狀與體征指標(biāo)變化比較（±s，n=60）

表2　兩組患者臨床癥狀與體征指標(biāo)變化比較（±s，n=60）

注：與本組手術(shù)前相比，▲P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)相比，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間手術(shù)前術(shù)后第4周術(shù)后第8周術(shù)后第12周手術(shù)前術(shù)后第4周術(shù)后第8周術(shù)后第12周BASDAI 5.81±0.62 4.28±0.55▲3.53±0.63▲2.11±0.52▲5.76±0.60 3.84±0.57▲2.47±0.54▲*1.23±0.49▲*BASFI 5.67±0.82 4.34±0.75▲3.11±0.66▲2.32±0.58▲5.62±0.78 3.67±0.71▲2.31±0.62▲*1.30±0.54▲*總體VAS評(píng)分（分）5.77±0.72 3.81±0.65▲2.27±0.60▲1.46±0.52▲5.68±0.73 2.48±0.61▲*1.23±0.58▲*0.52±0.44▲*PGA 7.66±1.04 5.74±0.86▲4.61±0.83▲3.33±0.65▲7.74±1.01 4.53±0.76▲*3.22±0.63▲*2.07±0.52▲*

表3　兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度參數(shù)變化比較（±s，n=60）

表3　兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度參數(shù)變化比較（±s，n=60）

注：與本組治療前相比，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05。下表同。

參數(shù)總活動(dòng)度外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋屈曲后伸對(duì)照組觀察組治療前39.82±6.81 3.64±2.48 3.87±2.59 4.25±2.86 3.25±2.15 15.94±3.50 2.15±1.78治療后160.67±8.55▲26.48±3.39▲10.66±3.21▲22.74±3.29▲23.48±4.18▲80.36±5.14▲6.15±2.58▲治療前38.74±6.84 3.68±2.51 3.81±2.64 4.16±2.77 3.18±2.20 16.12±3.62 2.21±1.82治療后194.51±8.34▲*29.92±3.15▲20.94±2.84▲*26.83±3.41▲28.33±4.25▲*94.22±5.39▲*8.04±2.75▲

表4　兩組患者ESR和CRP變化比較（±s，n=60）

表4　兩組患者ESR和CRP變化比較（±s，n=60）

組別對(duì)照組觀察組ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前51.84±7.74 52.37±7.39治療后33.49±6.58▲25.27±6.32▲*治療前35.49±6.74 36.81±6.48治療后15.76±6.15▲9.42±5.29▲*

3　討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎的患病率為0.36%，且多發(fā)于青少年［7］。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，且無(wú)根治方法，但可憑借盡早診斷及合理治療，有效控制臨床癥狀、改善預(yù)后［8］。

依那西普是人重組可溶性TN-Fp75受體二聚體融合蛋白，可融合受體細(xì)胞外區(qū)與免疫球蛋白的Fc段基因，并表達(dá)出相應(yīng)的融合蛋白。由于表達(dá)出的融合蛋白與內(nèi)源性的可溶性受體相似，藥物和血漿中的TNF-α及細(xì)胞膜表面的TNF-α相結(jié)合，導(dǎo)致TNF-α的生物活性喪失，達(dá)到對(duì)TNF-α介導(dǎo)的異常反應(yīng)與炎性反應(yīng)過(guò)程的抑制作用［9］。近年來(lái)，依那西普被逐漸應(yīng)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎。

髖關(guān)節(jié)病變對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者功能和生活質(zhì)量影響大，如保守治療無(wú)效，多數(shù)需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。隨著關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)、制作工藝和材料的進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，越來(lái)越多的患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換，已達(dá)到有效緩解疼痛癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最大限度重建關(guān)節(jié)功能的目的［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第8周ASAS 20及ASAS 50的改善率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后第12周兩組患者ASAS 20改善率均達(dá)到100.00%，觀察組ASAS 50的改善率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的81.67%，治療效果更佳；觀察組總體VAS評(píng)分與PGA從術(shù)后第4周開(kāi)始改善明顯，且第8，12周BASDAI，BASFI，VAS評(píng)分，PGA降低程度顯著大于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，術(shù)后觀察組總活動(dòng)度、內(nèi)收、內(nèi)旋及屈曲4項(xiàng)參數(shù)明顯提高及ESR，CRP顯著降低；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，與對(duì)照組的11.67%無(wú)明顯差異，經(jīng)對(duì)癥治療后均有好轉(zhuǎn)。

綜上所述，依那西普聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直療效更佳，且起效快，可快速、持續(xù)緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，是治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直的有效方法，值得臨床推廣。

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Clinical Efficacy of Etanercept for Treating Ankylosing Spondylitis in 60 Cases

Jiang Renqi，Zhang Yumin，Wang Jun，Zhang Congming，Wang Junwei，Qin Siqing，Ma Tao
（Honghui Hospital Affiliated to Medicine College of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710054）

Objective To investigate the clinical efficacy of etanercept combined with total hip replacement in treating ankylosing spondylitis with hip flexion stiffness.M ethods Totally 120 patients the hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each group.The two groups were treated with total hip replacement，and received anti infection，nutritional support，and anticoagulant drugs.On this basis，the observation group was added with etanercept（subcutaneous injection of 25 mg/time，2 times/week）for 12 weeks.The clinical symptoms and signs were observed before and after 4，8 and 12 weeks.The changes of BASDAI，BASFI，VAS，and PGA of the two groups were evaluated；the activity of hip joint，ESR，CRP were measured and recorded before and after surgery.Results After 8 weeks of treatment，the improvement rate of ASAS 20 and ASAS 50 in the observation group were significantly higher than those in control group（P＜0.05）；the improvement rate of ASAS 20 after 12 weeks in the two groups was 100.00%，and the improvement rate of ASAS 50 in the observation group was 93.33%，which was significantly higher than 81.67%in the control group（P＜0.05）；the total VAS score and PGA index after 4，8，12 weeks of treatment in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05），the decreased range of BASDAI and BASFI after 8，12 weeks of treatment in the observation group was more obvionsly（P＜0.05）；the 4 parameters of activity，adduction，internal rotation and flexion of the observation group increased significantly compared with the control group，ESR and CRP decreased significantly compared with the control group（P＜0.05）.The occurrence rate of adverse reactions in the observation group was 15.00%，which had no significant difference with 11.67%in the control group（P＞0.05），and by the corresponding treatment，the adverse reactions were improved.Conclusion Etanercept combined with total hip replacement in treating ent of ankylosing spondylitis has better clinical efficacy，can provide sustained relief in patients with hip pain and improve the quality of life.

etanercept；total hip replacement；ankylosing spondylitis；clinical efficacy

R969.4；R982

A

1006-4931（2015）18-0037-03

2015-07-23；

2015-08-11）